合并HIV/AIDS結核病患者的外科治療

湯中文，倪正義，周 密，許 俊

(武漢市醫療救治中心外科，武漢 430023)

合并HIV/AIDS結核病患者的外科治療

湯中文，倪正義，周 密，許 俊

(武漢市醫療救治中心外科，武漢 430023)

目的 探討合并HIV/AIDS的結核病患者外科治療的手術適應證、手術時機及手術方式。方法 回顧性分析自2007年1月至2015年1月采取手術治療的48例合并HIV/AIDS的結核病患者的臨床資料。術前CD4+T淋巴細胞計數>200個·μL-141例，100～200個·μL-16例，<100個·μL-11例(為28個·μL-1)。結果 48例患者均順利完成手術，行結核病灶清除術30例，肺葉切除術10例，肺楔形切除術1例，膿胸纖維板剝離術3例，膿腫清除+植骨融合術2例，腎切除術1例，腸管減壓并腸外置腹壁造瘺術1例。術中未出現職業暴露。圍術期死亡1例，另47例術后未見傷口感染及其他部位繼發感染；術后有結核感染中毒癥狀者3例，予短期激素治理癥狀消除。47例患者術后規范抗結核治療，隨訪20～36個月未見原位結核病復發。結論 合并HIV/AIDS結核病患者手術適應證及手術方式與普通結核病患者無差異。但應注意手術時機的選擇，CD4+T淋巴細胞計數有重要參考價值，卻不是唯一評價標準，個體化治療能有效減少術后并發癥。

結核病； 人類免疫缺陷病毒感染; 艾滋病； 外科治療； 適應證； 手術時機

人類免疫缺陷病毒(HIV)自1981年被確認以來，全球HIV感染及艾滋病(AIDS)患者逐年增多，此類患者易繼發結核菌、真菌等感染。肺結核患者大約5%需要手術治療，肺外結核超過70%需要手術[1]。我國對HIV/AIDS患者尚未納入常規醫療體系，綜合性醫院多不收治，合并HIV/AIDS的結核病患者也沒有相應的診療指南，僅見少數文獻[1-3]有類似報道。武漢市醫療救治中心主要以結核病等傳染病為治療對象，2007年1月至2015年1月對48例合并HIV/AIDS的結核病患者采取手術治療，筆者對該組患者的手術適應證、手術時機及手術方式進行了探討，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 合并HIV/AIDS結核病的診斷依據

依據中國疾病預防控制中心性病控制中心關于HIV/AIDS診斷標準(國家標準，2001)：凡是有AIDS流行病學史、實驗室檢查HIV抗體陽性，并經過省疾控中心確認試驗確認，或血漿中HIV-RNA陽性，及有相關臨床表現的，即可確診為AIDS；或在HIV抗體陽性并經過實驗確認，及血漿中HIV-RNA陽性，兩項中有一項陽性，再加CD4+T淋巴細胞數<200 μL，也可確診為AIDS。確診HIV/AIDS的患者出現結核感染全身中毒癥狀及相關部位癥狀，影像學檢查符合結核病表現，有免疫學相關檢查(如PPD、結核抗體、結核蛋白芯片、結核感染T細胞檢測等)支持的，可臨床診斷為HIV/AIDS結核病；各種體液結核菌涂片或培養陽性或組織病理學檢查診斷為結核病的可確診為合并HIV/AIDS結核病。

1.2 一般資料

本組48例合并HIV/AIDS的結核病患者均由武漢市醫療救治中心收治，男35例(72.9%)，女13例(27.1%)，年齡18～67歲，平均年齡33.4歲。48例中肺內結核11例，其中合并支氣管擴張4例，合并肺曲霉菌病5例；肺外結核37例，其中淺表淋巴結結核19例，腹腔淋巴結結核1例；結核性膿胸3例；胸壁結核6例；脊柱結核2例，骨關節結核3例；回盲部結核并腸梗阻穿孔1例；肝周結核性膿腫1例；腎結核1例。CD4+T淋巴細胞計數>200個·μL-141例(85.4%)，計數介于100～200個·μL-16例(12.5%)，計數小于100個·μL-11例(為28個·μL-1)。血生化檢查低蛋白血癥(ALB<35 g·L-1)21例(43.8%)，最低17.6 g·L-1；電解質紊亂2例，主要為低鉀及低鈉，血鉀最低2.8 mmol·L-1。血常規檢查白細胞低下(WBC<4.0×109個·L-1)4例，最低2.3×109個·L-1；血小板異常1例為68×109個·L-1；輕度貧血11例，中度貧血6例，重度貧血1例。出凝血功能異常1例，活化部分凝血酶原時間(APTT)為42 s。

1.3 臨床表現

有發熱、盜汗、體質量減輕等結核病中毒癥狀表現者22例(22/48，45.8%)。不同部位結核病表現不一，肺內結核主要表現為咳嗽咳痰(7/11，63.6%)、咯血(10/11，90.9%)、胸悶(1/11，9.1%)及胸痛(2/11，18.2%)；淋巴結結核、胸壁結核及肝周膿腫多無臨床癥狀，以發現淺表包塊來就診；結核性膿胸主要表現為胸痛及活動后胸悶；脊柱結核表現為胸、腰背部疼痛，1例合并下肢肌力及感覺功能減退；骨關節結核表現為病變部位關節腫脹、疼痛及功能障礙；腎結核表現為尿頻、尿急及血膿尿。

1.4 術前準備

完善相關檢查后調整患者一般狀況如糾正低蛋白血癥及電解質紊亂，升白細胞治療等。評估患者一般情況，依據病情及相關指標評估患者手術時機。除急診手術，術前均要求抗病毒治療1周以上。不同類型結核病術前抗結核治療時間不一，淺表淋巴結結核及胸壁結核抗結核治療時間至少1周；深部結核病抗結核治療時間2～3個月，以結核病情控制后再行手術治療。

1.5 手術方式及術中處理

手術方式的選擇與普通結核相同。術中盡量清除結核病灶，恢復器官功能。留置通暢引流裝置；留取充足的病變組織送病理檢查及細菌性檢查(普通細菌培養+藥敏試驗、結核菌培養+菌型鑒定+藥敏試驗、真菌培養、結核菌涂片檢查等)。術中嚴格遵照衛生部2004年下發的《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行)》文件，盡量杜絕發生職業暴露。

1.6 術后處理

依據病情術后繼續抗結核時間為9～24個月；合并真菌感染者抗真菌治療6個月；抗HIV病毒治療方案遵從艾滋病科專家會診意見。此外術后加強對癥支持治療，制定個體化治療方案促使患者盡早恢復。

1.7 隨訪

采取門診復查、住院復查、電話聯系及網絡溝通等方式進行。隨訪時間20～36個月。

1.8 結果

48例均確診為合并HIV/AIDS結核病且順利完成手術，術中未出現職業暴露。其中結核病灶清除術30例，肺葉切除術10例，肺楔形切除術1例，膿胸纖維板剝離術3例，膿腫清除+植骨融合術2例，腎切除術1例，腸管減壓并腸外置腹壁造瘺術1例。術后病理檢查均為結核病。

圍術期死亡1例，為回盲部結核并腸梗阻穿孔患者，死于術后感染性休克及DIC。另47例術后未見傷口感染及其他部位繼發感染。術后有結核感染中毒癥狀者3例，主要表現為術后不規則畏寒發熱、盜汗及消耗性低蛋白血癥，予短期激素治療消除癥狀。47例患者隨訪20～36個月，規范抗結核治療后無原位結核病灶復發。

2 討論

合并HIV/AIDS結核病患者具有其特殊性。一方面，人們對HIV感染心存恐懼，另一方面，認為結核病均有傳染性，從而導致該類患者背負巨大的壓力。作為醫務人員，熟知該類患者的疾病特征并把握好相應的治療方案，用更有耐心、愛心的態度予以積極救治[4]，樹立患者戰勝疾病的信心，是成功治療的前提。

2.1 手術適應證

1)合并HIV/AID肺內結核病患者，主要為內科治療無效的肺內空洞、毀損肺、支氣管狹窄導致的肺不張及結核病后繼發的支氣管擴張、肺曲霉菌病所導致的相關癥狀，如反復咳嗽、咳痰及咯血等并發癥。與肺內結核病手術適應證相同。2)合并HIV/AID肺外結核病患者，手術適應證目前國際上及國內尚沒有統一標準[5-6]。結合本組資料，筆者認為手術適應證主要為經積極有效的抗結核治療，病灶局限而不能吸收形成膿腫，或器官病灶喪失功能影響正常組織結構，非手術治療不能控制或治愈的結核病，均可考慮手術治療。這提示，合并HIV/AIDS的結核病患者的手術指征與結核病患者無明顯差異。

2.2 手術時機

需要重點關注的是手術時機的選擇。HIV/AID患者因免疫功能可能受損，應重點關注其CD4+T淋巴細胞計數。有學者[3，7-8]建議，在患者CD4+T淋巴細胞計數≥200個·μL-1時選擇手術。本組患者有41例(41/48，85.4%)達到此要求，術后未見切口感染及其他部位繼發感染等并發癥。但除死亡1例外，仍有6例CD4+T淋巴細胞計數在200個·μL-1以下的患者，也未出現相關并發癥。可見，CD4+T淋巴細胞計數只是手術時機選擇的一個因素，除了自身免疫功能低下外，手術創傷打擊、自身營養狀況、術中病灶是否徹底清除、術后引流是否通暢及護理等均是避免術后繼發感染的重要因素。故在術前應對患者病情進行詳細評估、制定個體化手術方案，術中應徹底清除病灶，術后加強管理。對術后有結核中毒癥狀的患者短期使用小劑量激素能有效改善其中毒癥狀，在規則抗結核治療的前提下不會出現結核播散及免疫功能受損、傷口難愈等并發癥。雖然合并HIV/AIDS患者術后因免疫功能低下，術后容易并發嚴重的感染[9-10]，但是術后及時抗病毒、抗結核治療，同時通暢引流、嚴密觀察病情變化并調整相應治療，往往能避免嚴重感染的發生[11]。

CD4+T淋巴細胞計數低往往提示預后不佳，需與患方充分溝通后盡早手術，以免遺誤手術時機。本組圍術期死亡1例，是回盲部結核并腸梗阻穿孔，入院時一般情況極差，CD4+T淋巴細胞計數28個·μL-1，合并嚴重的低蛋白血癥及電解質紊亂(ALB 17.6 g·L-1；血鉀2.8 mmol·L-1)，出凝血功能明顯異常(APTT為42 s；血小板68×109個·L-1)，院外未抗結核及抗病毒治療。因情況緊急，急診剖腹行腸管減壓并腸外置腹壁造瘺術，腹腔反復沖洗后留置引流管充分引流。但因免疫功能低下術后合并嚴重的腹腔內感染，術后第7天死于感染性休克及DIC。

故筆者認為，對手術時機的選擇應視病情區別對待。對CD4+T淋巴細胞計數>200個·μL-1的患者，在積極抗HIV病的同時，手術時機選擇與普通結核病患者無差別；對CD4+T淋巴細胞計數<200個·μL-1的患者，手術需慎重，如病灶較局限且全身無其他部位繼發感染的患者，調整一般情況后可以采取手術治療，如淺表淋巴結結核患者；對危及患者生命需急診手術的患者，無論CD4+T淋巴細胞計數為多少，與患方充分溝通后盡早采取手術治療。

2.3 手術方式

本組手術方式的選擇與單純結核病患者無明顯差別。需要重點注意的是，每位患者病情不盡相同，需要針對患者一般情況、病灶部位及范圍、免疫狀況、抗結核及抗病毒治療時間及是否合并其他基礎疾病制定個體化的治療方案。此外，術中盡可能減少正常組織的污染，徹底清除病灶組織，充分重建器官功能并盡可能縮短手術時間，對術后恢復至關重要。術中需要留取充足的病變組織送病理檢查及細菌性檢查，以指導術后治療。

術中醫護人員應做好相應的防護，避免發生職業暴露，有許多文獻[2,8,12-14]進行了相關報道。筆者的經驗是，要對該病有充分的認識，做到不害怕、不慌亂；參與手術者提高警惕性，對手術操作過程胸有成竹；明確出現職業暴露后的處理措施。只要做到相互配合嫻熟，有條不紊地完成各項操作，可最大限度地避免職業暴露的可能性。

總之，對合并HIV/AIDS結核病患者，其手術適應證及手術方式與單純結核病患者無差異；對手術時機的選擇，CD4+T淋巴細胞計數有重要參考價值，但不是唯一評價標準。應針對不同患者制定個體化治療措施，可取的最佳治療效果。

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(責任編輯：羅芳)

Surgical Treatment of Tuberculosis in Patients with HIV/AIDS

TANG Zhong-wen,NI Zheng-yi,ZHOU Mi,XU Jun

(DepartmentofSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan430023,China)

Objective To investigate the indications,timing and procedures of surgery in tuberculosis (TB) patients with HIV/AIDS.Methods Clinical data of 48 TB patients with HIV/AIDS who underwent surgical treatment between January 2007 and January 2015 were analyzed retrospectively.Among these patients,preoperative CD4+T lymphocyte counts were >200 μL-1in 41,100-200 μL-1in 6,and <100 μL-1in 1 (28 μL-1).Results The operation was successfully completed in all patients.Among them,TB focal cleaning was performed in 30,pulmonary lobectomy in 10,wedge-shaped excision of lung in 1,pleural fibreboard stripping for chronic tuberculous empyema in 3,abscess debridement+bone graft fusion in 2,nephrectomy in 1,and intestinal decompression+abdominal wall ostomy in 1.No occupational exposure occurred during operation.One patient died during perioperative period.The other 47 patients had no wound infection and secondary infection and

standard antituberculous treatment after operation.Three patients had TB poisoning symptoms,which were eliminated by short-term hormone treatment.Standard postoperative antituberculous treatment was carried out.No local recurrence was found during 20-36 months of follow-up.Conclusion There were no differences in surgery indications and procedures between TB patients with HIV/AIDS and ordinary TB patients.However,the timing of surgery should be selected.CD4+T lymphocyte count has important reference value.But it is not the only evaluation criteria.Individualized treatment can effectively reduce postoperative complications.

tuberculosis; HIV; AIDS; surgical treatment; indications; timing of surgery

2016-09-07

湯中文(1979—)，男，本科，主治醫師，主要從事結核病的外科治療。

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.013

R512.91; R52; R655.3

A

1009-8194(2017)02-0027-04