背側入路雙微型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端粉碎骨折的效果

王浩然

(沈陽醫學院附屬中心醫院 骨外三科, 遼寧 沈陽, 110024)

背側入路雙微型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端粉碎骨折的效果

王浩然

(沈陽醫學院附屬中心醫院 骨外三科, 遼寧 沈陽, 110024)

橈骨遠端; 粉碎骨折; 雙微型鎖定鋼板

橈骨遠端骨折在臨床中比較常見，骨折累及腕關節面時往往需要切開復位關節面。保守治療對于粉碎骨折或不穩定型骨折基本無效，傳統手法復位加石膏或夾板外固定僅適用于相對穩定的A型骨折[1]。目前越來越多的學者[2]主張切開復位結合鋼板、螺釘內固定來治療比較復雜類型的骨折，內固定手術對恢復關節面的連續性和橈骨遠端正常的解剖學特征具有一定優勢。微型鎖定加壓鋼板既可當作動力加壓鋼板使用，也可通過鎖定螺釘作為內支架使用，在骨折固定的生物力學、骨折愈合的穩定性中發揮重要作用[3-4]。作者2011年2月—2014年2月對36例粉碎及不穩定的橈骨遠端骨折患者采取背側雙微型鎖定鋼板治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有患者手術前拍攝腕關節標準后前位及側位X射線片，并行腕關節CT檢查及三維重建，根據AO/ASIF標準對患者進行分類。入組患者36例，均為單側骨折。其中男23例，女13 例; 年齡18～72歲，平均44.7歲，均為新鮮骨折。致傷原因: 摔傷23例，交通傷6例，高處墜落傷 4例，其他3例。根據腕關節正、側位X線片，將骨折按AO/ASIF分型: B型9例(均為B2型), C型27例 (C1型11例, C2 型13例, C3型3例)。其中掌側伴有開放性損傷6例，按Gustilo-Anderson分型均為I型。6例合并其他部位骨折，包括舟狀骨骨折、肋骨骨折、腰椎骨折，粗隆骨折等。術前常規CT平掃及三維重建，所有骨折均采用單一背側入路雙微型鎖定加壓鋼板(LCP)進行固定。受傷至手術時間平均為1周。排除局部有肌腱、神經等伴隨損傷或腕關節周圍慢性疾病史患者。

1.2 手術方法

手術在臂叢麻醉或全身麻醉下進行。取仰臥位，患肢外展45～60°置于手術附臺上，上臂扎止血帶。以第二掌骨尺背側緣沿線于橈骨莖突水平作為切口起點，并向近端延長5 cm, (以Lister結節為解剖標志，做縱行切口)。Z形切開伸肌支持帶，沿拇長伸肌腱鞘管尺側入路，保留鞘管遠端完整性。沿骨膜下推開第3、4伸肌間室間隙，顯露中柱骨折。復位月骨面塌陷后，可予結構性植骨填充于缺損處，根據骨折類型選用L型或T型LCP, 置于Lister結節的尺側維持復位。對于伴有Lister結節獨立骨折塊的，視骨折情況可予1枚螺釘單獨固定。同一切口，沿第1、2伸肌間室間隙顯露橈側柱，復位后可放置橈側LCP予以固定。放置時可部分切開肱橈肌在橈骨莖突的附著部，但橈側板最遠端不得高于莖突最高點。骨折復位和內固定全程須在C型臂監控下進行。關閉切口前，常規將拇長伸肌腱置于支持帶淺面，以減少鋼板對其激惹。手術平均時間為85.7 min。

術后24 h內拔除引流，術后第2天患腕開始被動屈伸活動，術后第2周開始被動旋前-旋后活動，軟組織充分愈合后逐步開始主動功能鍛煉，住院期間觀察指導患者功能鍛煉。于術后第4、12、24周進行復診及攝片觀察骨折愈合狀況。

1.3 觀察指標

于術后12個月對患者康復情況進行臨床及影像學腕關節正、側位X線片評估橈骨遠端復位情況。評估包括骨折愈合情況、內植物情況、關節活動度、并發癥，并采用肩臂手功能喪失量表(DASH)和改良的Garland-Werley量表評估腕關節功能[4]。影像評估指標[5]: ① 橈骨莖突高度: 是X平片上橈骨莖突尖和尺骨遠端關節面之間在橈骨縱軸方向的垂直距離。② 掌傾角: 腕關節側位X線片上橈骨遠端關節面、背側緣之間的連線和橈骨干長軸之間的交角。③ 尺偏角: 橈骨遠端腕關節面切線和橈骨干中軸線垂直夾角。

2 結 果

所有患者均于3個月內獲得良好的骨性愈合。術后隨訪12個月時, X射線片顯示平均橈骨高度為10.2 mm, 平均掌傾角為8.5°, 平均尺偏角為20.2°。隨訪期間所有患者均無骨折復位丟失及內固定松動失效。腕關節活動度: 掌屈平均為48°, 伸腕57°, 旋前65°, 旋后77°。術后影像學檢查表明所有患者的橈骨遠端關節面均得到解剖復位，無復位丟失。患腕最終活動范圍: 對于療效評估結合患者主觀評價(疼痛、功能恢復滿意度)，根據Sarmiento改良的Garland-Werley評分方法進行評估，優14例，良18例，可4例，優良率為88.9%。無橈神經淺支、伸屈肌肌腱損傷等情況發生。DASH值平均為18.9。

3 討 論

橈骨遠端骨折的治療目的在于恢復原有解剖形態和力學結構，對移位骨折進行有效支撐固定，促進早期活動，盡可能恢復傷前功能狀態。目前臨床上采用的手術入路主要包括掌側入路、背側入路和橈側入路等。雖然掌側入路應用廣泛且優勢明顯，但它并不是所有橈骨遠端骨折類型均適合[6]。最近研究[7]表明掌側鋼板越靠近遠端放置，特別是最遠端超過分水嶺線，術后出現正中神經和掌側屈肌腱損傷的概率明顯增大。由于橈骨遠端背側并不如掌側平整，因此在標準側位片上并不能判斷近關節面的固定螺釘是否過長，而由此造成背側肌腱磨損也時有發生。對于背側嚴重粉碎骨折，掌側鋼板有斷裂風險。掌側鋼板對于掌側有開放性損傷或橈骨遠端背側邊緣性骨折并不適用[8]。

近年來隨著橈骨遠端三柱理論的推廣和新型解剖鎖定板的出現，背側入路又重新進入廣大臨床醫生的視線。因此掌側和背側入路成為爭論的焦點。目前臨床上使用的掌側鎖定板不但增加了遠排鎖釘數量，且方向呈分散型，甚至出現橈骨遠端萬向微型鎖定鋼板等[9]。這些改進型的掌側鎖定板能在掌側實現橈骨遠端的雙柱固定，在生物力學強度方面與背側雙鎖定鋼板治療效果相近。由于兩種入路的適應證有很大的重疊，所以在制定個體化治療方案時，手術入路和固定到底采用掌側還是背側還應該視患者自身狀況而定。背側入路的優勢主要體現在[10]: ① 背側韌帶和關節囊不如掌側重要，因此可以用來顯露關節面，直視下復位及固定，尤其針對月骨面的塌陷骨折。② 背側皮質較薄，便于結構性植骨充填。③ 修復乙狀切跡重建下尺橈關節。④ 有效避開掌側原有的開放性損傷等。因此，其適應證從廣義上講，只要通過背側入路就可以達到復位的所有骨折類型; 從狹義上講，只能通過背側入路來達到復位的骨折，如包含背側Die-punch骨塊的橈骨遠端骨折，背側邊緣性骨折合并關節面塌陷等。

背側入路的內植物由最初的傳統加壓接骨板，經歷了背側π形鎖定接骨板，到目前應用的新一代微型雙解剖鎖定接骨板。臨床曾推廣使用的π板，因其拱形連接部分能跨越Lister結節的獨特構造具有一定臨床優勢[11], 但由于并發癥發生率較高，已很少使用。本研究采用的是新一代微型雙鎖定加壓接骨板系統，以相互成角70～90°分別固定橈側柱和尺側柱。由于采用低切跡設計及鎖定的成角固定方式，此系統更穩定，螺釘尾部對肌腱的影響更小，與π板相同，原理都是三柱理論的應用方式[12]。但微型雙鎖定加壓接骨板取消了π板中間的拱形連接，使得兩塊微型接骨板的安置更為靈活，同時肌腱深層的顯露范圍也變得更小，同時降低了很多相關并發癥。但背側微型雙鎖定鋼板也存在一些缺點[13]: ① 容易損傷伸肌腱和橈神經淺支; ② 腕背側軟組織相對薄弱，術中不同間隙的剝離影響較大，容易引起軟組織激惹和感染; ③ 雙鋼板會明顯增加腕背的容積，術后腫脹較為明顯; ④ 由于復位技術和鋼板放置要求較高，操作時間相對較長。本研究顯示手術平均時間為87.3 min, 切口暴露時間長，感染風險較大。

本研究結果顯示，在至少1年以上的隨訪期間內，所有患者骨折均獲得愈合且未出現復位丟失。DASH評分和改良的Garland-Werley評分顯示患肢總體功能優良，基本恢復至日常生活水平。因此，作者認為采用背側入路雙微型鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端粉碎骨折技術上可靠，臨床療效良好。

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2016-10-07

R 683

A

1672-2353(2017)01-121-02

10.7619/jcmp.201701039