維和二級醫院昏迷患者的急救和護理策略

趙東寧，賈利平，薛戰尤，馬玉紅，司志安，陳永紅

維和區二級醫院中最多見的危重癥是昏迷。受限于現實條件，二級醫院在檢查設備、急救設施以及專科人員配備方面相比國內均存在不足，加之引起昏迷的原因多種多樣，使二級醫院在診治和護理昏迷患者方面感到棘手。2015年9月—2016年7月，筆者在南蘇丹瓦烏地區二級醫院執行維和任務期間收治昏迷患者20例，體會到“病情評估—緊急救護—完善診斷—救治和護理策略”是二級醫院搶救昏迷患者、挽救生命的有效方法。為給后續維和部隊的醫療救治提供借鑒，現將經驗報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 2015年9月—2016年7月共救治20例昏迷患者，均為男性，18例黑人，國籍包括南蘇丹、肯尼亞和烏干達；其他包括中國1例，巴西1例。 年齡 10～48歲，平均（26.2±5.8）歲。 出兵國官兵3例，國際雇員2例，當地雇員8例，其他7例。

1.2 臨床表現 所有患者均因意識障礙就診，就診時間為發生意識障礙后0.5～4 h，入院時格拉斯哥評分3～13分，其中淺昏迷11例（外傷5例，酒精中毒5例，低血糖1例），深昏迷9例（外傷3例、酒精中毒2例、癲癇2例、腦型瘧疾1例、腦出血1例）。伴頭痛、惡心、嘔吐11例；伴持續性抽搐狀態2例，發作性抽搐1例；伴多發肋骨骨折并呼吸困難1例；伴顱底骨折及外耳道出血1例；譫妄1例。

2 急救與護理策略

2.1 成立急救小組 因昏迷患者的病因診斷和護理較棘手，且二級醫院缺少專科人員。為減少漏診誤診，提高救治成功率，必須集中救治資源，接診醫師接到昏迷患者后，應首先通過無線電報告內科組長、外科組長和護士長，快速成立急救小組，隨即接診醫師開展快速診治工作。同時，接診護士應協助醫師呼叫衛生員，將患者安置于搶救室內，并準備吸氧裝置、心電監護、除顫儀、呼吸氣囊或簡易呼吸機。由于國外患者大多都身形高大，且昏迷患者無法配合，在搬運過程中容易造成患者肢體磕傷、碰傷、擠壓傷［1］，嚴重者甚至造成骨折。因此接診護士在指揮陪護人員和衛生員搬運時要掌握正確搬運方法，強調“愛傷觀念”。對懷疑顱內壓升高的患者，應抬高床頭15°減輕腦水腫；對躁動患者應在衛生員幫助下進行四肢固定；對懷疑顱頸交接部損傷的患者，應使用頸托固定頭部。護士平時應進行訓練，以熟練掌握除顫儀、監護儀、簡易呼吸機等應用，保證搶救時能順利配合醫師［2］。

2.2 快速診斷昏迷病因 因二級醫院缺乏CT和磁共振等大型檢查設備，本組昏迷患者的病因診斷較困難。除8例頭部外傷患者病史明確有助于快速診斷之外，其他12例昏迷患者或發病突然、病情進展迅速，轉送人員對病史敘述不清，或轉送人員發現患者時已經處于昏迷狀態，對病史不了解。加之陪護和轉送人員英語水平參差不齊，大都口音較重，發音難辨，甚至部分陪護人員不能講英語，只會講方言，給病史采集帶來極大困難［3］。為提高搶救效率，只能憑經驗與查體結果快速診斷，大致確定病因，貫徹“先救命，后治病”的原則，在后續的治療和護理過程中通過肢體語言等方式繼續采集病史和完善檢查。

2.3 開放氣道 由于昏迷患者的吞咽、咳嗽等防御反射明顯減弱或消失，口腔分泌物、嘔吐物、外傷出血等均可導致誤吸，甚至窒息，是昏迷患者死亡的重要原因［4］。因此，保持呼吸道通暢，保證腦部供氧是昏迷患者早期處理的關鍵［5］。患者安置到病床上后，護士應立即給予吸氧，監測呼吸、血壓、心率、SPO2。對昏迷程度深、嘔吐頻繁、呼吸困難的患者，由醫師行氣管插管，并吸除呼吸道內分泌物、嘔吐物。一旦呼吸心搏驟停，應行心肺復蘇，并使用簡易呼吸機維持呼吸。

2.4 快速完成抽血 昏迷急救要求反應迅速，盡早開始有效救治［6］。在國內醫院，出于經濟效益等因素考慮，往往不建議進行“撒大網”式的篩查手段。但是在維和區，二級醫院的檢查手段和檢驗項目很有限，昏迷原因又復雜，為盡可能提供臨床資料幫助醫師迅速做出昏迷病因診斷，應將所有二級醫院能完成的檢驗項目均涵蓋在內。護士抽血時應準備充分采血管，避免反復抽血。

2.5 盡快建立兩條以上靜脈通路，或條件許可下給予深靜脈置管。尤其對休克患者的救治非常重要，可快速補液和給予血管活性藥物，維持有效的血流灌注［7］。

2.6 留置胃管 對初步判斷為酒精中毒昏迷的患者，條件許可情況下，給予插胃管引流胃內容物。對于出現應激性消化道潰瘍出血的患者，可胃腸減壓引流胃內容物，如出血量較大，可給予胃管內注入冰腎鹽水。

2.7 留置導尿管 觀察尿液性狀，記錄尿量以指導補液和治療。

2.8 對癥處理 在病因未明之前，以“先救命”為指導原則的對癥處理非常重要［8］。懷疑顱內高壓或腦水腫者，予20%甘露醇快速靜脈滴注，并可加用呋塞米靜脈推注；測血糖后懷疑低血糖昏迷者，靜脈滴注50%葡萄糖40 ml；對癲癇持續狀態患者，應給予安定注射液10 mg緩慢靜脈注射，或苯巴比妥鈉注射液0.1 g肌肉注射；對存在舌咬傷患者，用牙墊、紗布包裹的壓舌板、口咽通氣道等置入口腔；對高熱患者，應物理降溫；補液，維持水電解質平衡。

2.9 做好各項醫療文書的記錄 聯合國的一切工作都建立在其自身定制的一系列標準化操作規范（standard operating procedure，SOP）的基礎之上，對二級醫院醫療工作的評價也依據SOP規定和各項醫療記錄。而且，聯合國規定死亡患者必須進行尸體解剖，并進行死亡認定以確定責任方。為避免國際醫療糾紛，包括生命體征、各項監護數值、尿量、輸液量、使用的藥物等，當班護士均應做好記錄。

2.10 轉送上級醫院 根據聯合國SOP規定，二級醫院不能承擔開顱等手術而應送到四級醫院，骨折、結石、腫瘤等應送三級醫院。轉送前需向軍隊醫務官（FMO）和首席醫務官（CMO）提出申請聯系飛機，并要求患者應當生命體征平穩，心率＜120次/min，血壓＞90/60 mmHg，SPO2＞95%，無休克、窒息、癲癇等［9］。二級醫院救護小組必須對患者的治療和預后做出準確的判斷，選擇合適時機實施空運后送，并提前做好后送途中的應急準備。

3 討論

該組患者中2例搶救無效死亡，4例生命體征穩定轉送三、四級醫院后病情好轉。其余患者均在入院24 h內恢復意識，運動、認知及對答等均正常，癥狀消失出院，無任何并發癥及后遺癥。該組病例死亡率10%，救治成功率90%。

昏迷是臨床上常見的急危重癥之一，而維和二級醫院只是具備基礎外科治療能力和基本搶救設施裝備的初級野戰醫療機構，與國內三級醫院完善的醫療設備、齊全的專科人員配備完全不可比，加上昏迷的病因復雜，常涉及多學科、多專業，因此對二級醫院來說非常棘手。立足于維和任務區的實際，摸索出一套適合維和區的昏迷患者救治和護理策略，對提高昏迷患者的搶救成功率、樹立中國醫護人員的國際形象非常重要。

熟悉昏迷的病因結構，有助于快速診斷使患者得到及時正確救治［10］。維和部隊官兵是二級醫院保障的主要對象，他們在出發前通常進行過嚴格的體格檢查，慢性病少見，病種多為急性病或外傷。從本研究也發現，二級醫院接診的昏迷患者主要病因為創傷、急性中毒、癲癇、高熱、腦部疾病等。此外，二級醫院服務對象類別較復雜，不僅包括聯合國工作人員和各出兵國官兵，也包括對當地雇員、國際志愿者和難民等提供人道主義救治。盡管聯合國南蘇丹特派團和各出兵國都有控制飲酒方面的規定，但因生活和工作條件惡劣，安全壓力較大，仍有部分人員出現酗酒現象，甚至出現酒精中毒昏迷。

要特別指出的是，在救治和護理昏迷患者過程中，醫療人員應提高自我防護意識，采取有效防護措施，避免被患者血液或體液污染造成醫源性感染［11］。非洲是艾滋病的高發區，雖然維和人員出國前多進行過體檢，但并不意味著維和人員中沒有HIV陽性者［12］。但出于保護人權，聯合國不允許二級醫院給患者檢查HIV，即使得到被檢測者的同意也不能輕易檢查，對于患者感染是否HIV根本不了解。加上昏迷患者多伴有躁動，給二級醫院的醫療護理工作帶來了額外的風險。

此外，在救治和護理昏迷患者時，要及時給予患者家屬或陪護人員心理疏導。昏迷患者往往是急性起病，病情重，家屬或陪護都存在急躁、恐懼、焦慮等心理。盡管英語是南蘇丹的官方語言，但很多患者的家屬和陪護人員不懂英語，為病情解釋帶來許多困難。在患者病情轉危時，有時家屬不容易接受，可能產生過激情緒。醫護人員應端正服務態度，設身處地為對方著想，不卑不亢地與對方交流，展示我軍文明形象，在語言不通時借助肢體語言等來傳遞信息，舒緩家屬的緊張情緒，使其配合救護工作，避免發生誤會引起國際醫療糾紛。

總之，為了使昏迷患者在二級醫院得到及時有效的救治，樹立中國二級醫院的良好形象，采取合理的急救與護理策略是很有必要的。

參考文獻

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