經導管主動脈瓣植入術治療主動脈瓣狹窄一例的圍術期護理

凌 云

（上海交通大學附屬仁濟醫院，上海 200127）

經導管主動脈瓣植入術治療主動脈瓣狹窄一例的圍術期護理

凌 云

（上海交通大學附屬仁濟醫院，上海 200127）

主動脈瓣狹窄；主動脈瓣植入術；圍術期；護理

隨著人口老齡化的到來，退化性主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis）患者越來越多，已成為常見的危及生命的心臟疾病。外科主動脈瓣置換術（Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）是治療主動脈瓣狹窄的標準術式[1-2]。然而，對于高齡高危（STS Score＞10%或EuroSCORE＞20%）患者[3]。由于接受傳統的SAVR術風險較高，接近1/3患者無法接受手術治療[4]。經導管主動脈瓣植入術（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）是一種新型的治療主動脈瓣狹窄的微創技術。該手術通過股動脈、鎖骨下動脈、頸內動脈、心尖部、或是胸部上段小切口等徑路[5]，將特殊設計的人工支架瓣膜置入患者的主動脈瓣位上，從而替代病變的主動脈瓣。TAVI技術已成為高危高齡AS患者的首選治療方法。2015年12月我院為1例主動脈瓣狹窄高危患者實施經升主動脈途徑的TAVI手術，取得了良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡介

患者，男，63歲，于2014年起反復胸悶心悸一年余，伴暈厥2次，2007年因“肝癌”于我院行“原位肝移植”，入院診斷查心超示：重度主動脈瓣狹窄伴輕度返流（峰值跨瓣壓差114 mmHg，流速5.35 m/s）、冠狀動脈硬化性心臟病、肝移植術后、心功能不全（New York Heart Association）III級，慢性阻塞性肺疾病、動脈硬化(Chronic Obstructive Pulmonary Disease）、2型糖尿病。因患者長期服用免疫抑制劑并合并冠心病、COPD、胰島素依賴糖尿病、全身動脈病變，STS：13.2%，EuroScore：11.47%，SAVR高危，經充分評估后擬行胸骨上段小切口升主動脈途徑的TAVI術。

1.2 手術方法

DSA下，給予氣靜全麻，從右側股靜脈置入心內膜臨時起搏電極，術中起搏用。右側股動脈穿刺置6F血管鞘，用6F豬尾導管配合導絲，置于主動脈右竇內。依次解剖暴露胸骨上端，顯露升主動脈，按規程預置主動脈荷包。穿刺置6F血管鞘于升主動脈，經升主動脈鞘管導入AL-1導管，通過病變的主動脈瓣，置AL導管于左室，交換為6F豬尾導管，行造影，多體位投照。經升主動脈豬尾導管導入預塑性硬導絲于左室，撤除6F血管鞘及豬尾導管，沿Safari導絲導入Cook19#鞘管并可靠固定。沿Safari導絲導入MicroPort VP-22040球囊于主動脈瓣位，快速起搏至160 bpm，擴張球囊行主動脈瓣預擴滿意，停止快速起搏，撤除擴張球囊。沿Safari導絲導入MicroPort 18FL經導管主動脈瓣輸送系統及TAV27經導管主動脈瓣膜，置于主動脈瓣環水平。撤除輸送系統，導入豬尾導絲，行造影，多部位多體位投照，經食管超聲心動圖行術后評估，情況良好，撤除各導絲及鞘管，荷包線打結關閉主動脈穿刺口，檢查各部位無出血，留置引流管并逐層關閉切口，術畢，安返監護室。

1.3 結果

TAVI術后患者主動脈狹窄解除，術后心超示人工動脈瓣工作良好，未見明顯瓣周漏，無中心性返流，壓差＜20 mmHg，無合并癥，生活質量量表明顯改善，恢復順利，10天后出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 完善專科評估及手術準備。患者入院后了解主動脈瓣膜狹窄的程度，完善各項術前檢查，了解全身情況，給予心電、血壓、脈搏氧飽和度、尿量監測,每日評估NYHA分級，口服強心、利尿治療準確記錄24 h出入量情況，給予忌糖低鹽低脂飲食，調節全身營養狀況，指導患者適度活動，便秘的患者適當給予緩瀉劑避免用力排便，并指導練習床上大小便。通過冠狀動脈CTA造影（CT血管成像），主動脈、股動脈CTA，SF-12生活質量量表評分，進一步評估手術危險因素，術前一日晚禁食、禁飲12 h，行手術區域皮膚準備，清潔皮膚。

2.1.2 心理護理。重度主動脈瓣狹窄的患者，心功能差，多表現為重度心力衰竭造成很多不適癥狀，同時也會影響患者對康復的信心[6]。為患者做好術前宣教，解釋疾病、手術的疑問，盡量解除患者緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，以樂觀的心態配合手術。

2.2 術后護理

2.2.1 循環系統監護。嚴密監測生命體征，血液動力學指標，根據監測指標維持24 h出入量平衡；持續心電監護和12導聯心電圖，監測肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），及時發現心律失常，特別是惡性心律失常早發現、早治療；TAVI手術過程中需顯影的血管多，術中造影劑用量較大，術后及時檢測患者谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總蛋白、白蛋白及血肌酐，尿素氮水平，準確統計每小時尿量，以評價腎臟灌注情況，預防腎功能損害，要求尿量＞2000 ml/d定時復查血氣分析，血鉀維持在4.0～4.5 mmol/L，及時糾正血電解質紊亂。患者未出現肝腎功能異常增高現象。合并糖尿病的患者，還必須嚴密監測血糖，控制血壓，遵醫囑合理使用胰島素控制血糖使其在正常范圍。

2.2.2 院內感染控制。患者長期服用免疫抑制劑，抵抗力低下，采用保護性隔離措施，將患者置于ICU的獨立層流病房，嚴格控制入室人員。嚴格無菌操作，做好手衛生，防止交叉感染，遵醫囑合理使用抗感染治療，定期復查血常規，痰培養，及時更換傷口的敷料，該例患者在監護室治療期間未發生耐藥菌感染。

2.2.3 傷口及引流管護理。該患者經胸骨上段小切口放置縱膈引流管，觀察局部傷口滲血情況，定時擠壓引流管，保持導管通暢，保證管道固定妥當，勿牽拉、彎折及早拔除引流管，預防感染。

2.2.4 術后鎮痛。術后疼痛刺激會導致自主神經異常，血中兒茶酚胺升高，表現為心動過速，血壓升高，心律失常，使心肌耗氧增加同時加重心肌缺血，而心肌缺血是心臟病患者圍術期最嚴重的并發癥之一。術后對疼痛正確的評估，傾聽患者的主訴，掌握疼痛評估量表，根據患者的面部表情、體征變化等做出準確判斷，做好心理護理并選擇合適的鎮痛方法。遵醫囑使用止痛藥物如凱紛、嗎啡等，達到鎮痛目的。

2.2.5 并發癥觀察及護理。TAVI手術操作過程復雜，術后可能出現的并發癥包括介入瓣膜并發癥（瓣周漏、冠狀動脈口堵塞等）、介入操作并發癥（瓣膜損傷、血管損傷、腦卒中等）。也有報道可能出現心肌梗死、心律失常、心包填塞等并發癥[7]。植入瓣膜后為防止血栓形成，常規術后給予波利維、拜阿司匹林抗栓治療，密切觀察有無出血傾向例如口腔黏膜、皮膚，消化道出血情況，CoreValve支架型瓣膜植入左室流出道的部分較多，因此容易壓迫傳導系統，發生傳導阻滯[8]，密切心電監護，關注傳導阻滯有無好轉，床邊備用起搏器，準確記錄臨時起搏器起搏數據，術后繼續擴冠治療，加強肺部體療。

2.3 出院指導及隨訪

出院前患者NYHA恢復至Ⅱ級，未出現嚴重心血管并發癥。指導患者改善生活方式，保持樂觀開朗的心情，忌糖低鹽低脂飲食；保持大便通暢，勿用力屏氣；適當活動，以不感到勞累為宜；了解藥物的使用注意事項，定期門診復查。出院后1個月復查24 h動態心電圖；出院后1個月、3個月、6個月隨訪血常規、腦利鈉肽前體檢測（NT-proBNP）、卒中評估、心肌酶譜、肝腎功能、心臟彩超、12導聯心電圖、SF-12生活質量量表評分。術后1個月、3個月、6個月隨訪患者生活質量恢復良好，無心力衰竭、無暈厥發生。

3 結 語

TAVI的發展使得該術式已成為無法接受傳統瓣膜置換患者的首選治療方案，或SAVR高危患者的替代治療方案。在醫護團隊的共同努力下，完善術前準備，嚴密監測患者的各項指標，及時發現患者的動態變化，減少術后并發癥的發生，做好出院的健康宣教和隨訪，近中期療效佳，這是我對TAVI圍術期的護理體驗。隨著TAVI術的開展，仍需在今后的實踐中不斷積累、總結經驗。

[1] Varadarajan P, Kapoor N, Bansal RC, et al. Survival in eld-erly patients with severe aortic stenosis is dramatically im-proved by aortic valve replacement: results from a cohort of 277 patients aged＞ or =80 years[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2006,30:722-727.

[2] Huber CH, Goeber V, Berdat P, et al. Benefits of cardiac sur-gery in octogenarians-a postoperative quality of life assess-ment[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2007,31:1099-1105.

[3] Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, et al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio-Thoracic surgery (EACTS)and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)[J]. Euro-Intervention,2008,4:193-199.

[4] ung B, Cachier A, Baron G, et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery?[J]. Eur Heart J,2005,26(24):2714-2720.

[5] O'Sullivan CJ, Stortecky S, Buellesfeld L, et al. Preinterven-tional screening of the TAVI patient: how to choose the suit-able patient and the best procedure[J]. Clin Res Cardiol,2014,103:259-274.

[6] 李慶印,阜外心血管病醫院護理部.心血管病護理手冊[M].北京:人民軍醫出版社,2015:201.

[7] Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, et a1. Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery[J]. Circ ulation,2006,113(6):842-850.

[8] Godin M, Eltchaninoff H, Furuta A, et a1. Frequency of conduction disturbances after transcatheter implantation of an Edwards Sapien aortic valve prosthesis[J]. Am J Cardiol,2010,106(5):707-712.

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ISSN.2096-2479.2017.49.159.02

張 鈺