腸系膜上動、靜脈聯合導管溶栓治療急性腸系膜上靜脈廣泛血栓的臨床療效及安全性

向 波, 喬建國, 魏 冉

(1. 湖北省陽新縣人民醫院, 湖北 黃岡, 435212; 2. 武漢大學中南醫院, 湖北 武漢, 430000)

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技術與方法

腸系膜上動、靜脈聯合導管溶栓治療急性腸系膜上靜脈廣泛血栓的臨床療效及安全性

向 波1, 喬建國2, 魏 冉1

(1. 湖北省陽新縣人民醫院, 湖北 黃岡, 435212; 2. 武漢大學中南醫院, 湖北 武漢, 430000)

導管溶栓; 急性腸系膜上靜脈廣泛血栓; 門脈造影檢查; 安全性

急性腸系膜上靜脈血栓是臨床急腹癥之一，是一種罕見的腸系膜缺血性疾病，發病率較低，由于其起病隱匿，早期較難診治，病死率極高[1]。由于患者側支循環代償不充分，會導致患者嚴重腸道淤血，甚至出現腸壞死[2]。臨床上急性腸系膜上靜脈血栓的主要治療原則為早期促進腸系膜血管再通，盡量保留腸袢，多采用溶栓治療的方法，早期清除血栓，有效減輕腸道水腫，防止短腸綜合征的發生[3]。本研究探討腸系膜上動、靜脈聯合導管溶栓治療急性腸系膜上靜脈廣泛血栓的臨床療效和安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2015年8月來本院就診的腸系膜上靜脈廣泛血栓患者10例，其中男7例，女3例，平均年齡(42.4±9.6)歲。所有患者就診均有腹痛、惡心、腹脹等癥狀。其中伴有便秘2例，嘔吐3例，便血1例，腹水6例。病程3～13 d, 平均病程6.3 d。所有患者就診時無腸穿孔、腸梗阻，腹膜刺激征陰性。10例患者均有明確誘因, 1例既往血栓史, C蛋白缺乏1例，高血紅蛋白血癥3例, S蛋白缺乏1例，脾切除術后3例，抗磷脂綜合征1例。10例患者由于系統性抗凝治療效果不佳、病情進展迅速或臨床表現嚴重，接受腸系膜上動、靜脈聯合導管溶栓治療。溶栓治療禁忌證包括腸穿孔、近期消化道出血史、腦出血史、明確的腸透壁性壞死、活動性出血或中樞神經惡性腫瘤[4]。所有患者出院后1年內進行隨訪，分析患者的臨床療效、病死率等。所有患者及家屬均知情同意，均簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理學委員會批準。

1.2 方法

所有患者在治療前均行門脈造影檢查，住院期間對患者進行常規血液檢測，監測患者凝血水平。對比分析溶栓治療前后的影像學資料評估溶栓效果。

由胃腸外科、介入科、血管外科、影像科醫師組成的醫療組決定患者溶栓途徑的選擇。腸系膜上動脈置管由右側股動脈穿刺后，置入5-F管鞘，經鞘置入多側孔溶栓導管。經該溶栓導管首次給予105IU尿激酶，其后連續泵入尿激酶2.5×105IU/d, 給予阿加曲班80 mL/d聯合磺達肝葵鈉5 mg/d局部抗凝，罌粟堿120 mg/d血管解痙。由頸靜脈將Rosch-Uchida穿刺套裝置入門靜脈分支，使其穿過血栓。到達腸系膜上靜脈遠端后，經10-FRosch-Uchida鞘置入5-F多側孔溶栓導管。在超聲引導下，使用14-G穿刺針經右腋中線進入門靜脈右支，進行經皮經肝門靜脈穿刺。于數字減影造影下，置入6-F管鞘，經鞘置入5-F多側孔溶栓導管。在置入溶栓導管前置入10-F管鞘及8-F成角導管進行經導管血栓抽吸，使用60 mL注射器抽吸10～15次，從遠端到近端來回抽吸，應注意盡可能吸凈血栓，給予105IU尿激酶，其后連續泵入尿激酶2.5×105IU/d，給予阿加曲班80 mL/d聯合磺達肝葵鈉5 mg/d局部抗凝?；颊唔樌_始腸內營養后，改用口服華法林抗凝。于溶栓開始后1、2、3 d及1周均使用超聲評估患者門靜脈及腸系膜上靜脈的通暢性。

1.3 隨診

所有患者出院后每隔2個月復查1次，共3次，此后每隔3個月復查。本研究終點為患者最近一次門診、入院隨訪、患者死亡或失訪。評估患者的血常規、臨床表現、凝血功能、肝腎功能、彩超檢查等。統計患者的病死率和復發率。

2 結 果

溶栓治療1～2 d內患者腹痛、腹脹等癥狀明顯改善, 4例患者再次出現腹痛、腹脹，決定進行手術探查。均行腹腔鏡探查，可見節段性腸系膜增厚，小腸發黑、黏連，行部分腸切除術。6例患者在癥狀完全消失后5 d內開始腸內營養治療。1個月內無患者死亡。

溶栓治療后，患者全部存活，血栓充分溶解。10例患者溶栓結束后(7.8±1.9) d出院。腸系膜上動脈留置導管溶栓時間(6.21±0.87) d, 腸系膜上靜脈導管溶栓持續時間(12.13±2.62) d。造影顯示，導管抽吸血栓時，局部注射尿激酶能夠使血管快速再通。出院前CT檢查可見所有患者血栓全部溶解，腸系膜及腸壁水腫明顯改善。

3 討 論

急性腸系膜上靜脈血栓的主要病因為先天性血液高凝狀態及局部炎癥因素。局部炎癥因素主要導致腸系膜上靜脈主干血栓形成，常合并門靜脈、脾靜脈血栓，為中央型急性腸系膜上靜脈血栓。由于抗凝血酶Ⅲ缺乏、萊頓綜合征、抗磷脂抗體綜合征、蛋白C/S缺乏等因素導致的先天性高凝狀態所致的血栓，主要從周圍分支小靜脈向主干進展，為周圍型急性腸系膜上靜脈血栓[5-7]。目前導管溶栓加局部抗凝治療是急性腸系膜上靜脈血栓的主要治療方法。

導管溶栓治療能夠有效緩解患者癥狀，早期再通靜脈，早期恢復腸內營養。經腸系膜上動脈置管間接溶栓的操作難度小，靜脈注射罌粟堿能有效解除動脈痙攣，藥物經微小靜脈和毛細血管網進入，但部分溶栓藥物會從側支分流，導致溶栓時間延長，出血風險加大[8-9]。經皮經肝門靜脈穿刺多用于腸系膜上靜脈主干血栓患者，在超聲引導下操作容易。但該路徑需穿破肝包膜，后續溶栓、抗凝治療，導管拔出后需對穿刺道行彈簧栓栓塞，易導致患者出現肝包膜下血腫或腹腔出血，不適用于腹水或凝血功能障礙的患者[10]。經頸靜脈門體分流對于腹水或凝血功能障礙的患者更為安全，能夠同時完成支架置入或血管成型術，但相對操作難度較大，容易導致患者出現肝功能損傷及腹腔出血[11-12]。導管溶栓聯合局部抗凝治療能夠有效促進血栓溶解。本研究結果表明，聯合通路能夠有效、盡快恢復部分血流，有效降低腸缺血壞死的風險，解除動脈痙攣，清除血栓[13]。這一研究結果與楊碩菲等[14]研究結果一致。提示聯合導管溶栓是治療急性腸系膜上靜脈廣泛血栓的安全有效方法。聯合通路能夠有效播散溶栓藥物，減少了溶栓藥量，降低了患者的出血風險，出血和血腫的發生率降低。同時，聯合通路使患者的腸系膜上靜脈造影更為簡便。導管溶栓治療能夠迅速減輕血栓負荷，恢復血流，有效縮短療程[15]。

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2016-11-14

湖北省科技廳科技計劃項目(2015JM4024)

R 572.3

A

1672-2353(2017)09-129-02

10.7619/jcmp.201709034