0～14歲兒童31 d反復再入院現狀及影響因素分析

陳 曉, 董凱琴, 張 融, 楊 勇, 徐金梅, 孫姜明, 徐振興, 魏文憑

(揚州大學附屬醫院 兒科, 江蘇 揚州, 225001)

?

0～14歲兒童31 d反復再入院現狀及影響因素分析

陳 曉, 董凱琴, 張 融, 楊 勇, 徐金梅, 孫姜明, 徐振興, 魏文憑

(揚州大學附屬醫院 兒科, 江蘇 揚州, 225001)

31 d內反復再入院; 危險因素; 院內感染

住院兒童出院后31 d非計劃再入院是導致患者負擔加重和社會衛生資源浪費的重要原因[1], 也是增加兒童反復抗生素暴露及靜脈輸液的重要原因之一[2]。目前，國際上對再入院的研究主要涉及內科及外科疾病，對于兒科患者的再入院進行單獨分析的未見系統研究報道。本研究通過對本院2013年1月—2014年12月2年內反復再入院患者進行現狀分析，探討出院后31 d非計劃再入院危險因素，為醫療質量的科學管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據本院數據信息系統，提取2013年1月—2014年12月出院的220例兒童數據，包括年齡，性別，入院日期，出院日期，住院時間，出院時間，醫保類型，住院費用，住院號等。研究組入選標準: ① 出院31 d內因相同或相關疾病非計劃再入院患兒; ② 相同疾病：指前次入院與再入院ICD疾病代碼相同; ③ 相關疾病：指前次入院的并發癥和前次入院疾病復發或惡化; ④ 出院再入院時間：指患者出院當天開始到再次入院當天的間隔時間≤31 d[3]。對照組：選取相同年份，相似年齡組31 d內單次入院的病例為對照組。2組兒童的年齡，性別構成比差異無統計學意義。

1.2 調查方法

① 調查表格：采集數據前先設定表格，資料收集包括：性別、年齡、體質量、營養狀況、早產、母乳喂養、支原體感染、衣原體感染、激素使用、兩聯抗生素的使用、基礎疾病、哮喘、過敏性皮炎、過敏性鼻炎、喘息史、被動吸煙、父母過敏史、院內感染、家長感染、出院依從性、家庭經濟、父母文化程度、居住地點、醫保類型、第1次住院診斷、住院時間、第2次住院診斷、第2次住院時間、2次住院間隔時間、2次住院的費用。② 資料收集：將2013年1月—2014年12月共9 456份病例應用Excel軟件進行分析，篩選出符合條件的再入院病例220組建立數據庫。調查開始前對參與調查的醫生進行培訓，從醫院電子病歷系統中調出相關數據，資料不全的通過電話形式與家長溝通采集。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行統計學處理，應用描述性統計方法對再入院患兒信息進行描述，然后通過t檢驗和χ2檢驗對影響再入院因素進行單因素分析，應用Logistic回歸對單因素分析后有統計學意義的危險因素進行分析，篩選出有統計學意義的變量。

2 結 果

2.1 性別、年齡、病種分布

本院2年出院總患者9 456例, 31 d再入院450人次，占總出院人次4.8%, 再入院人次最多1個月3次, 2次住院為絕大數，成功回訪374人次。從性別年齡分布看，男性多于女性，分別為118人和69人，年齡分布1歲以內占34.2%, 1～2歲占18.7%，合計占52.9%, >2～3歲再入院11.8%, >3～4歲再次上升為18.2%, 后呈逐年下降趨勢。從再入院病種分析看，居首位的為支氣管肺炎，散發性腦炎占第2位。

2.2 平均住院時間和出院-再入院間隔時間平均分布情況及2次住院費用比較

患兒首次住院平均時間7.52 d(標準差2.273 d), 出院后再入院平均住院時間8.3 d(標準差2.757 d), 再入院間隔時間1～7 d 68人(36.4%), 8～14 d 43人(23.1%), 15～21 d 37人(19.8%), 22～31 d 39人(20.9%)。一項歐洲和美國的比較研究[4]認為, 7 d內再入院主要反映住院服務質量，如因過早出院而再入院，院內感染問題; 8～31 d再入院主要反映患者疾病的嚴重性或基礎疾病等。第1次住院平均費用4142.42元，第2次住院平均費用4472.53元。

2.3 31 d內非計劃再入院單因素分析結果

通過單因素分析結果發現，支原體感染、兩聯抗生素使用、基礎疾病、哮喘、濕疹、被動吸煙、院內感染、家長感染、父母文化程度9個變量與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 31 d再入院單因素分析結果[n(%)]

2.4 多因素Logistic回歸分析

根據單因數分析篩選出的9個變量，進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，支原體感染、基礎疾病、被動吸煙、院內感染，家長感染，父母文化程度6個變量為反復再入院的獨立危險因素。兩聯抗生素使用及濕疹，哮喘與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討 論

關于再入院的研究，近幾年報到較多，主要集中在成人，但是對兒童再入院研究未有報到，雖然大部分再入院是不可避免的，但9%～48%的再入院是可以預防的[5-6], 本文通過2年住院資料的回顧性分析，研究兒童31 d反復再入院危險因素，從而提出干預措施，為醫療質量提高提供科學根據。

從本研究結果顯示，年齡分布1歲以內占34.2%, 是再入院的主要人群。隨著年齡的增長，逐漸下降, 3～4歲又出現再次上升，后又下降，這提示1歲以內嬰兒免疫力功能低下，是再入院的主要因素，故此年齡段出院后30 d內需減少外出，避免接觸患患者群。3～4歲年齡段，再次感染概率增大，可能與出院后上幼兒園、外出活動增多等有關。從住院時間及住院費用分析：首次住院平均7.52 d, 再次住院時間8.3 d, 第1次住院平均費用4 142.42元，第2次住院平均費用4472.53元。第2次住院費用明顯高于第1次費用，提示出院后再入院疾病治療難度增大，治療時間明顯延長，從經濟上、誤工上及患者用藥強度上都明顯提高。

表2 Logistic回歸-多變量分析

本研究對187病例組反復再入院進行單因素分析及多因素回歸分析結果顯示，支原體感染、基礎疾病、被動吸煙、院內感染，家長感染、父母文化程度6個變量，在病例組與對照組之間差異有統計學意義，提示這6個因素可能是本地區兒童反復再入院獨立危險因素，從這6個因素分析看再入院危險因素中有患者本身因素、醫院感染因素、家長因素，患者因素中支原體感染和基礎疾病為主要危險因素。研究[7-10]顯示，支原體感染CD3、CD4明顯低于正常兒童, CD3、CD4的顯著下降，說明機體的T淋巴細胞活動受到抑制，引起再感染概率明顯增高，合并有基礎疾病的患兒，再感染概率也會增多。本組研究資料中合并基礎疾病有先天性心臟病、免疫缺陷病、支氣管發育畸形，粒細胞缺乏癥等，所以有基礎疾病的患兒出院后應注意護理，因其再感染概率明顯高于正常兒童。研究顯示，被動吸煙，煙草暴露會影響兒童的非特異性免疫功能，唾液溶菌酶和IgG、IgA、IgM等指標，上述指標隨被動吸煙量的增加而降低，同時被動吸煙量增加兒童呼吸系統感染比例。另有研究[11-15]顯示，被動吸煙兒童血清IgE濃度高于非被動吸煙兒童。本研究顯示，被動吸煙是患兒的再入院獨立危險因素之一，考慮兒童的被動吸煙影響到患兒的免疫系統及呼吸道的屛障功能[16-20]。院內交叉感染，與患兒密切接觸的家長身體狀況，也是患兒再入院的危險因素，同病房的交叉感染、家長感染可能在出院時處于潛伏期，出院后發病, 7 d內再入院患者要考慮這方面因素，所以應該提高病房管理，加強相關宣教，有助于降低此方面因素導致的再入院[21-25]。本研究發現，父母文化程度也是引起再入院的因素之一，文化素質的提高，衛生知識了解的全面，能夠提高患兒的合理護理水平，減少患兒的再入院率。

[1] Rick Mclean, Kumara Mendis, JoeCanalize. A ten-year retrospective study of unplanned hospital readmissions to aregional Australian hospital [J]. Australian Health Review, 2008, 32(3): 537-547.

[2] 趙永利, 劉正娟, 王玉川. 兒童反復肺炎危險因素的病例對照研究[J]. 中國當代兒科雜志, 2011, 13(12): 962-964.

[3] 周念松, 張俊. 北京某三甲醫院31 d內非計劃再入院研究[J]. 中國醫院管理, 2010, 30(4): 18-20.

[4] Gert P W, Ronald J L, Ilmo Keskimaki, el al. An international study of hospital readmissions and related utilization in Europe and the USA[J]. Health Policy, 2002(61): 269-279.

[5] 楊輝, ShaneThomas. 再入院: 概念, 測量和政策意義[J]. 中國衛生質量管理, 2009, 16(5): 113-115.

[6] 劉娟 楊棟. 某院31 d內再入院現狀與影響因素分析[J]. 中國衛生質量管理, 2011, 18(6): 22-24.

[7] 樓蘭芳, 李小兵, 張蘭青. 小兒支原體感染后血清免疫球蛋白、紅細胞免疫及外周血T淋巴細胞亞群的變化情況分析[J]. 中國婦幼保健, 2015, 30(3): 385-387.

[8] 嚴永東, 難治性肺炎支原體肺炎患兒免疫功能變化及匹多莫德的治療作用[J]. 臨床兒科雜志, 2008, 26(7): 570-572.

[9] 季偉, 陳正榮. 2005—2011年蘇州地區急性呼吸道感染住院兒童病原學研究[J]. 中華預防醫學雜志, 2013, 47, 495-503.

[10] Gresina N T, 季偉. 急性呼吸道感染患兒前期病毒或支原體感染與鼻咽部定植菌之間的時間相關性[J]. 中華實用兒科臨床雜志, 2014, 29(10). 728-731.

[11] 徐迎春, 施衛星. 兒童免疫力低下與環境污染物質中暴露的關系研究[J]. 浙江醫學, 2009, 31(7): 1028-1031.

[12] 林楚君, 徐武秀, 徐武敏, 等. 不同家庭控煙方式對嬰幼兒可替寧水平和急性呼吸道感染的影響[J]. 預防醫學, 2016, 28(9): 896-898, 902.

[13] 顧紅丹, 王會來. 溫州市學齡前兒童呼吸系統疾病發病狀況調查和影響因素分析[J]. 中國婦幼保健, 2016, 31(9)1954-1956.

[14] Takahashi H K, lwagaki H, Hamano R, et al. Effect of nicotine on IL-18-initiated immune response in humam monocytes[J]. Leukoc Biol, 2006, 80(6): 1388-1394

[15] 李芳. 小兒反復呼吸道感染相關因素研究[J]. 中國實用醫藥, 2015, 7: 131-132.

[16] 李玲燕. 隨訪對老年慢性心力衰竭患者出院后再入院率的影響[J]. 華南國防醫學雜志, 2014, 28(12): 1255-1257.

[17] 丁蕓, 戚德清. 主動干預急性心肌梗死患者入院高血糖與近期預后的相關性研究[J]. 中華全科醫學, 2015, 13(1): 48-49.

[18] 張婉怡, 劉暢, 張淑蘭, 等. 佳木斯市2010～2014年入院兒童典型呼吸系統疾病流性特征分析[J]. 黑龍江醫藥科學, 2016, 39(6): 68-69.

[19] 李自華, 胡振, 方玉蓉, 等. CD64、CRP、IL-6在兒科感染性疾病中的診斷價值[J]. 海南醫學院學報, 2012, 18(4): 536-538.

[20] 王磊, 潘家華, 陳信, 等. 降鈣素原在兒科感染性疾病中的臨床價值[J]. 中華全科醫學, 2013, 11(7): 1106-1106.

[21] 劉媛媛, 李珊, 李寧, 等. 兒科住院患者巨細胞病毒感染調查[J]. 華南國防醫學雜志, 2014(1): 1-4.

[22] 張迎秋. 國內巨細胞病毒感染研究的文獻計量學分析[J]. 中國中西醫結合兒科學, 2009, 1(3): 285-287.

[23] 朱宗涵. 新世紀兒童健康事業的挑戰和策略[J]. 中華兒科雜志, 2000, 38(5): 267-270.

[24] 郭積勇. 北京衛生防疫史料[M]. 北京: 北京出版社, 1999: 781-785.

[25] 周均華. 患兒合并醫院感染臨床特征觀察[J]. 中華全科醫學, 2013, 11(11): 1682-1683.

2016-12-17

江蘇省揚州市科技局課題資助項目(2015040)

R 195.1

A

1672-2353(2017)09-215-03

10.7619/jcmp.201709072