抗人胸腺球蛋白聯合環孢素A及臍帶間充質干細胞治療重型再障的護理

李 靜，邵 琰，王媚華，李文君，張 靜

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是由多種原因導致造血干細胞數量減少和功能障礙所引起的一類貧血，在中國的年發病率為0.74/10萬，重型再生障礙性貧血（severe aplastic anemia，SAA）為0.14/10萬［1］。臨床主要表現為貧血、感染、出血等綜合征，其發病機制涉及造血微環境異常、造血干/祖細胞缺陷和免疫功能異常［2］。目前造血干細胞移植仍然是治愈SAA的一線治療選擇，但受供髓來源、患者年齡、費用、移植后并發癥等因素影響，選擇ATG+CSA+UC－MSC聯合治療也是一種較好的治療手段。

筆者所在科室2015年12月—2016年12月收治AA患者共60例，其中因年齡、費用、供著來源以及常規治療無效因素，接受ATG+CSA+UC－MSC聯合治療的SAA患者共有15例，現將治療期間的護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 該組患者15例。男5例，女10例；年齡8～62歲。所有病例診斷和分型均符合血液病診斷及療效標準［3］。

1.2 治療方法 ATG（兔源）3 mg/kg·d，共5 d，為預防過敏反應，用藥前口服鹽酸異丙嗪片及靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，第1小時緩慢滴注，如無反應，則全量在8～12 h內滴完。CSA口服5～6 mg/kg·d，每2周查血藥濃度，并根據臨床表現、肝腎功能等結果調整劑量。ATG用后第6天輸注UCMSC，輸注劑量為 1.0（0.7～0.9）×106/kg，1 次/周，共4～6次。

2 護理

2.1 用藥護理

2.1.1 抗人胸腺球蛋白的用藥護理 首先要掌握抗人胸腺球蛋白（antithymosyte globulin，ATG）的不良反應，類過敏反應為最常見的不良反應，發生率幾乎達 100%［1］，表現為發熱、寒戰、胸悶、皮疹、重癥者血壓下降甚至休克。告知患者可能出現的不適，做好心理護理，使之能積極面對可能出現的不良反應，避免不必要的恐慌。輸注前嚴格遵醫囑用預防過敏反應的藥物，預防靜脈炎應選擇粗靜脈輸入，首次輸注時緩慢靜脈滴注，密切觀察患者有發熱、寒戰、皮疹等過敏反應，發現異常及時報告醫師并給予相應護理措施，高熱時除應用藥物降溫外，可溫水擦浴、冰袋至腋窩下冷敷；出現寒戰、胸悶時應穩定患者情緒，保持輸液管路固定、通暢，必要時遵醫囑立即肌肉注射鹽酸異丙嗪注射液并給予氧氣吸入，如有皮疹囑患者勿抓撓皮膚，可用濕涼毛巾輕輕拍敷或爐甘石涂抹以減輕瘙癢癥狀。血清病在治療后7～10 d出現，常表現為高熱、皮疹、關節酸痛，甚至血尿［4］。所以在ATG治療后還應密切觀察患者有無上述癥狀發生。

2.1.2 環孢素A的用藥護理 首先也應掌握環孢素A（cyclosporin A，CSA）的不良反應及用法，并根據醫囑正確采血檢測CSA血藥濃度及肝腎功能。多數患者需長期維持治療，其不良反應有肝腎毒性作用、多毛、牙齦腫脹、血壓升高、肌肉震顫［5］。 采集血樣一般為清晨患者未服用CSA前，所以采血前應評估患者上次的用藥時間，以免影響醫師對結果的判斷及調整劑量，多數研究血清谷濃度為150～250 ng/ml［6］。對于多毛自我形象紊亂者告知停藥后可恢復；出現牙齦腫脹者應做好口腔護理預防感染，禁食堅硬帶刺的食物；監測血壓2次/d；觀察患者有無肌肉震顫等癥狀，做好預防跌倒、燙傷的安全宣教，嚴重有發生癲癇傾向者，備好壓舌板、舌鉗及鎮靜藥物。

2.1.3 輸注臍帶間充質干細胞的護理 護士要掌握臍帶間充質干細胞 （umbilical cord mesenchymal stem cells，UC－MSC）的儲存方法及特性，因細胞在室溫下容易凋亡，所以在輸細胞時速度要快，以80～100滴/min的速度輸入［2］。輸注前遵醫囑應用預防過敏反應的藥物：鹽酸異丙嗪片及地塞米松注射液，輸注時應用輸血器輸入，因為普通輸液器過濾網比較嚴密，會影響細胞的輸入［2］，嚴格執行輸血雙人核查制度，嚴格執行無菌操作，預防輸液反應。

2.2 常見并發癥預防與處理

2.2.1 出血 SAA患者進行免疫抑制藥治療后，血小板指標明顯下降，護士應嚴密觀察患者生命體征及意識變化、大小便顏色、性狀、有無皮膚黏膜及重要臟器出血癥狀等癥狀。各種操作輕柔，避免扎止血帶時間過長過緊，以免增多皮膚出血點，盡可能減少穿刺次數；用軟毛牙刷刷牙，有牙齦腫脹、出血者暫停刷牙，可用涼開水漱口、去甲腎上腺素棉球壓迫止血，禁食堅硬、帶刺食物；保持鼻腔濕潤，勿用手摳鼻；遵醫囑補充液體及血制品，應用止血藥物等。

2.2.2 繼發感染 SAA患者進行免疫抑制藥治療后外周血白細胞、中性粒細胞明顯下降，機體易發生感染，最易受累的部位為上呼吸道，其次為口腔、肺部、胃腸道及肛周［7］。因此治療期間應進行保護性隔離，有條件者住單間或層流病房，減少陪人探視。護士嚴格無菌操作和手衛生規范，室內定時開窗通風，告知患者及家屬戴口罩，指導患者進食后及時漱口，根據情況選擇合適的刷牙工具及漱口液，必要時給予口腔護理。保持皮膚和外陰清潔，便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴。有口腔潰瘍及肛周感染者可加用紫外線治療儀照射，以促進潰瘍面的愈合。當白細胞＜1.0×109/L時，指導家屬給患者做無菌普食，禁食生、冷刺激性食物，以免引起腹瀉，導致胃腸道感染。有感染癥狀者，定時監測體溫，遵醫囑給予物理降溫或藥物降溫，保持被服干燥清潔，每天飲水量＞2000 ml，控制感染，抗生素及時應用，出汗較多時，及時補充體液，嚴密觀察患者意識及血壓變化，預防感染性休克。

2.2.3 貧血 掌握患者貧血情況，輕度貧血可適量活動，避免驟起驟立，下床及上衛生間時需有陪人或護士陪同，預防跌倒。當血紅蛋白量≤60 g/L時指導患者絕對臥床休息。輸血時注意預防和處理輸血不良反應和并發癥，嚴格執行雙人雙核制度。

2.3 心理護理 由于多數患者病情較重，病程長，反復發作，所以患者心理負擔較重，加之出現一些不良反應，患者情緒往往焦慮不安，承受力下降，易產生厭世悲觀情緒［8］。作為醫護人員應經常與其交流進行心理疏導，根據年齡及理解能力向其講解疾病和所用藥物的相關知識，使其積極面對、配合治療，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。

3 結果

14例患者首次輸注ATG時出現類過敏反應，經積極處理后均能順利完成ATG用藥療程。3例在治療后7 d發生了血清病反應；該組患者服用CSA后出現牙齦增生和多毛現象，均在安全有效血濃度范圍內，按時檢測血壓2次/d，4例患者出現輕度的血壓升高，無1例出現肝腎功能不全，無1例癲癇發作；輸注UC－MSC均未出現不良反應。感染4例，鼻出血5例，腦出血1例。15例采用ATG+CSA+UC－MSC聯合治療的SAA患者，有9例患者的外周血象及骨髓細胞學檢查和活檢結果全部恢復正常，4例緩解，2例死亡，其中1例因嚴重肺部感染家屬放棄治療，1例死于腦出血。

4 結論

ATG+CSA+UC－MSC聯合治療是除造血干細胞移植治療重型再生障礙性貧血的有效治療方法，護士通過掌握ATG、CSA藥物的不良反應，進行用藥護理，對出現的各種不良反應實施相應的護理措施，減少了患者的痛苦，提高了療效。掌握UC－MSC的特性，給予正確的輸注，以及治療期間常見并發癥的預防和處理，可有效地減少并發癥，促進疾病治愈。同時加強患者的心理護理，可使其積極配合治療，有利于身體的康復。

參考文獻

［1］蔣 敏.ATG聯合環孢素A治療兒童重型再生障礙性貧血的臨床護理［J］. 中國科技信息，2013，20（4）：131－132.

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［3］張之南.血液病療效及診斷標準［M］.第2版.北京：北京科技出版社，1998：33－36.

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［5］劉子勤，師曉東，劉 嶸，等.兔抗人胸腺球蛋白聯合環孢素A治療兒童再生障礙性貧血10例分析［J］.中國小兒血液與腫瘤雜志，2011，16（1）：12－20.

［6］劉麗媛，王慧君，張 莉，等.一線應用兔抗胸腺細胞球蛋白聯合環孢素治療兒童重型再生障礙性貧血［J］.中華血液學雜志，2009，30（6）：749－753.

［7］李迎飛，陳 純，薛紅漫，等.再生障礙性貧血患兒免疫抑制劑治療發生醫院感染的臨床分析［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18（7）：946－948.

［8］江文英.環孢素A聯合SAL治療再生障礙性貧血的療效觀察及護理［J］. 中國社區醫師：醫師專業半月刊，2009，11（15）：90－91.