減重手術在老年肥胖病人的應用

李偉婧 宋京海

減重手術在老年肥胖病人的應用

李偉婧 宋京海

隨著生活水平的提高,肥胖病人的人數近年來日益增多,肥胖帶來了一系列并發疾病,降低了病人的生活質量。目前,體質量管理手段主要包括飲食、運動、認知行為療法、藥物和手術等[1]。減重手術是治療肥胖最有效的手段,其減重效果和對肥胖相關并發癥的緩解均顯著優于非手術治療[2]。

進入21世紀,人類平均壽命不斷延長,老年肥胖病人的人數也顯著上升[3]。而對于老年病人,尤其是合并心血管疾病、關節病的老年病人,飲食、運動等減重方式相對受限,效果欠佳。而老年病人減重手術的安全性與有效性仍存有爭議,且相關報告較少。有文獻認為,老年病人接受減重手術后死亡率及并發癥發生率高[4-5],減重效果遠不如年輕病人[6-7]。但是,隨著減重代謝手術的廣泛應用,越來越多的證據表明老年肥胖病人施行減重手術是安全有效的。我們結合文獻對老年肥胖病人進行減重手術治療的安全性及有效性加以綜述如下。

1 老年肥胖病人減重手術的安全性

減重手術安全性的評價目前主要包括住院時長(LOS)、術后早期(30 d內)并發癥發生率以及術后死亡率。

一些單中心小樣本的報道認為老年肥胖病人減重手術是安全的。Nelson等[8]分析了25例>65歲接受Roux-en-Y胃旁路術的老年病人(包括開腹和腔鏡術式),術后并發癥發生率為20%,死亡率為4%(1位病人死于感染性休克)。Hazzan等[9]報道了55例>60歲接受腔鏡減重手術的老年病人,術后無早期死亡病例,并發癥發生率為7.3%,平均住院時長為2.8 d,他們認為腔鏡減重手術對于老年病人是安全的。Soto等[10]回顧了35例>60歲接受腹腔鏡袖狀胃切除術的病人,術后并發癥發生率為8.4%,死亡率為0。而Loy、Quebbemann的報道也得出了相似的結論[11-12]。

多中心的大樣本回顧分析也證實了老年肥胖病人的減重手術是相對安全的。Victorzon等[13]回顧分析了8149例>60歲接受減重手術的老年病人,術后死亡率為0.01%,術后并發癥發生率為14.7%。Dorman等[14]對接受減重手術的48 378例病人進行年齡分層的回歸分析(其中>65歲的老年病人占4.1%),結果顯示,各年齡組之間術后早期死亡率并沒有統計學差異,老年病人術后并發癥的發生率也與其他年齡組沒有差異,僅表現為老年病人住院時間相對較長。Gebhart等[15]對2009～2013年間的減重手術進行分析,并與1999～2005年間的數據進行對比,發現2009～2013年間,老年病人的平均住院時長大于非老年病人,術后早期并發癥發生率也稍高于非老年病人,而術后死亡率差異無統計學意義,而在與1995～2009年間的數據進行對比分析后發現,前者老年病人的平均住院時長及住院期間死亡率均較后者顯著降低,可以看出老年病人減重手術的安全性顯著提升,而老年病人本身為高危人群,術前并發癥顯著高于非老年病人,導致了老年病人手術的安全性仍稍低于非老年病人。

老年減重手術安全性的提高可能受到以下因素影響。首先,腹腔鏡操作技術的普及與提升在提高減重手術安全性中起著至關重要的作用[15]。早期的開放手術對術前合并癥較多、身體基礎較差的老年病人是一次打擊,隨著年齡的增加,體內生長因子隨之下降,導致了皮膚的愈合減慢,所以老年病人接受開放手術后切口相關并發癥明顯增多,為老年病人術后恢復帶來不利影響,而腹腔鏡創傷小,術后恢復快、住院時間短,使得老年病人術后并發癥發生率及病死率大大降低。其次,隨著減重手術的開展,手術的例數增多,相應的手術經驗、手術技巧隨之成熟,手術導致的并發癥發生率及病死率大為降低[16]。最后,圍術期管理的完善、麻醉技術的進步也為老年病人減重手術的安全性提供保障。

然而,目前的文獻報道還存在一定的限制性。大部分文獻所收集的病例數較少、隨訪時間較短,缺乏前瞻性、多中心研究,缺少長期隨訪資料。另外,文獻中對老年病人的年齡界定從55～70歲不等,無法統一,而文獻中術后并發癥的定義同樣各有不同,為綜合分析造成了一定困難。

2 老年肥胖病人減重手術的有效性

對減重手術有效性的評價主要分為三方面:(1)術后多余體質量減少百分比(excess weight loss%,EWL%);(2)術前合并癥的緩解;(3)生活質量(quality of life,QOL)的改善。

Ramirez等[17]分析了42例>70歲腔鏡減重手術的病人,術后12月EWL%為47.7%,術后高血壓、高脂血癥、糖尿病、退化性關節病的用藥分別減少56%、54%、53%、66%,睡眠呼吸暫停緩解率為33%。Gebhart等[15]在對26篇文獻進行回顧分析時發現,老年病人術后平均EWL%為53.77%(隨訪1年),其中14篇文獻報道了糖尿病緩解率,平均為54.5%(33%～83%),14篇文獻報道了高血壓緩解率,平均為42.5%(14%～88%),10篇文獻報道了高脂血癥的緩解率,平均為41.2%(2.8%～83%)。Willkomm等[18]對比了>65歲病人與<65歲病人,術后EWL%相近(74.8% 比 77.8%),在術后糖尿病及高血壓的緩解率方面,非老年病人略高于老年病人。Gonzalez-Heredia等[19]對<55歲、55～65歲、>65歲3組病人進行線性回歸分析,術后6月、12月及24月的EWL%在3組中差異均無統計學意義,提示年齡并非術后EWL%的影響因素。

上述文獻對手術有效性的評價同樣存在一定限制,首先是對術前合并癥緩解的定義模糊,文獻中從用藥的減少、停藥或生化指標等方面進行定義的均有提及,而且絕大部分文獻報道缺乏對QOL這項重要的預后指標進行評估,導致QOL的改善方面信息相對缺乏及不足。

3 手術方式的選擇

3.1 腹腔鏡可調節胃束帶術(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB) 普遍認為,LAGB是3種減重術式中最安全的一種,LAGB手術具有可調節性、可逆轉性,不改變正常解剖結構,術后并發癥發生率極低,幾乎沒有術后死亡的病例。Busetto等[20]回顧了216例施行LAGB手術的老年病人,與<60歲的年輕病人相比,兩者在術后并發癥的發生率上差異并無統計學意義。所以有人推薦LAGB作為高危人群(包括老年病人和重度肥胖病人)的首選術式。LAGB雖然安全性較高,但也是目前流行的3種減重術式中減重效果相對最差的術式。總體來講,LAGB術式近年來呈下降趨勢,從2008年的42.3%下降至2011年的17.8%[21]。

3.2 腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB) LRYGB是減重效果較為理想的一種術式,在體質量的持續減低和合并癥的緩解方面都有著顯著的效果[22],其效果遠高于LAGB[23]。Thereaux等[24]對接受LRYGB手術的病人進行分析,發現老年病人和年輕病人相比,體質量下降相對較少(27.5% 比31.8%),高血壓、睡眠呼吸暫停和血脂異常的緩解率也較低。Vanommeslaeghe等[25]回顧分析了250例接受LRYGB的老年病人,其中院內死亡率為0,10.8%的病人發生術后并發癥,在術后隨訪中(平均31.5月),平均EWL%為59.3%,糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停、高脂血癥和關節疼痛的緩解率分別為94.6%、77.6%、88.0、77.1%和57.6%。雖然與非老年病人相比,老年病人的手術效果欠佳,但LRYGB仍可為老年病人提供顯著的體質量降低及明顯的合并癥緩解[24],該手術的治療效果得到肯定。

LRYGB在3種術式中創傷相對較大,對正常解剖結構改變明顯,術式相對復雜,對手術技巧要求高,導致其術后早期并發癥的發生率相對較高,但仍是一種安全的術式[23]。LRYGB通過改變腸道結構限制食物的吸收,術后可能會發生營養相關并發癥,而這對于本身就可能存在營養障礙的老年病人來說無疑會帶來更多營養相關問題[26]。一項近期的多中心研究顯示,增齡是RYGB術后30 d病死率的危險因素之一[27]。而另一項多中心研究認為,老年病人的住院時間雖然相對較長,但術后死亡率和并發癥發生率與其他年齡組差異無統計學意義[14],Giordano等[28]也得到了相同結論。因此對于老年病人施行LRYGB手術的安全性及遠期效果,仍需多中心的大數據長期隨訪資料來進一步證實。

3.3 腹腔鏡袖狀胃切除手術(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG) LSG最初是作為十二指腸轉位術的第一階段,但是在實施后學者發現只進行LSG手術也可以達到減重的目的,LSG手術逐漸作為獨立的手術開展起來。LSG手術僅縮小了胃的容積,不改變正常解剖結構,胃的消化吸收功能不受影響,所以術后營養相關并發癥少。LSG作為一種新興的術式正逐漸受到減重外科醫師的青睞。Colquitt等[2]認為,LSG與LRYGB或開腹RYGB的減重效果沒有明顯差異,Carlin等[29]對比了LSG、RYGB和LAGB 3種術式,并發癥發生率LAGB最低(2.4%),其次為LSG(6.3%),RYGB最多(10.0%),而術后EWL%LSG稍低于RYGB,顯著高于LAGB。Hutter等[30]也得到了同樣的結論,LSG手術的安全性和有效性介于RYGB與LAGB之間。2011年一項國際專家共識認為,LSG手術適用于高危病人,其中包括老年病人[31]。Keren等[32]的一項5年長期隨訪研究認為,LSG對>55歲的老年病人具有顯著的持續減重效果。袖狀胃切除手術有可能作為老年肥胖病人減重的首選術式。

4 結論

越來越多證據表明,老年病人施行減重手術是安全的,其術后早期并發癥發生率及死亡率較低,同時,老年病人術后減重效果及肥胖相關合并癥的緩解效果也令人滿意。在老年肥胖病人中,LAGB最為安全,減重效果最差,LRYGB減重效果最佳,而術后并發癥最多,LSG的安全性與有效性介于兩者之間。成人肥胖病人減重的主要目標是通過減少肥胖帶來的糖尿病、心臟病、癌癥等導致的死亡來延長壽命,而老年人的預計存活時間相對較短,提高生活質量、減少合并癥成為老年病人的主要目標。所以,相對安全而有效的LSG手術正逐漸成為老年減重手術的主要術式。

隨著老年肥胖病人減重手術逐漸被接受,老年病人減重手術的數量近10年已有所增多,所占總體比例也有所上升,大規模的臨床研究仍有待進一步開展。

[1] Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. European guidelines for obesity management in adults[J]. Obes Facts, 2015, 8(6): 402-424.

[2] Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, et al. Surgery for weight loss in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014(8):1-243.

[3] Fakhouri TH, Ogden CL, Carroll MD, et al. Prevalence of obesity among older adults in the United States, 2007-2010[J]. NCHS Data Brief, 2012, (106): 1-8.

[4] Flum DR, Salem L, Elrod JA, et al. Early mortality among Medicare beneficiaries undergoing bariatric surgical procedures[J]. JAMA, 2005, 294(15): 1903-1908.

[5] Livingston EH,Langert J. The impact of age and medicare status on bariatric surgical outcomes[J]. Arch Surg, 2006, 141(11): 1115-1121.

[6] Contreras JE, Santander C, Court I, et al. Correlation between age and weight loss after bariatric surgery[J]. Obes Surg, 2013, 23(8): 1286-1289.

[7] Scozzari G, Passera R, Benvenga R, et al. Age as a long-term prognostic factor in bariatric surgery[J]. Ann Surg, 2012, 256(5): 724-729.

[8] Nelson LG, Lopez PP, Haines K, et al. Outcomes of bariatric surgery in patients>or=65 years[J]. Surg Obes Relat Dis, 2006, 2(3): 384-388.

[9] Hazzan D, Chin EH, SteinhagenE, et al. Laparoscopic bariatric surgery can be safe for treatment of morbid obesity in patients older than 60 years[J]. Surg Obes Relat Dis, 2006, 2(6): 613-616.

[10]Soto FC, GariV, de la Garza JR, et al. Sleeve gastrectomy in the elderly: a safe and effective procedure with minimal morbidity and mortality[J]. Obes Surg, 2013, 23(9): 1445-1449.

[11]Loy JJ, Youn HA, Schwack B, et al. Safety and efficacy of laparoscopic adjustable gastric banding in patients aged seventy and older[J]. Surg Obes Relat Dis, 2014, 10(2): 284-289.

[12]Quebbemann B, Engstrom D, Siegfried T, et al. Bariatric surgery in patients older than 65 years is safe and effective[J]. Surg Obes Relat Dis, 2005, 1(4): 389-393.

[13]Victorzon M,Giordano S. Bariatric surgery in elderly patients: a systematic review[J]. Clin Int Aging, 2015,(10):1627-1635.

[14]Dorman RB, Abraham AA, Al-Refaie WB, et al. Bariatric surgery outcomes in the elderly: an ACS NSQIP study[J]. J Gastrointest Surg, 2012, 16(1): 35-44.

[15]Gebhart A, Young MT,Nguyen NT. Bariatric surgery in the elderly: 2009-2013[J]. Surg Obes Relat Dis, 2015, 11(2): 393-398.

[16]Consortium TL. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery[J]. New Engl J Med, 2009, 361(5): 445-454.

[17]Ramirez A, Roy M, Hidalgo JE, et al. Outcomes of bariatric surgery in patients>70 years old[J]. Surg Obes Relat Dis, 2012, 8(4): 458-462.

[18]Willkomm CM, Fisher TL, Barnes GS, et al. Surgical weight loss>65 years old: is it worth the risk?[J]. Surg Obes Relat Dis, 2010, 6(5): 491-496.

[19]Gonzalez-Heredia R, Patel N, Sanchez-Johnsen L, et al. Does age influence bariatric surgery outcomes?[J]. Bariatr Surg Pract Patient Care, 2015, 10(2): 74-78.

[20]Busetto L, Angrisani L, Basso N, et al. Safety and efficacy of laparoscopic adjustable gastric banding in the elderly[J]. Obesity, 2008, 16(2): 334-338.

[21]Buchwald H, Oien DM. Metabolic/bariatric surgery worldwide 2011[J]. Obes Surg, 2013, 23(4): 427-436.

[22]Suter M, Donadini A, Romy S, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: significant long-term weight loss, improvement of obesity-related comorbidities and quality of life[J]. Ann Surg, 2011, 254(2): 267-273.

[23]Tice JA, Karliner L, Walsh J, et al. Gastric banding or bypass? A systematic review comparing the two most popular bariatric procedures[J]. Am J Med, 2008, 121(10): 885-893.

[24]Thereaux J, Poitou C, Barsamian C, et al. Midterm outcomes of gastric bypass for elderly (aged>/=60 yr) patients: a comparative study[J]. Surg Obes Relat Dis, 2015, 11(4): 836-841.

[25]Vanommeslaeghe H, Deylgat B, Van Cauwenberge S, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the elderly: feasibility, short-term safety, and impact on comorbidity and weight in 250 cases[J]. Surg Endosc, 2015, 29(4): 910-915.

[26]Robert M, Pasque A, Espalieu P, et al. Gastric bypass for obesity in the elderly: is it as appropriate as for young and middle-aged populations?[J]. Obes Surg, 2014, 24(10): 1662-1669.

[27]Benotti P, Wood GC, Winegar DA, et al. Risk factors associated with mortality after Roux-en-Y gastric bypass surgery[J]. Ann Surg, 2014, 259(1): 123-130.

[28]Giordano S,Victorzon M. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass is effective and safe in over 55-year-old patients: a comparative analysis[J]. World J Surg, 2014, 38(5): 1121-1126.

[29]Carlin AM, Zeni TM, English WJ, et al. The comparative effectiveness of sleeve gastrectomy, gastric bypass, and adjustable gastric banding procedures for the treatment of morbid obesity[J]. Ann Surg, 2013, 257(5): 791-797.

[30]Hutter MM, Schirmer BD, Jones DB, et al. First report from the American College of Surgeons Bariatric Surgery Center Network: laparoscopic sleeve gastrectomy has morbidity and effectiveness positioned between the band and the bypass[J]. Ann Surg, 2011, 254(3): 410-422.

[31]Rosenthal RJ, International Sleeve Gastrectomy Expert, Diaz AA, et al. International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of>12,000 cases[J]. Surg Obes Relat Dis, 2012, 8(1): 8-19.

[32]Keren D, Matter I, Rainis T. Sleeve gastrectomy in different age groups: a comparative study of 5-Year outcomes[J]. Obes Surg, 2016, 26(2): 289-295.

100730北京市，國家老年醫學中心 北京醫院普通外科

宋京海，Email: jhaisong2003@163.com

R 656.61

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.05.025

2016-05-19)