過敏性哮喘患兒呼出氣一氧化氮變化及與血清過敏原特異性IgE的相關性

李穎

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京100000)

過敏性哮喘患兒呼出氣一氧化氮變化及與血清過敏原特異性IgE的相關性

李穎

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京100000)

目的觀察過敏性哮喘患兒呼出氣一氧化氮(FeNO)變化，并探討其與患兒血清過敏原特異性免疫球蛋白E(sIgE)的相關性。方法選擇2014年1月～016年1月收治的急性發作期過敏性哮喘患兒56例為觀察組，非過敏性哮喘患兒56例為對照組。采用FeNO分析儀檢測兩組患兒FeNO。采用免疫印跡法檢測兩組患兒血清sIgE，檢測范圍包含粉粉塵螨、戶塵螨、牛奶、雞蛋蛋白等共計20種過敏原。分析觀察組FeNO與血清sIgE表達的相關性。結果觀察組、對照組患兒FeNO分別為(23.18±3.82)、(5.85±1.19)ppb,兩組相比P<0.05。觀察組總sIgE陽性38例(67.85%)，對照組總sIgE陽性5例(8.93%)，兩組相比P<0.05。觀察組、對照組患兒血清總sIgE水平分別為(106.51±8.26)、(16.24±2.31)IU/mL，兩組相比P<0.05。Spearman直線相關分析結果顯示觀察組患兒FeNO與血清總sIgE呈正相關(r=0.742，P<0.05)。結論過敏性哮喘患兒FeNO高于非過敏性哮喘患兒。過敏性哮喘患兒FeNO與血清sIgE表達呈正相關。

呼出氣一氧化氮；過敏原；免疫球蛋白E;過敏性哮喘

兒童過敏性哮喘和非過敏性哮喘的發病原因、治療方式有明顯差異，但癥狀類似，過敏原實驗是鑒別兒童過敏性哮喘和非過敏性哮喘、確定過敏性哮喘患兒過敏原的重要方法，但是兒童多不配合，臨床上需要尋找一種簡便易行的鑒別過敏性哮喘和非過敏性哮喘的方法[1～4]。呼出氣一氧化氮(FeNO)是一種氣道炎性標志物[5]。免疫球蛋白E(IgE)是過敏原進入機體刺激B淋巴細胞釋放的一種免疫球蛋白[6]，是診斷過敏性哮喘的重要指標，不同的過敏原會產生不同的過敏原特異性IgE(sIgE)。本研究比較了過敏性哮喘和非過敏性哮喘患兒FeNO水平，并分析過敏性哮喘患兒FeNO水平和血清sIgE表達的相關性，旨在探討FeNO在過敏性、非過敏性哮喘鑒別診斷中的應用價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2016年1月我院兒科收治的急性發作期過敏性患兒56例為觀察組，其中男36例，女20例，年齡1.5～5(3.18±0.92)歲。同期收治的56例非過敏性哮喘患兒為對照組。其中男31例、女25例，年齡1.2～5(2.98±0.87)歲。納入標準：①年齡1～5歲，能夠配合相應檢查。②有喘息、氣促、呼氣相延長等臨床表現，肺部聽診有明顯哮鳴音、喘鳴音。③依據諸福棠《實用兒科學》(第7版)[5]診斷標準分別確診為過敏性哮喘、非過敏性哮喘(咳嗽變應性哮喘)。排除標準：①支氣管異物、先天性喉喘鳴、心源性哮喘等疾??；②近期服用激素或免疫抑制劑類藥物。本研究已經我院醫學倫理審查委員會批準，所有患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 FeNO檢測方法 檢測在肺功能室內進行，囑患兒檢測前1 d內禁食含亞硝酸鹽豐富的食物(如榨菜、火腿腸、腌制品、碳酸飲料等)，檢測前2 h禁止飲食和劇烈活動。采用Aerocrine AB公司產的FeNO分析儀，室內溫度控制為20 ℃～28 ℃，濕度為20%～60%，操作方法依據美國胸科協會/歐洲呼吸病學會(ATS/ERS)推薦的操作標準[7]進行，檢測結果以ppb(1ppb=1×10-9mmol/L)表示。檢測時患兒坐位，頭保持自然水平，患兒先進性一次呼氣，最大限度排空肺內空氣，然后含緊濾嘴做一次吸氣，并以50 mL/s的速度平穩呼氣，維持4 s后，儀器自動顯示結果。檢測重復3次，每次間隔1 min以上，結果平均變異率小于10%為正常，取平均值。

1.3 血清sIgE檢測方法 采用促凝管采集兩組患兒靜脈血2 mL，室溫靜置30 min，3 000 r/min離心10 min，收集血清，保存至-80 ℃冰箱中，待所有患兒血清樣本采集齊全后統一檢測。血清sIgE檢測方法采用免疫印跡法，使用Mediwiss公司的Allergy Sreen系統及配套試劑盒進行檢測，操作方法嚴格按照說明書進行。檢測的過敏原包括粉塵螨、戶塵螨、柳樹、貓狗毛皮屑、蟑螂、牛奶、雞蛋蛋白、牛肉、貝、蟹、芒果、腰果、菠蘿、霉菌、艾蒿等共計20種。某一種過敏原sIgE≥0.35 IU/mL定義為sIgE陽性，總sIgE≥100 IU/mL定義為總IgE陽性。

2 結果

2.1 兩組患兒FeNO比較 觀察組、對照組患兒FeNO水平分別為(23.18±3.82)、(5.85±1.19)ppb，兩組相比P<0.05。

2.2 兩組患兒血清sIgE表達情況比較 觀察組總sIgE陽性38例(67.85%)，對照組總sIgE陽性5例(8.93%)，兩組相比P<0.05。觀察組、對照組患兒血清總sIgE水平分別為(106.51±8.26)、(16.24±2.31)IU/mL，兩組相比P<0.05。觀察組患兒共檢出陽性過敏原牛奶(23例)、雞蛋(18例)、戶塵螨(13例)、粉塵螨(11例)、蟹(5例)、牛肉(4例)。

2.3 觀察組患兒FeNO與血清總sIgE的相關性 Spearman直線相關分析結果顯示觀察組患兒FeNO與血清總sIgE呈正相關(r=0.742，P<0.05)。

3 討論

非過敏性哮喘主要是感染引起的氣道炎癥所致，其中以咳嗽變應性哮喘最為常見。過敏性喘息是接觸各種過敏原導致的的氣道慢性過敏性炎癥。過敏性哮喘的整體發病機制尚不明確，近年來在研究毛細支氣管炎的機制時發現，輔助性T細胞Th1/Th2細胞免疫失衡，導致干擾素γ、白細胞介素4(IL-4)、IgE的分泌失調[9]，可能是其發病機制，組胺、白三烯、花生四烯酸等具有支氣管收縮作用的炎性因子也顯著增多，刺激氣管黏膜增生，誘導哮喘發作。

NO是一種具有生物活性的小分子，在體內有L-精氨酸和氧分子通過一氧化氮合成酶(NOS)合成，NOS是該合成反應的關鍵酶[11]，在體內主要有誘導性NOS(iNOS)和原生型NOS(cNOS)，均廣泛存在于肺組織中，iNOS表達于巨噬細胞、肥大細胞、中性粒細胞上皮細胞等，肺或支氣管組織發生炎性時這些細胞iNOS表達上調，合成NO增多，導致FeNO水平升高[12]。本研究結果顯示過敏性哮喘患兒FeNO水平顯著高于非過敏性哮喘患兒，提示過敏性哮喘患兒氣道炎癥反應水平較高。進行一步研究顯示，過敏性哮喘患兒FeNO水平與血清總sIgE呈正相關，這與國外學者Choi等[15]的研究結果一致。血清總sIgE與過敏性疾病密切相關，過敏原通過抗原提呈細胞激活輔助性T細胞，產生IL-4、IL-5、IL-10等一系列炎癥因子，并進一步激活B淋巴細胞合成IgE結合于肥大細胞表面。當過敏原在此進入體內時，與IgE結合并迅速釋放大量炎性因子，介導平滑肌收縮、黏液分泌增加，提高血管通透性，誘導炎癥細胞浸潤[16]，這是過敏性哮喘發生的主要機制。本研究結果也提示我們，可以將FeNO作為鑒別診斷過敏性哮喘和非過敏性哮喘的輔助指標。

由于疾病異質性的存在，哮喘診斷的確立應綜合考慮多方面的因素，僅通過一個哮喘診斷試驗很難對哮喘進行明確診斷。最新的美國胸科協會(ATS)指南強調了 FeNO 在嗜酸性粒細胞哮喘診斷中的價值。ATS 指南建議使用 FeNO 的臨界值，而不是預測性公式來進行鑒別診斷。 FeNO 能有效對哮喘進行鑒別診斷。對于病因不明的慢性呼吸系統疾病，相比肺功能，FeNO 能更準確的診斷哮喘。FeNO 聯合肺功能和支氣管高反應來診斷哮喘，其特異性和準確性可分別達到 94% 和 93%。FeNO(臨界值 > 25 ppb)能有效診斷嗜酸性粒細胞哮喘。 對于哮喘樣癥狀患者，FeNO 水平的升高往往提示哮喘的存在。但是，使用 FeNO 進行哮喘診斷也存在不少問題，這主要是由于部分表型哮喘存在氣道炎癥異質性，且這種異質性和 FeNO 水平的升高無明顯關聯(如中性粒細胞氣道炎癥)。 對于已使用吸入或口服激素治療的患者，FeNO 可能會出現假陰性結果。但是這也說明 FeNO 能有效反映哮喘患者激素治療的療效。 無哮喘但 FeNO > 50 ppb 的成人患者(兒童 > 35 ppb)，往往提示存在明顯的嗜酸性粒細胞氣道炎癥，吸入性糖皮質激素治療療效好。無哮喘但 FeNO < 25ppb 的成人患者(兒童 < 20 ppb)，往往提示不存在嗜酸性粒細胞氣道炎癥，對吸入性糖皮質激素治療效果差，也可能存在其他診斷。

明確診斷的無癥狀哮喘患者，FeNO > 50 ppb(兒童 > 35 ppb)提示吸入性糖皮質激素減量會導致哮喘復發。明確診斷的無癥狀哮喘患者，若FeNO < 25 ppb(兒童<20 ppb)，提示可給予 吸入性糖皮質激素減量甚至停藥。 有臨床研究針對下氣道不適主訴患者評估了FeNO診斷哮喘的準確性。研究發現，當 FeNO 臨界值為 46 ppb 時，診斷敏感性為 32%，特異性為 93%，陽性預測值為 80%。研究發現，如果 FeNO≤12 ppb，基本不考慮哮喘；如果 FeNO>46 ppb，可以診斷為哮喘。 另一個研究也發現，當 FeNO>31 ppb 時，可以診斷為哮喘(陽性預測值82%)；如果FeNO<12 ppb則不考慮哮喘(陰性預測值 81%)。當患者存在中性粒細胞炎癥時，FeNO診斷的精確性會進一步提高。 此外，若患者有呼吸困難、咳嗽伴或不伴喘息，此時 FeNO 水平的升高往往提示可能存在哮喘?？傊?，FeNO本身具有良好的特異性，但在哮喘診斷上靈敏度相對較低，這限制了FeNO作為一項哮喘診斷性檢查的應用。

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