肝移植術后并發精神異常的原因分析及護理觀察

馬錫平

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310003）

?精神科護理?

肝移植術后并發精神異常的原因分析及護理觀察

馬錫平

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310003）

目的 探討肝移植患者術后并發精神異常的原因分析及護理觀察。方法 對本中心1年間200例肝移植中術后并發精神異常的82例臨床資料進行回顧性分析，提出相應的護理對策。結果 82例精神異常，其中睡眠障礙61例伴有焦慮者57例、躁狂25例、被害妄想21例、抑郁10例、幻覺11例。結論 肝移植術后精神異常的發生與與患者術前心理狀態、術前原發病癥及術后監護治療密切相關，對肝移植患者術前進行精神狀況評估，對術后精神科的并發癥加以識別、處理和心理輔導，并積極采取密切觀察、嚴格遵醫囑給藥及健康指導等護理措施，能減輕肝移植患者精神異常的程度，提高肝移植手術的成功率。

肝移植；精神異常；護理

肝移植手術是目前晚期肝病患者有效的治療方法。隨著手術技術的不斷發展及進步，原本術后并發癥的比例也在發生著改變。本中心肝移植術后精神異常并發癥的發生率高達41%，以術后一周內患者仍在重癥監護期間最為常見，約占90%。常導致意外拔管、無意識的自我損傷、無意識的傷害醫護人員等不良事件的發生，最終直接影響患者治療的療效及術后生存率。因此對肝移植患者術前進行精神狀況評估，對術后精神科的并發癥的早期識別、處理和心理輔導，并積極采取密切觀察、早期給藥干預及健康指導等護理措施尤為重要。

1 臨床資料

在我中心2013年1月～2014年1月200例同種異體肝移植，其中有男性142例、女性58例；成年人97.5%兒童2.5%；術前診斷為急性肝功能衰竭伴有肝昏迷的患者65例、酒精性肝硬化患者16例、布加綜合癥的患者7例、膽管癌患者9例、原發性肝癌患者100例、膽汁淤積性肝硬化3例；患者術后入住肝移植重癥監護室時間為（7±1）天，術后患者呼吸機輔助呼吸6～24小時；出現精神癥狀的86例病患中73%前驅有睡眠障礙并伴有焦慮、躁狂25例,被害妄想23例，抑郁11例，幻覺10例。63%患者早期發現性格改變、睡眠障礙，及早給予治療干預，患者癥狀取向好轉，3天后精神異常癥狀消失；30%患者預防性干預，在患者精神癥狀加劇期間未發生不良事件，在藥物干預后2～3天癥狀好轉；7%患者在精神癥狀加劇期間造成一定損傷，但在一定的護理及藥物干預后，未造成進一步的傷害，并在用藥3～4天后癥狀好轉/消失。

2 肝移植術后并發精神異常的原因分析

2.1 患者心理狀態的變化

2.1.1 術前患者心理狀態

肝移植患者在術前多會有較長時間的等待時間，對患病、死亡、生活自理能力的下降、經濟狀況的壓力、對未知的恐懼多重的壓力使患者內心在術前就極為脆弱[1]。患者術前的性格、認知能力的影響，尤為酒精性肝硬化患者精神異常的發生率更高。戒酒是治療酒精性肝硬化的首要措施，戒酒后部分患者會出現戒酒綜合癥（患者一旦中斷飲酒后即出現兩手細速震顫、惡心、嘔吐、多汗、失眠、幻覺、甚至四肢震顫及譫妄、癲癇等臨床癥狀[2]。有報道顯示，患者及家屬對手術越是期待值越高，心理的反應越是嚴重。

2.1.2 術后初期的心理狀態

30～50歲患者男性患者作為家庭頂梁柱的時期需要面臨手術時會相對其它時段的男性更渴望手術、更渴望手術的成功，一旦術后有任何關于疾病的變化，患者會有一定程度的焦慮。患者術后面臨陌生的環境，監護室內各種儀器的聲音、頻繁的檢查和護理操作使病人的不適感增加，干擾了患者原本的生活節律，也由此引發一系列神經系統調節紊亂[3]，誘發了患者精神異常的發生。

2.2 患者術前原發病癥的延續

2.2.1 肝移植治療晚期肝衰患者：肝功能衰竭晚期患者常并發全身多臟器功能衰竭。患者在術前就并發內環境紊亂，尤為電解質紊亂，這些多會延續到肝移植術后。這也一定程度使肝移植術后患者成為腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）的高危人群。（備注：腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）為一種嚴重的精神系統疾病）

2.2.2 肝移植治療肝硬化患者，肝炎后肝硬化（viral cirrhosis VC）酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis AC）：所有肝硬化中，VC所占比例最大（63.66%）。AV居第二，其中AC+VC最多見是酒精性+乙肝[4]。酒精性肝硬化常合并有酒精性腦病、酒精性心肌炎、慢性胰腺炎，而戒酒綜合癥僅見于酒精性肝硬化。戒酒綜合癥（患者一旦中斷飲酒后即出現兩手細速震顫、惡心、嘔吐、多汗、失眠、幻覺、甚至四肢震顫及譫妄、癲癇等臨床癥狀）。據本中心對酒精性肝硬化患者的觀察：酒精性肝硬化患者肝移植術后精神異常的發生率為100%，其中發展為躁狂的患者大于90%。

2.2.3 肝移植治療爆發性肝炎：爆發性肝炎（爆發性肝功能肝衰）：Trey和Davidson爆發性肝炎定義為伴有肝功能衰竭的急性肝炎，黃疸出現8周內發生肝性腦病。據報道：世界范圍內爆發性肝炎或亞爆發性肝炎患者在數量也在逐年增加。急性/亞急性爆發性肝炎患者相關的肝性腦病患者有腦水腫、顱內壓增高、癲癇發作和移植前死亡的風險[5-6]。患者這種腦細胞損傷及體內內環境的改變誘發了術后精神異常的發生。

2.3 肝移植術后監護及治療

2.3.1 移植術后用藥及體內內環境的變化 他克莫斯和環孢素是目前主要的免疫抑制治療藥物，而它們的并發癥之一為神經系統毒性；術后患者電解質的紊亂，特別是低鈉、低鎂，可加重腦損傷[7-8]，誘發精神異常。

2.3.2 監護室文化對患者的文化沖擊

文化沖擊指人從熟悉的文化環境遷移到陌生的環境，并試圖了解或適應新文化環境時所產生精神緊張綜合癥，如孤獨，悲觀、無助、焦慮等感受和體驗，表現在生理、心理、情緒等方面[9]。據觀察患者會在移植術后監護室監護2～3天表現出這種文化的不適應。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 建立良好的護患關系：了解患者的家庭背景，如患者的家庭支持系統、經濟狀況；患者的文化知識背景，據研究表明患者對器官移植知識的了解（術前及術后可能發生的問題）、對疾病知識的了解、受教育程度及適應能力，能更好的接受護士對即將發生的問題的解答，甚至術后會有更好的配合治療。

3.2 術后護理

3.2.1 患者意識清醒后，即刻可行心理疏導：告知患者現在是所處地及環境包括身邊的各種儀器、人員、解釋各種報警音的原因并盡可能避免各種不必要的報警音；告知患者手術成功的信息；告知患者現在可能所存在的不適，宣教患者如何配合治療和護理，才能減輕患者現有的不適；告知患者現在最主要的矛盾并告知患者自身正處在嚴密的監護中，使其有安全感。

3.2.2 患者解除口插管后，即刻解答患者所存在的問題。觀察患者的鎮痛效果，睡眠狀況。密切觀察患者有無精神異常的前驅癥狀，如性格行為的改變，緊張、多語、失眠、煩躁、易怒等，早發現早治療，臨床發現在患者精神異常前驅癥狀時即刻使用藥物治療，如再普樂口服、一定的藥物鎮靜，能有效的控制精神異常的繼續發展。

3.2.3 患者精神異常期間，家屬的信任和陪伴、及早的藥物治療可避免患者進一步的損傷。適當的使用鎮靜藥物（丙泊酚靜脈小劑量維持、安定肌注）可以有效的控制患者對自身及醫護人員的損傷。在患者未能有效控制情緒時，建議避免使用約束具，以免激惹患者。

4 結 論

隨著肝移植技術的不斷發展，肝移植手術治療也成為現代治療中一種普遍的治療手段[10]，然而對于肝移植術后并發精神障礙、心理問題也成為一種普遍現象，直接影響患者術后早期治療的有效性，間接的影響肝移植的遠期效果[11]。實踐證明，對肝移植患者術前的綜合評估、家屬的理解和配合、肝移植術后早期預防和治療，能有效的控制患者癥狀的發展，避免影響患者治療的有效性，提高手術的成功率。

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本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.09.130.02