踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路內(nèi)固定治療后踝骨折的臨床研究

曹旭棟, 丁文鴿

(1. 江蘇省金壇市中醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213245; 2. 江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213003)

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踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路內(nèi)固定治療后踝骨折的臨床研究

曹旭棟1, 丁文鴿2

(1. 江蘇省金壇市中醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213245; 2. 江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213003)

踝關(guān)節(jié)骨折; 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎; 踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路內(nèi)固定

踝關(guān)節(jié)骨折中后踝骨折也是臨床常見的骨折，此類骨折多數(shù)同時(shí)存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，證據(jù)[1]表明后踝骨折會(huì)增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，預(yù)后常不能令人滿意。傳統(tǒng)手術(shù)從前往后的拉力螺釘固定，固定不是很牢靠，容易出現(xiàn)術(shù)后骨塊移位，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。若術(shù)后加外固定輔助維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，這樣就不利于踝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉康復(fù)。近年來，對(duì)此類骨折患者，采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，固定可靠，可早期進(jìn)行功能鍛煉，經(jīng)過隨訪，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例患者，男6例，女4例; 年齡21～34歲，平均28歲; 受傷原因: 運(yùn)動(dòng)傷8例，高處墜落2例; 骨折根據(jù)Lauge-Hansen分型[2]: 旋前外旋型8例，旋后外旋型2例，均為閉合性骨折。后踝骨折塊占脛骨下端關(guān)節(jié)面1/4者7例, 1/3者3例。傷后踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，都在傷后5～10 d腫脹稍好轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前常規(guī)攝X光片。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在腓骨后緣和跟腱外側(cè)緣之間的中央沿腓骨尖向腓骨近端作一長約10 cm的縱向切口，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，腓骨肌腱外側(cè)剝離暴露腓骨，直視下解剖復(fù)位腓骨遠(yuǎn)端骨折，腓骨后外側(cè)以解剖形鎖定鋼板固定，鋼板位置避開腓骨肌腱溝，以免術(shù)后腓骨肌腱處疼痛。通常先解剖復(fù)位腓骨，這樣脛骨后踝也容易復(fù)位，但是特殊情況需要脛骨和腓骨“綜合復(fù)位”，才能得到相對(duì)滿意的復(fù)位。據(jù)腓骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)，鋼板近端可放于腓骨后外側(cè)的嵴上，而鋼板遠(yuǎn)端置于外踝尖但不能干擾腓骨肌腱。腓骨肌腱內(nèi)側(cè)，在腓骨肌腱與拇長屈肌間隙進(jìn)入，充分暴露解剖復(fù)位后踝，避免損傷下脛腓后韌帶，后踝骨折塊由于下脛腓后韌帶牽拉向外上方移位，復(fù)位后支持鋼板或者空心釘固定后踝，然后屈曲膝關(guān)節(jié)，采用踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)弧形切口復(fù)位固定內(nèi)踝。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)拍攝X光片和CT, 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d。術(shù)后即可開始不負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，注重踝關(guān)節(jié)背伸跖屈訓(xùn)練，盡可能在疼痛范圍內(nèi)增加活動(dòng)范圍, 3～4周后根據(jù)攝片情況開始扶拐部分負(fù)重，復(fù)查X線片示骨折愈合后逐漸棄拐負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間平均1 h，所有患者的骨折均能獲得滿意的解剖復(fù)位，術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無切口感染及鋼板外露。按Leeds術(shù)后X線評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定: 優(yōu)8例，良2例，優(yōu)良率為100%。平均隨訪15個(gè)月，骨折全部獲得愈合，平均愈合時(shí)間80 d, 無內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。據(jù)美國足踝骨科協(xié)會(huì)的足踝評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，優(yōu)(90～100分)8例，良( 80～89分) 2例，無可(70～79分)、差(<69分) 患者，優(yōu)良率為100%。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折是常見的損傷，其中后踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中也較為多見，骨折類型多樣，從小的后踝撕脫性骨折到大的后踝移位明顯的骨折。后踝的完整和脛腓韌帶附著點(diǎn)位置對(duì)脛距關(guān)節(jié)負(fù)荷轉(zhuǎn)移、距骨后方穩(wěn)定和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有著重要作用，所以術(shù)中盡可能準(zhǔn)確復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定后踝骨折，術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要的意義[3]。近年來，采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路切開復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后踝骨折，固定可靠，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)功能得到很好的恢復(fù)，得到良好的臨床療效。踝關(guān)節(jié)是人體中重要關(guān)節(jié)之一，它承擔(dān)人體軸向的大部分重量，骨性結(jié)構(gòu)和其周圍的韌帶組織組成其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。后踝骨折占踝關(guān)節(jié)骨折的7%～44%, 大部分后踝骨折發(fā)生在旋后外旋型骨折中。當(dāng)足處于跖屈位踝關(guān)節(jié)受到由后向前下的應(yīng)力時(shí)，距骨體后部進(jìn)入踝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)已處于不穩(wěn)定狀態(tài)，距骨撞擊后踝而發(fā)生骨折。

研究[4]發(fā)現(xiàn)，此類損傷必須盡可能盡早解剖復(fù)位后踝骨折，不穩(wěn)定或難復(fù)性的后踝骨折長期隨訪結(jié)果不能令人滿意，研究也建議大于25%后踝骨折塊應(yīng)行切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。由于后踝骨折向上方移位導(dǎo)致脛骨下關(guān)節(jié)面接觸面積減少，脛距關(guān)節(jié)面受力不均，增高了發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能。同時(shí)，后踝骨折對(duì)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的影響很大，后踝骨折塊為下脛腓后韌帶的附著點(diǎn)，通過解剖復(fù)位后踝骨塊，可增強(qiáng)下脛腓韌帶的張力和脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，復(fù)位固定后踝骨折對(duì)獲得穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)很是重要[5]。研究[6]還表明，關(guān)節(jié)面塌陷大于1 mm的踝關(guān)節(jié)骨折患者，后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率達(dá)到42%。大量解剖學(xué)、生物力學(xué)及臨床研究的綜合結(jié)果表明，準(zhǔn)確復(fù)位重建踝關(guān)節(jié)骨折的重要意義。因此，踝關(guān)節(jié)骨折治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)踝穴接近正常的位置、距骨的正常解剖以及負(fù)重關(guān)節(jié)面的平整性。所以，解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定后踝骨折對(duì)于整個(gè)手術(shù)過程很是重要。

后外側(cè)入路處理踝關(guān)節(jié)骨折視野暴露清晰，可以看到脛骨關(guān)節(jié)面及移位骨折塊、軟骨損傷的情況，直視下確保骨折塊解剖復(fù)位，完整清理關(guān)節(jié)內(nèi)骨與軟骨碎片。臨床上同時(shí)存在外踝骨折和后踝骨折的骨折，常規(guī)的治療方法是鋼板固定外踝的同時(shí)拉力螺釘閉合復(fù)位固定后踝。脛骨遠(yuǎn)端從前往后以拉力螺釘固定后踝，此手術(shù)方式操作簡單、有保護(hù)后踝軟組織血運(yùn)的優(yōu)勢[7]。但是，脛骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，后踝僅以拉力螺釘固定不是很牢靠，易造成骨折塊碎裂。術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)，距骨向后上方的應(yīng)力和下脛腓后韌帶牽拉應(yīng)力仍有導(dǎo)致骨折塊移位的可能，故距骨易向后脫位及發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此術(shù)后仍需輔以石膏或支具固定。采用后外側(cè)入路通過一個(gè)切口以兩鋼板固定外踝與后踝骨折，復(fù)位良好，固定可靠。由于老年人常有骨質(zhì)疏松，在腓骨外側(cè)安放鋼板不能獲得牢靠固定，而且經(jīng)常有腓骨向后成角畸形，把鋼板放置在腓骨后外方能有效地防止遠(yuǎn)端骨折向后方成角移位。而且，鎖定鋼板固定后踝骨折較拉力螺釘能明顯增加穩(wěn)定性，術(shù)后不需用支具制動(dòng)，可早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路后踝顯露充分，直視下骨折塊復(fù)位操作容易，鎖定鋼板固定確切可靠，對(duì)于不適于用拉力螺釘固定的粉碎性后踝骨折是一種較好的選擇。完全正后側(cè)骨塊可選擇重建板，如骨折塊偏向內(nèi)側(cè)或外側(cè)、范圍較大或粉碎，可選用遠(yuǎn)端“T”型板固定。

本研究認(rèn)為，據(jù)踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)后踝骨折的解剖復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)固定是必要的，波及關(guān)節(jié)面且移位程度大于2 mm, 均應(yīng)行解剖復(fù)位，恢復(fù)踝穴生理形態(tài)，堅(jiān)強(qiáng)固定后踝骨塊，增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，早期進(jìn)行功能鍛煉。踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療后踝骨折操作簡單，復(fù)位確實(shí)，固定可靠，效果良好，值得臨床推廣運(yùn)用。

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2017-01-09

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81272017); 江蘇省常州高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)項(xiàng)目(2016czbj030)

R 683

A

1672-2353(2017)09-139-02

10.7619/jcmp.201709039