首例全機器人肺動脈瓣下室間隔缺損修補術圍術期護理

陳 芳，彭 娟，趙孝英*

（第三軍醫大學第三附屬醫院心臟血管外科，重慶 400042）

?綜 述?

首例全機器人肺動脈瓣下室間隔缺損修補術圍術期護理

陳 芳，彭 娟，趙孝英*

（第三軍醫大學第三附屬醫院心臟血管外科，重慶 400042）

總結1例全機器人肺動脈瓣下室間隔缺損修補術圍術期護理經驗。根據機器人室間隔缺損修補術圍術期護理常規結合左胸入路無上下腔靜脈阻斷心臟體外循環術后特點，制定一系列護理干預措施。經中、英文文獻檢索均無此病例報告，為世界首例。術后經過精心的護理和治療，順利康復出院。

機器人；肺動脈瓣下室間隔缺損；護理

1 病例介紹

患者女性，17歲，因“發現心臟雜音4年余”于2016年11月21日門診以“先天性室間隔缺損”收入我科。平素體健，無口唇青紫，無缺氧發作史，無蹲踞史。患者入院查體示：體溫：36.2℃，脈搏：90次/分，呼吸：20次/分，左上肢血壓：111/71 mmHg，左下肢血壓：134/80 mmHg，右上肢血壓：108/70 mmHg，右下肢血壓：132/80 mmHg，心率90次/分，律齊；胸骨左緣2-3肋間可聞及Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音，P2增強。入院后完善相關檢查，心臟彩超提示：室間隔異常分流，為室間隔缺損（肺動脈瓣下型，4.9 mm）；三尖瓣少量反流（2.0 cm2）。因患者生理期，故手術延遲至12月15日，在全麻體外循環機器人下行室間隔缺損心內直接縫合術，術中順利，術畢轉入監護室繼續治療，術后當晚拔除氣管插管，呼吸機使用時間7小時47分鐘，術后第一天病情平穩，轉入普通病房，聽診雙肺呼吸音清，心音有力，原有心臟雜音消失，術后經過針對性護理干預和治療，病情恢復良好，于2016年12月14順利出院。

機器人手術過程 應用美國的Intuitive Surgical 公司生產的第三代達芬奇（da Vinci Si）外科系統實施手術，全麻后行雙腔氣管插管，因患者室間缺損位置位于肺動脈瓣下方，經常規的右胸路徑手術無法觀察到缺損的位置，故選擇左胸路徑?；颊咦笮貕|高30o，左上臂平行置于體側下沉，頭低腳低。食道超聲檢查明確為肺動脈瓣下室缺，左向右分流，直徑5mm,無主動脈瓣關閉不全。常規消毒、鋪單。暴露左側腹股溝區，全身肝素化，經左側股動脈插入Bio-Medicus動脈灌注管（17Fr Medtronic,USA），經左側股靜脈插入Bio-Medicus多極靜脈引流管(21Fr Medtronic,USA)。右肺單肺通氣后，按照預先標記沿左側胸壁肋間切口，內鏡孔位于左側胸壁第三肋間、腋前線內側6 cm處，避開乳腺組織，直徑約1 cm；工作孔位于左側胸壁第三肋間腋前線內側2 cm處，直徑約2 cm；兩機械臂分別位于左側胸壁第二肋間腋前線內側5 cm處和第五肋間隙腋前線內側3cm處，直徑約1 cm；主動脈阻斷孔位于左側胸壁第一肋間左鎖骨中線1 cm。安置各操作孔卡，并與da Vinci Si機器人系統（Intuitive Surgical, Sunnyvale,Calif, USA）的機械臂連接，插入器械，啟動體外循環。主刀醫師于控制臺前完成手術操作。切開并懸吊心包，待鼻咽溫度降至31℃后，經主動脈阻斷孔插入主動脈停跳液灌注針，插入主動脈阻斷鉗，阻斷升主動脈，含血心臟停搏液灌注保護心肌，經左心耳安置左心引流管。心臟停搏滿意后，行主肺動脈斜切口，探查：室間隔缺損為肺動脈瓣下（干下型），直徑約5 mm。4-0 Soft TFE Polymer Pledget縫線（Ethicon,USA）直接縫合缺損。左心排氣后，開放升主動脈，心跳恢復竇性心律?？p合肺動脈切口，食道超聲檢查原缺損分流消失。待循環穩定后依次拆除體外循環。體外循環時間155分鐘，主動脈阻斷時間為75 min。徹底止血，于操作孔安置胸腔引流管一根，逐層關胸。

2 護 理

2.1 術前準備

術前完善各項檢查，明確無手術禁忌；術前一日，行藥物試驗，備左側腋下及會陰部皮膚，沐浴，更衣，術前晚予開塞露納肛行腸道準備；行術前宣教，告知患者入住監護室需要準備的物品以及全麻清醒后氣管插管期間的配合，因機械通氣期間無法使用語言交流，故教會患者常用手勢以表達需求，如：實心拳頭表示疼痛，空心拳頭表示口干等；

因術中需要較長時間單側肺通氣，同時體外循環對肺有一定的再灌注損傷，故在術前三日開始行呼吸功能鍛煉：用呼吸訓練器練習深呼吸，3次/d，15～20 min/次，增加患者肺活量，提升患者肺的順應性。

2.2 術前心理護理

即將接受手術的患者，有一種消極的心理，尤其全機器人微創外科手術是一種新技術，患者有恐懼感，擔心手術能否成功，對手術感到憂慮［1］。此例患者因為室缺位置原因，選擇非常規的左側入路行機器人手術，在手術操作及體外循環把控上有一定難度，患者和家屬難免對手術產生疑問和恐懼，應向患者及家屬講解手術過程，著重講解手術的優點，比如切口小、創傷小、組織損傷少、術中視野好、術中出血少、術后機械通氣時間短、術后下床時間早等，讓患者和機器人術后患友交流，消除其緊張情緒，增加患者對成功手術的信心和安全感。術前一日由監護室護士對患者進行探視，介紹監護室環境和監護醫生、護士，消除患者陌生感，建立對醫護人員的信任，主動配合治療。

2.3 術后護理

2.3.1 呼吸系統護理

由于機器人手術不開胸，大部分操作都在患者胸腔內部進行，需要單肺通氣，加上術中患者行雙腔器官插管、體外循環有一定程度的肺損傷等原因，極易發生肺不張和低氧血癥［2］。因此，術后機械通氣期間及拔除氣管插管后的氣道護理是監護重點。在機械通氣時，根據患者的血氣分析結果調整呼吸機參數，及時清理患者呼吸道分泌物，吸痰時，動作輕柔迅速，防止損傷氣道粘膜和缺氧；全麻清醒，肌力恢復后，撤除機械通氣，鼓勵患者早期咳痰，空心掌拍患者背部雙側肺投影區，避開脊柱，使用高頻物理震動排痰儀2次/日，以促進痰液排出。

2.3.2 胸腔閉式引流管護理

患者放置胸腔閉式引流管于操作孔，位置較高，有潛在的引流液排出困難的問題。此外，機器人心臟手術相較傳統的正中開胸手術，存在肋間血管損傷的可能性，肋間血管損傷破裂可引起胸腔積液，且相對隱蔽不容易察覺［3］。機械通氣期間，將床頭抬高30℃，拔除氣管插管后，可予半坐臥位，以利于引流液排出；定時擠捏閉式引流管，保持管道通暢，觀察引流液的顏色及引流量，如患者出現1小時引流量〉200 mL或3 h引流量〉500 mL，應警惕活動性出血；定時監測患者血色素，如下降過快應懷疑有胸腔內出血。此患者術后當日引流量為70ml，術后第一日引流液＜10 mL,予拔除胸腔閉式引流管。

2.3.3 術后疼痛護理

機器人手術雖然創傷小、傷口小，但在手術過程中，操作打孔的位置位于胸壁肋間神經豐富肋間隙，容易損傷到神經，此外，機械手臂在操作過程中，易牽拉到胸部組織和神經，引起胸部傷口的疼痛；術后患者留置胸腔閉式引流管，與皮膚接觸的部位常規縫合固定，一旦受到牽拉，就會引起明顯疼痛；患者肺部復張過程中，咳嗽或者深呼吸時，膨脹的肺與引流管端頭摩擦，也是引起疼痛的原因之一。選擇舒適臥位以便減輕患者的疼痛感，一般取健側臥位或者半坐臥位，減輕傷口部位受壓及張力；避免牽拉胸腔閉式引流管，根據病情盡早拔除；適量應用止咳藥物，防止劇烈咳嗽，患者數字法評分達五分以上，可使用鎮痛藥物。

2.3.4 術后深靜脈血栓預防

全機器人室間隔缺損手術在建立體外循環時，需行股動、靜脈插管，插管過程中，容易損傷血管內膜，完整的內皮細胞表面的覆蓋物含有大量的肝素，具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附［4］。術后應嚴密觀察患者下肢皮膚色、溫及動脈搏動情況，全麻清醒后觀察其有無疼痛及活動情況，如出現肢體腫脹、皮膚發白、溫度變低、動脈搏動減弱或消失，應立即行下肢血管超聲檢查；術后在保證穿刺部位不出血的情況下，盡量減少沙袋壓迫時間，以防血液流動緩慢，增加血栓形成的風險；術后條件允許下，盡早下床活動，此患者術后沙袋壓迫穿刺點4h，全麻清醒后后開始肢端活動，術后12 h開始行下肢屈伸運動，術后24 h開始下床活動，未發生動靜脈血栓。

3 小 結

全機器人室間隔缺損修補術相較于傳統的開胸手術具有創傷小、出血少、恢復快等優點，此例患者因其室間隔缺損位置較高的特殊性，選擇常規機器人右側入路無法實施手術，患者不接受傳統開胸手術進行治療，經過醫護一體化術前論證后，選擇左側路徑實施手術，術后取得滿意的治療效果。我科護理人員根據病人疾病特點、心理狀態制定了術前及術后的護理干預措施，嚴密觀察護理，促進了患者的康復。

[1] 張赤銘,趙彥珍,周 紅.全機器人心臟手術患者圍術期的心理護理[J].護理實踐與研究,2012,20(19):138-139.

[2] 張 潔,李 娜,馮錦茶.全機器人不開胸心臟手術患者的護理[J].護理學報,2010,17(9):45-51.

[3] 楊 明,高長青,肖蒼松.機器人微創房間隔缺損修補術54例[J].中國體外循環雜志,2011,19(4):214-216.

[4] 嚴華女.心臟介入術后并發下肢深靜脈血栓的護理[J].護理與康復,2004,34(8):243－244.

本文編輯：李 豆

R473.6

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ISSN.2096-2479.2017.09.171.02

趙孝英，女，本科，研究方向：心血管外科圍術期管理及護理管理