瘢痕子宮妊娠經陰道試產的可行性分析

周亞蕓

（江蘇省鹽城經濟技術開發區步鳳中心衛生院 鹽城224000）

隨著我國二孩政策開放及育齡婦女腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的發展，瘢痕子宮妊娠問題亦日漸引起人們的關注和重視。以往瘢痕子宮再次分娩多以剖宮產為多，但隨著近年來相關專家對自然分娩優勢的研究及對自然分娩的提倡，臨床越來越重視瘢痕子宮妊娠進行陰道試產的研究。本研究對我院112例瘢痕子宮妊娠婦女的分娩情況進行回顧性分析，以分析瘢痕子宮妊娠經陰道試產的可行性。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年1月我院接收的112例瘢痕子宮妊娠產婦為研究對象。所選孕婦均無凝血功能異常、血液系統疾病或嚴重精神障礙，且心、肝、腎等器官無嚴重病變，其中妊娠期高血壓8例。孕婦年齡為24～37歲，平均（29.5±3.6）歲；妊娠周期 33～41 周，平均（38.2±1.4）周。導致瘢痕子宮形成的原因有子宮下段剖宮產72例、子宮肌瘤剔除術21例、子宮畸形矯治術19例。在首次剖宮產前有陰道分娩史28例，距離上次妊娠時間為 1.8～8.5年，平均（3.2±1.3）年，其中 2年以下 13例（11.6%），2年以上99例（88.4%）。

1.2 試產方法 根據臨床指征選擇陰道試產和剖宮產。陰道試產指征：（1）前次剖宮產為子宮下段橫切，術后無感染史，且愈合良好；（2）本次孕期距上次剖宮產時間超過2年；（3）無前次剖宮產指征，且未見新剖宮產指征；（4）無嚴重妊娠合并癥和（或）并發癥；（5）產前超聲檢查結果顯示孕婦子宮下段前壁完好，無缺陷，無過度變薄區，且瘢痕厚度＞3 mm；（6）臨床檢查顯示，宮頸成熟良好，骨產道正常，無明顯頭盆不對稱；（7）醫院具備緊急搶救條件，具有搶救設備，具有隨時手術、輸血和搶救條件；（8）孕婦及家屬了解陰道試產和再次剖宮產的利弊，且均愿意進行陰道試產[1]。剖宮產指征：（1）前次剖宮產為縱行切口或T型切口，或前次剖宮產切口不詳；（2）存在嚴重內科或產科并發癥，阻礙陰道分娩；（3）前次剖宮產指征依然存在或出現新的剖宮產指征；（4）存在兩次或以上剖宮產史，有過子宮破裂史；（4）前次剖宮產距本次妊娠時間小于2年；（6）超聲檢查提示存在子宮瘢痕處有胎盤附著；（7）前次剖宮產切口有撕裂傷，愈合不佳，或存在感染史；（8）孕婦或家屬拒絕試產；（9）不具備急診搶救所需條件，無外科醫師、麻醉師或足夠搶救數量的醫務人員、無足夠備血或設施不能實施急診剖宮產術[1]。對陰道試產者，要求產婦進入產房后須由專人守護，密切監測產婦胎心、腹痛、宮縮、心率、產程、血壓等情況，產程不能超過12 h。分娩困難或情況危險時，可行會陰側切、臀牽引或胎頭吸引等方式助產。若試產過程發現有子宮先兆破裂、頭盆不稱、胎兒窘迫等，立即改為剖宮產。剖宮產孕婦均行子宮下段手術。對符合上述適應癥者，選擇相應分娩方式，并對比觀察兩種分娩方式產后出血量、住院時間及新生兒Apgar評分情況。

1.3 觀察指標 統計分娩方式選擇情況；統計兩種分娩過程中產婦出血量、產后住院時間及新生兒Apgar評分情況。

1.4 統計學方法 數據處理采用SPSS19.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

112 例瘢痕子宮婦女再次剖宮產60例（53.6%），陰道試產52例（46.4%）。52例陰道試產成功43例，成功率 82.7%（43/52），占產婦總數的 38.4%（43/112）。43例陰道試產成功產婦自然分娩37例，會陰側切或產鉗助產6例。陰道試產產后住院時間3～8 d，平均（4.5±0.8）d；產后出血 150～560 ml，平均（216.4±31.7）ml；新生兒 Apgar評分 5～10 分，平均（7.9±1.2）分。試產失敗 9例，占比 17.3%（9/52）。失敗主要原因包括：繼發宮縮無力5例（55.6%）、胎兒宮內窘迫 2例（22.2%）、產程停滯 1例（11.1%），先兆子宮破裂1例（11.1%）。60例行剖宮產，剖宮產率53.6%（60/112）。60例剖宮產孕婦中，存在剖宮產指征45例（75.0%），家屬或孕婦要求15例（25.0%）。產后住院時間 5～10 d，平均（7.5±1.4）d，產后出血280～1100ml，平均（360.7±52.7）ml，新生兒 Apgar評分5～10分，平均（8.1±1.5）分。結果經統計學分析，陰道分娩孕婦出血量、住院時間明顯低于剖宮產孕婦（P＜0.05）；兩種分娩方式下新生兒評分差異不明顯，無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

形成瘢痕子宮的主要原因包括行子宮畸形矯治術、剖宮產手術、子宮破裂修補術及子宮肌瘤剔除術等，但因剖宮產手術導致的瘢痕子宮占比較高[2]。隨著近年二孩政策開放、經濟條件充盈等因素影響，瘢痕子宮妊娠呈上升趨勢。瘢痕子宮妊娠無疾病特征，但存在諸多風險，嚴重威脅母嬰生命安全。

以往臨床上為確保母嬰安全，對瘢痕子宮妊娠多行剖宮產手術分娩，但剖宮產手術存在創傷大、出血多、術后恢復慢等問題，且可能造成比陰道分娩更多的合并癥，如產后感染、前置胎盤、子宮粘連、子宮破裂及切口愈合不良等[3]。本研究結果顯示，剖宮產產婦的出血量、住院時間均要多于陰道試產產婦（P＜0.05）。這側面增加了產婦家庭經濟負擔，該分娩方式雖然有效，但并非十分理想的分娩方式。相關研究顯示，在孕婦子宮瘢痕恢復良好，瘢痕厚度、孕周及宮頸成熟度符合標準的情況下，且無明顯剖宮產指征的瘢痕子宮孕婦可選擇陰道試產[4]。本次52例陰道試產婦成功43例，成功率達82.7%（43/52），占總數的 38.4%（43/112），說明瘢痕子宮妊娠進行陰道試產的可行性，但前提須對孕婦進行詳細產前評估，了解前次子宮切口方式及切口愈合情況，了解孕婦病史及過往產史，掌握陰道試產及剖宮產各項指征。同時要對產婦及胎兒各項指征進行密切監測，在出現緊急情況時有條件及時進行剖宮產及有相應搶救能力。

陰道試產過程中最嚴重的并發癥是子宮破裂。因此，必須掌握子宮破裂征象，包括：胎心監護異常，產婦出現心動過緩、心動過速、變異減速，子宮瘢痕處壓痛和反跳痛、嚴重腹痛，或宮縮突然停止、產道異常出血、先露位置增高等[5]。若瘢痕子宮孕婦分娩時未做好充分準備，分娩過程一旦出現子宮破裂，受基層醫院條件限制，很難避免不良結局的發生。因此，加強瘢痕子宮產婦圍產期管理尤為重要：（1）加強產前篩查，對瘢痕子宮妊娠孕婦進行重點關注，建立高危產婦檔案并隨訪管理。對瘢痕子宮妊娠孕婦加強孕期篩查，尤其是孕晚期應重點關注，發現問題或異常應及時處理。需告知孕婦可能出現的并發癥、合并癥及圍產期的各種風險；提前進行孕期及陰道試產的風險評估，并告知孕婦及家屬，尊重孕婦及家屬的知情權和選擇權，對風險不可控或自行要求者可轉診至條件更為完善的專科醫院進行提前干預，規避不良結局風險。（2）嚴格做好產前評估，充分做好產前各項準備工作。做好陰道試產孕婦的心理疏導，緩解產婦恐懼心理。告知產婦嚴格評估情況下陰道分娩的安全性、可行性，同時告知可能存在的風險及防范、救治措施，增強產婦信心。助產士和手術室醫護人員應充分了解并掌握適應癥及禁忌癥，做好對產婦盆骨、胎兒體重及頭盆骨等情況的全面、準確評估。（3）加強產程管理，密切觀察產程及產婦體征變化。產婦進入產房后由專人陪護，并進行持續胎心監護，密切監測產婦生命體征，隨時了解宮縮、宮口進展及先露下降等情況。定期進行下腹部檢查，密切注意產婦是否出現腹部壓痛、反跳痛等其他子宮破裂征象，及時發現先兆子宮破裂征兆及難產因素。必要時提前開放靜脈通道，備血，留置導尿，請兒科醫師進入手術室準備新生兒窒息復蘇準備。可適當放寬陰道助產術和會陰側切術指征，但應慎用宮縮素。盡量縮短第二產程，忌腹部加壓以防止子宮破裂。一旦發現頭盆不稱、胎兒宮內窘迫或先兆子宮破裂征象，或出現產程過長、宮縮乏力等無法糾正的情況，均應立即放棄陰道試產，果斷剖宮產。（4）加強產后留觀，密切觀察產婦生命體征及陰道出血情況。產后留觀2 h，必要時可延長留觀時間。可預防性使用宮縮素及卡孕栓防止產后出血。產后行宮頸、宮腔常規探查，測量產后出血量，觀察子宮收縮情況，留意產婦尿量、尿色及通氣情況。產婦如出現煩躁不安、心率加速、血壓下降或陰道出血異常等，須考慮是否出現子宮破裂，必要時進行陰道檢查和超聲檢查，以明確子宮是否破裂。

綜上所述，在對瘢痕子宮孕婦進行嚴格有效的評估后同樣可進行陰道試產，以降低剖宮產率。但應加強瘢痕妊娠婦女圍產期管理，熟練掌握陰道試產指征，提高試產成功率。同時必須了解分娩過程可能出現的并發癥及各類風險，必要時及時轉剖宮產，避免不良結局的發生，保障母嬰安全。

[1]姚尚龍.淺談瘢痕子宮妊娠分娩的相關問題[J].中華麻醉學雜志,2016,36(1):14-15

[2]梁云泰,張國華,王菊榮,等.瘢痕子宮妊娠分娩結局臨床分析[J].河北醫藥,2013,35(19):2967-2968

[3]張映平.剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的研究[J].實用中西醫結合臨床,2017,17(4):41-43

[4]趙永茶.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇經驗談[J].世界最新醫學信息文摘（電子版）,2014,14(5):95,94

[5]劉艷伶,紀立平,屈秀會.瘢痕子宮妊娠分娩結局分析[J].浙江臨床醫學,2017,19(7):1283-1284