巴曲亭致PICC堵管的原因分析與防范

劉瑞娟

（茂名人民醫院腫瘤一科，廣東 茂名 525000）

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巴曲亭致PICC堵管的原因分析與防范

劉瑞娟

（茂名人民醫院腫瘤一科，廣東 茂名 525000）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC/CVC）為腫瘤患者提供了可靠靜脈通路，極大的保護了腫瘤患者血管，減少化療藥物外滲帶給患者傷害。而在導管留置過程中，導管堵塞是PICC/CVC最常見的并發癥之一，是指留置血管內的導管部分或完全堵塞，導致液體或藥液的輸注受阻或受限，表現為液體滴速減慢或滴注停止，無法抽出靜脈回血或沖管有阻力。其中有57%為血栓栓塞，27%為非血栓因素，前者是由于封管時機、方法不正確導致血流返流，在管腔內形成凝塊或血栓所致；后者是導管扭曲打折、血液黏度異常、藥物結晶等所致[1]。所以，正確的使用和維護PICC導管，是預防PICC堵塞的根本保證，從而最大限度達到PICC留置時限。

巴曲亭；PICC；堵管

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～12月行PICC置管的腫瘤患者241例，其中是靜脈滴注巴曲亭過程中出現導管完全性導塞2例，藥液配制是0.9%NS100 mL+巴曲亭2單，均為女2例。52歲乳腺癌患者1例，因肺部感染持續高熱三天，咳嗽、痰中帶血，靜脈滴注巴曲亭止血；另一例為46歲卵巢癌患者，射頻消融術后，靜脈滴注巴曲亭預防出血。所用導管均為美國巴德國際公司生產，型號為4F。穿刺部位為貴要靜脈，導管已使用一段時間。堵塞時立刻檢查患者正在靜脈滴注巴曲亭，PICC導管無打折，置管肢體位置妥當，回抽有壓力無回血，用生理鹽水及肝素鈉稀釋液通管無效，即考慮是巴曲亭致PICC發生藥物性堵管。

1.2 處理方法

首先檢查導管，固定是否妥當，有無打折、移位、斷裂等，PICC置管肢體位置是否妥當，近期有無使用高滲性、高PH值、強刺激性藥物，如甘露醇、化療藥物等。

在排除這些因素后，這與正在輸入巴曲亭有關，使用NS和肝素鈉稀釋液不能復通，考慮巴曲亭導致血液產生凝塊，發生了完全性堵管，需改用溶栓方法使PICC再通，具體操作方法如下：

（1）將患者手臂放在低于心臟水平，肢體下墊無菌治療巾，分離正壓接頭，使PICC導管連接三通接頭，使三通開關處于關閉狀態。

（2）三通的直臂接口連接20 mL或30 mL空注射器，三通的側接口連接1 mL注射器，內吸有尿激酶稀釋液1 mL（將尿激酶25萬U加入50 mL NS中，配置成5000 U/mL尿激酶鹽水）。

（3）關閉藥液端，開通直臂接口連接的注射器，回抽5～10 mL空氣，使PIC導管內形成負壓，關閉直臂接口端，打開藥液端，利用負壓使尿激酶吸入PICC管內，最后關閉三通與導管的連接。

（4）待15～20 min后尿激酶與凝塊充分混合，用直臂接口連接的空注射器回抽，直到回抽見到回血，棄去前面2～3 mL回血，用生理鹽水20 ml脈沖沖管后再進行了靜脈輸液治療。

2 結 果

經上述方法處理后，PICC導管堵塞后均達到復通而能繼續使用2例。

患者肺部感染持續高熱三天1例，考慮患者可能長期反復咳嗽致胸腔壓力增大，血液可能返流至導管，破壞了導管內正壓，血液易凝結。或高熱隱性失水大，血液呈高凝狀態。患者因進行放射頻消融治療1例，手術后使用止痛藥物后引起惡心、嘔吐、疲乏無力等反應，消融手術出汗多，血液呈高凝狀態。

巴曲亭，通用名是注射用蛇毒血凝酶，是由巴西矛頭蝮蛇毒液中分離和純化的血凝酶，含有2種活性成分：矛頭蝮蛇巴曲酶及磷脂依賴性凝血因子激活物[2]，不含神經毒素。正常血管內，由于沒有凝血酶原的激活，應用巴曲亭不會在正常的血管系統內形成血栓。而腫瘤患者中一是腫瘤細胞能通過組織因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原，從而啟動外源性凝血性凝血途徑；也通過淋巴細胞的介導激活單核細胞，合成和表達各種促凝物質，間接激活凝血系統；二是腫瘤患者抗凝血酶原，蛋白C、蛋白水平下降或缺物，使抗凝活性降低[2]；三是腫瘤細胞能夠表達所有的纖溶系統調節蛋白，使腫瘤患者纖溶系統活性減低，纖維蛋白原升高，引起血漿黏度升高，促進細胞聚集[3]。所以腫瘤患者出血，或預防出血應用巴曲亭時應注意，特別是原發性纖溶系統亢進的情況下，使用巴曲亭時要慎重，注意用藥劑量，適宜與血抗纖溶酶的藥物聯合應用，有血栓病史者禁用，DIC所致的出血不宜使用。

腫瘤患者，自主活動時間減少，臥床休息時間增多，血液流動緩慢，在腫瘤細胞纖溶系統亢進的情況下，粘滯度增加，致血液瘀滯；加上腫瘤患者血液呈高凝狀態，同時使用促進凝血因子活性藥物巴曲亭，三者因素同時存在，易引起PICC導管堵塞。

有報道，導管長期置于血管中，對血管內皮細胞存在機械性刺激，留置導管作為體內異物引起局部血管內膜反應性炎癥[4]，使血管內皮損傷，留置的導管作為體內的異物不利于血液回流，有利于血栓形成，易引起導管堵塞。

晚期腫瘤病人營養差，對營養攝入不足致體質下降者，適時采用腸外營養等。靜脈營養支持多用氨基酸、脂肪乳、白蛋白，血制品等，此類物質比較粘稠，滲透壓高，易造成PICC導管堵塞。再有操作方法不正確，輸注高滲靜脈內營養液時，未做到前后用足夠多NS沖管。

另外患者的強迫體位或導管肢體抬高時間長，使其回血發生率增高。

3 討論及防范措施

3.1 加強專業技術培訓

操作人員熟練掌握PICC置管流程及技巧，嚴格控制進針的角度和送管速度，一針見血，送管動作要緩慢輕柔勻速，提高一次穿刺成功率，減少穿刺鞘和導管對靜脈內膜的機械性摩擦刺激及損傷，預防發生局部血管內膜反應性炎癥介導下產生微血栓而導致導管堵塞。

3.2 評估患者用藥情況

出血或預防出血應用巴曲亭時注意，特別是原發性纖溶系統亢進的情況下，使用巴曲亭時要慎重，應與主管醫生溝通，注意用藥劑量及濃度，適宜與血抗纖溶酶的藥物聯合應用，有血栓病史者禁用。

3.3 評估患者的身體狀況

指導患者多飲水，每日飲水量＞2000 mL，以達到稀釋血液，防血液出現高凝狀態；置管當天應減少肢體活動，減少摩擦刺激；第二天起囑患者置管側肢體適當活動，以促進置管側肢體血液回流，避免置管側手臂過度彎曲、伸展，避免提過重（＞5 kg）的物品、拄拐等活動，不作引體向上、托舉啞鈴等負重鍛煉。睡眠時避免長時間壓迫置管側肢體，上衣袖口不宜過緊，以致血液流動緩慢，導致導管堵塞；輸液時避免速度過慢等。

3.4 隨時巡視

觀察導管輸液通暢情況。當懷疑導管堵塞時應檢查外部因素和患者體位，排除機械性閉塞。如發生完全性堵管及時進行溶栓處理。

3.5 在輸液時注意配伍禁忌

合理安排輸液順序。在輸注刺激性或黏附性強的藥物前后，輸血前后、從導管抽血后及輸注胃腸外營養液期間應及時用NS10-20 mL進行脈沖式沖管。沖管時轉動導管的外露部分，將沉積在管下藥物沖走；沖管時若遇阻力，切勿加壓沖洗，避免將血栓推入血管[5]。

3.6 防止血液回流

認真做好患者的健康宣教，需避免置管側手臂過度彎曲、伸展，避免提過重的物品、拄拐等活動，不作引體向上、托舉啞鈴等負重鍛煉，避免長時間壓迫置管側肢體。及時處理患者頻繁嘔吐、咳嗽、呃逆等，保持輸液滴速＞50滴/分[6]。凡置管患者使用可來福正壓接頭，以保證管腔內正壓，減少血液回流。正確的封管技術是防止導管堵塞的關鍵。患者每日輸液結束后應用10～20 mL生理鹽水以脈沖式注入，不能用力過猛，速度不宜過慢或過快，邊推注邊退頭皮針，使針頭退出過程中導管內始終保持正壓狀態，使封管液充滿整個導管腔，從而有效降低導管堵塞率[6]。

總之，腫瘤患者治療時間長，PICC導管在腫瘤科應用較多，而晚期患者出血幾率大，應用止血藥物巴曲亭時應慎重，做好病情評估及管道維護，輸液時加強巡視，及時發現堵管發生，及時處理，可以有效延長導管留置時間，降低并發癥的發生率。

[1] 鄭群英,連碧霞,吳瑩芳,腫瘤患者PICC導管堵塞的原因分析與預防[J].福建醫藥雜志,2008,8(30):4.

[2] 陳新謙,金有豫.新編藥物學[M].14版,北京:人民出版社,1998,389.

[3] 閣紅艷,張 陽,孫慶仲,惡性腫瘤伴下肢深靜脈血栓形成的機制及治療對策探討[J].腫瘤防治研究,2004,31(3):168-169.

[4] 張友華,靜脈導管針引起靜脈血栓形成1例報告[J].實用護理雜志,1999,15(12),41.

[5] 陳 曦,歐陽學農,陳樟樹.癌癥合并血栓形成研究概況國外醫學[J].腫瘤學分冊,1997,24(2):108-109.

[6] 鄭群英,連碧霞,吳瑩芳.腫瘤患者PICC導管堵塞的原因分析與預防[J].福建醫藥雜志,2008,8(30):4.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.04.187.02