血清Cystain C、尿NGAL及尿損份分子1聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兒童過(guò)敏性紫癜早期腎損傷的診斷效能

徐蓮，劉健勝，于艷輝，張慧，劉雅婷，房亞菲，盧思廣

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院，江蘇連云港222002)

血清Cystain C、尿NGAL及尿損份分子1聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兒童過(guò)敏性紫癜早期腎損傷的診斷效能

徐蓮，劉健勝，于艷輝，張慧，劉雅婷，房亞菲，盧思廣

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院，江蘇連云港222002)

目的觀察血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cystatin C)和尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、尿腎損傷分子-1(KIM-1)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)兒童過(guò)敏性紫癜(HSP)早期腎損傷(HSPN)的診斷效能。方法選擇36例HSPN患兒為HSPN組，36例無(wú)腎炎的HSP患兒為HSP組，22例健康兒童為對(duì)照組。采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)各組患兒血清Cystatin C，采用ELISA法檢測(cè)各組患兒尿NGAL、KIM-1，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)各組患兒尿肌酐(uCr)。比較各組血清Cystatin C、尿NGAL/uCr、KIM-1/uCr。繪制血清Cystatin C、尿NGAL/uCr、KIM-1/uCr及三者聯(lián)合檢測(cè)診斷HSPN的受試者工作曲線(ROC曲線)，計(jì)算曲線下面積、截?cái)嘀导办`敏度、特異度。結(jié)果HSPN、HSP組患兒血清Cystatin C均高于對(duì)照組(P均<0.05)，但是HSPN組患兒血清Cystatin C與HSP組相比P>0.05。HSPN組患兒尿NGAL/uCr、KIM-1/uCr均高于HSP組和對(duì)照組(P均<0.05)，但是HSP組患兒尿NGAL/uCr、KIM-1/uCr與對(duì)照組相比P均>0.05。血清Cystatin C、尿NGAL/uCr、尿KIM-1/uCr診斷HSPN的ROC曲線的曲線下面積(AUC)分別為0.679(95%CI：0.543～0.815，P=0.023)、0.716(95%CI：0.586～0.846，P=0.006)和0.681(95%CI：0.539～0.822，P=0.022)。選取的截?cái)帱c(diǎn)分別為0.575 mg/L、2.695×10-2ng/mg和0.615×10-2ng/mg，相應(yīng)的敏感度分別為58.3%、61.1%和66.7%，特異度分別為68.2%、77.3%和72.7%。三者聯(lián)合檢測(cè)診斷HSPN的AUC為0.814，敏感性、特異性分別為88.9%、63.6%。結(jié)論血清Cystatin C、尿NGAL、尿KIM-1聯(lián)合檢測(cè)診斷HSPN的效能優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)。

半胱氨酸蛋白酶抑制劑C；中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白；腎損傷分子-1；過(guò)敏性紫癜；腎功能損傷

過(guò)敏性紫癜(HSP)是經(jīng)典的白細(xì)胞碎裂性小血管炎，是兒童期常見的系統(tǒng)性血管炎，其發(fā)病機(jī)制可能是外界各種刺激因素作用于具有遺傳背景的個(gè)體導(dǎo)致的IgA免疫復(fù)合物型疾病[1, 2]。臨床特點(diǎn)為血小板不減少性紫癜，常伴有關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。HSP累及腎臟出現(xiàn)血尿、蛋白尿等臨床表現(xiàn)時(shí)，稱為紫癜性腎炎(HSPN)，絕大多數(shù)腎損傷患兒能完全恢復(fù)，少數(shù)進(jìn)展為慢性腎炎，死于腎衰竭。傳統(tǒng)腎損傷指標(biāo)有血肌酐(sCr)、尿素氮(BUN)、β2微球蛋白(β2-MG)等，但大多易受腎外因素如年齡、性別、肌肉量、炎癥等的影響，診斷HSPN的效能并不好。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cystatin C)能自由濾過(guò)腎小球，幾乎全部在近端腎小管重吸收后降解[3]，被認(rèn)為與腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)相關(guān)。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、腎損傷分子-1(KIM-1)主要表達(dá)于受損的近端腎小管上皮細(xì)胞[4, 5]，是腎小管損傷的敏感標(biāo)志物。本研究觀察了三者聯(lián)合檢測(cè)在HSPN中的診斷效能。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2～10月收治的36例HSPN患兒為HSPN組，其中男17例、女19例。年齡7～9歲，平均8歲。身高121.5～137.0 cm，平均126.5 cm。體質(zhì)量22.3～32.8 kg,平均26.5 kg。病程2～10 d，平均4.5 d。無(wú)腎炎的HSP患兒36例為HSP組，其中男17例、女19例。年齡6～9歲，平均7.5歲。身高121.3～140.8 cm，平均126.0 cm。體質(zhì)量22.1～33.6 kg,平均26.0 kg。病程1～7 d，平均4.5 d。另選22例同期門診健康查體兒童為對(duì)照組，其中男10例、女22例。年齡6～10歲，平均8歲。身高116.0～145.0 cm，平均130.0 cm。體質(zhì)量20.0～38.5 kg,平均25.0 kg。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為3～13歲；②HSP符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，HSPN符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的HSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③近期均未使用任何糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒性藥物；④排除其他免疫性疾病、風(fēng)濕性疾病、急性感染、腫瘤等。三組兒童性別、年齡、身高、體質(zhì)量相比，P均<0.05。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組兒童的家長(zhǎng)均簽署知情同意書。

1.2 血清Cystatin C檢測(cè)方法 用促凝管采集各組受檢者靜脈血3 mL，室溫下靜置30 min，置于離心管中3 500 r/min離心5 min，取上清液用EP管分裝并凍存在-80 ℃冰箱保存待測(cè)。采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清Cystatin C，嚴(yán)格按照試劑盒(購(gòu)自寧波天康生物科技有限公司)說(shuō)明書操作。

1.3 尿NGAL、KIM-1、肌酐(uCr)檢測(cè)方法 用尿杯留取各組受檢兒童新鮮中段晨尿10 mL，用ELISA法檢測(cè)尿NGAL、KIM-1，按照試劑盒(購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司)說(shuō)明書操作。在用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿肌酐uCr，用其計(jì)算尿NGAL/uCr、KIM-1/uCr。

2 結(jié)果

2.1 三組血清Cystatin C、尿NGAL/uCr、尿KIM-1/uCr比較 HSPN組、HSP組、對(duì)照組患兒血清Cystatin C分別為(0.62±0.14)、(0.60±0.12)、(0.53±0.11)mgL，HSPN、HSP組患兒血清Cystatin C均高于對(duì)照組(P均<0.05)，但HSPN組患兒血清Cystatin C與HSP組相比P>0.05。HSPN組、HSP組、對(duì)照組患兒尿NGAL/uCr分別為3.9(1.1～10.3)×10-2ng/mg、1.6(0.9～2.9)×10-2ng/mg、1.6(0.7～2.6)×10-2ng/mg，尿KIM-1/uCr分別為0.8(0.5～1.3)×10-2ng/mg、0.5(0.3～0.9)×10-2ng/mg、0.5(0.3～0.8)×10-2ng/mg。HSPN組患兒尿NGAL/uCr、KIM-1/uCr均高于HSP組和對(duì)照組(P均<0.05)，但是HSP組患兒尿NGAL/uCr、KIM-1/uCr與對(duì)照組相比P均>0.05。

2.2 血清Cystatin C、尿NGAL/uCr、尿KIM-1/uCr診斷HSPN的效能 血清Cystatin C、尿NGAL/uCr、尿KIM-1/uCr診斷HSPN的ROC曲線的曲線下面積(AUC)分別為0.679(95%CI：0.543～0.815，P=0.023)、0.716(95%CI：0.586～0.846，P=0.006)和0.681(95%CI：0.539～0.822，P=0.022)。選取的截?cái)帱c(diǎn)分別為0.575 mg/L、2.695×10-2ng/mg和0.615×10-2ng/mg，相應(yīng)的敏感性分別為58.3%、61.1%和66.7%，特異度分別為68.2%、77.3%和72.7%。三者聯(lián)合檢測(cè)診斷HSPN的AUC為0.814，敏感度、特異度分別為88.9%、63.6%。

3 討論

HSP是免疫復(fù)合物介導(dǎo)的全身性小血管炎，大約50%的患兒在發(fā)病4～6周內(nèi)發(fā)展為HSPN，大約1%～7%的HSPN患兒進(jìn)展為慢性腎臟病或終末期腎病[8]，故HSPN是影響HSP長(zhǎng)期預(yù)后最為關(guān)鍵的因素。HSPN腎臟病理主要為IgA沉積所致的不同程度的系膜增生性腎小球腎炎[9]，常伴有隨著疾病的嚴(yán)重程度而加重的腎小管間質(zhì)病變，且腎小管間質(zhì)損害在HSPN的預(yù)后方面占有重要地位[10]。Cystatin C是一種分子量為13 kD的非糖基化堿性蛋白質(zhì)，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族，參與細(xì)胞內(nèi)外蛋白質(zhì)的水解代謝[11]。Cystatin C的編碼基因?yàn)楣芗一颍试谌梭w所有有核細(xì)胞中生成速率恒定，其惟一代謝器官是腎臟，低分子量聯(lián)合帶正電荷等生化特性使血清Cystatin C可以自由濾過(guò)腎小球進(jìn)入原尿，幾乎全部在近曲小管上皮細(xì)胞重吸收后降解且不被腎小管分泌[12]， 所以血清Cystatin C的濃度主要由腎小球?yàn)V過(guò)能力決定。血清Cystatin C在2歲以上的兒童中趨于穩(wěn)定，相較于sCr更不易受性別、年齡、身高和肌肉量的影響[13, 14]。 研究表明在各種急、慢性腎損傷中血清Cystatin C能更敏感的反映GFR情況[15, 16]。

NGAL是脂質(zhì)運(yùn)載蛋白家族中的一員[17]。NGAL在腎小管上皮細(xì)胞的形成與修復(fù)中發(fā)揮重要作用[18]。生理?xiàng)l件下，NGAL促進(jìn)腎間充質(zhì)祖細(xì)胞轉(zhuǎn)化為腎小管上皮細(xì)胞，促進(jìn)腎臟生長(zhǎng)發(fā)育[19, 20]；病理情況下，NGAL誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)再生、促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)[21]。血漿NGAL能通過(guò)腎小球自由濾過(guò)，大部分在近端小管被重吸收，尿中濃度較低[22]。多項(xiàng)研究[23, 24]表明尿NGAL的增加可能是由于近端腎小管受損阻礙了NGAL 的重吸收或 NGAL 合成增加，所以NGAL主要反映腎小管損傷。研究表明無(wú)論是急性腎損傷[25]還是慢性腎損傷[26]，與傳統(tǒng)指標(biāo)相較尿NGAL能更敏感的反應(yīng)腎損傷的發(fā)生。

KIM-1是分子量約104 kD的I型跨膜糖蛋白[27]，是T細(xì)胞膜蛋白家族(TIM)成員之一。KIM-1低表達(dá)于Th2細(xì)胞，影響相關(guān)細(xì)胞因子的分泌，參與多種免疫紊亂性疾病的調(diào)節(jié)[28]。KIM在正常的腎臟幾乎不表達(dá)，在受損的近端腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)明顯增高，其胞外段可在基質(zhì)金屬蛋白酶的作用下迅速裂解并釋放到尿液中[29]。研究表明尿KIM-1在各種急、慢性腎臟疾病中均顯著增高，且與腎小管KIM-1的表達(dá)水平相關(guān)[30, 31]，因而尿KIM-1可以作為近端腎小管損傷的標(biāo)志物。

HSPN與IgA腎病在腎臟病理上難以區(qū)分，均可見IgA為主的系膜沉積。目前共識(shí)認(rèn)為HSPN和IgA腎病存在共同的發(fā)病機(jī)制即IgA1分子鉸鏈區(qū)糖基化異常[32]。研究表明，IgA腎病患者的尿NGAL和尿KIM-1水平明顯高于健康對(duì)照組，且與腎小管表達(dá)水平和腎小管損傷程度密切相關(guān)[33～35]，IgA腎病患者血清Cystatin C水平與腎小球損傷程度也密切相關(guān)[36]。本研究中，為了消除尿液濃縮的影響，所有尿指標(biāo)經(jīng)uCr校正，HSPN組尿NGAL/uCr和KIM-1/uCr顯著高于HSP組和對(duì)照組， HSPN組血清Cystatin C高于對(duì)照組，說(shuō)明HSPN患兒同時(shí)存在腎小球和腎小管間質(zhì)損害。本研究結(jié)果顯示，血清Cystatin C、尿NGAL/uCr和KIM-1/uCr診斷HSPN的AUC分別0.679、0.716和0.681，說(shuō)明三者在HSPN的診斷中具有良好的診斷效能，以尿NGAL/uCr最佳。三者聯(lián)合檢測(cè)的AUC大于各標(biāo)志物單項(xiàng)檢測(cè)的AUC，說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)各指標(biāo)能提高HSPN的診斷率。

本研究初步探討了血清Cystatin C、尿NGAL和KIM-1在HSP早期腎損傷中的診斷價(jià)值，為進(jìn)一步研究HSPN的病理機(jī)制及臨床評(píng)估提供了依據(jù)。但是本研究樣本量相對(duì)較少且未進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪研究，所以后續(xù)的研究中需注意加大樣本量并進(jìn)行隨訪研究以進(jìn)一步明確指標(biāo)與治療效果間的相關(guān)性。

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連云港市科技局社會(huì)發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(QN121001)。