心悸辨證體會

蘇潤澤，麻 莉

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原030024）

心悸是指病人自感心中急劇跳動、驚慌不安、不能自主的一種病癥，主要與正氣不足、心失所養(yǎng)，或邪氣擾心、心脈不暢有關(guān)。臨床上常表現(xiàn)為陣發(fā)性，與胸悶、不寐、眩暈等并見，是中醫(yī)內(nèi)科常見的病癥。

心悸病名最早見于張仲景《傷寒雜病論·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇中，后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷完善，逐漸形成具有中醫(yī)特色的辨證論治體系。筆者在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，僅僅按照中醫(yī)對心悸的認(rèn)識仍存在一定的不足，現(xiàn)不揣拙見，與同道探討。

1 病例資料

史某，女，14歲，2016年8月27日初診。主訴：心悸心慌近半年，乏力懶言，面色不華，動則心悸加重，靜則心悸略減輕，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細(xì)弱結(jié)。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，心尖搏動正常，心界不大，心率84次/分，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，肺（-），余（-）。心臟超聲：未見異常。24 h動態(tài)心電圖：總心搏數(shù)113 525，室性心搏28 632（25%），單發(fā)的心搏數(shù)9 149，成對的心搏數(shù)4 356，二聯(lián)律心搏數(shù)1 592，短暫心動過速數(shù)2 482。西醫(yī)診斷：心律失常，頻發(fā)室性期前收縮。中醫(yī)診斷：心悸，心氣不足型。治法：補(bǔ)心氣，養(yǎng)心血。給予五味子湯加減（《景岳全書》）：黃芪30 g，麥冬 15 g，當(dāng)歸 20 g，川芎 10 g，熟地 20 g，知母10 g，淮山藥 30 g，桂圓肉 10 g，蓮子 30 g，炒棗仁30 g，龍齒 30 g，水蛭 6 g。14劑，每日 1劑，水煎400 mL，分2次口服。

二診（9月15日）：服上方后，患者自覺心慌、乏力減輕，仍面色不華，近1 w睡眠不安，易驚醒。本月行經(jīng)周期、經(jīng)期均正常，但經(jīng)色黑黯，并有血塊，舌質(zhì)略暗，舌苔薄白，脈仍細(xì)弱、結(jié)。治以補(bǔ)心氣，養(yǎng)心血，佐以安神。黃芪30 g，茯神30 g，當(dāng)歸20 g，川芎 10 g，知母 10 g，丹參 10 g，遠(yuǎn)志 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，龍齒 15 g，牡蠣 10 g，磁石15 g。14劑，每日1劑，水煎400 mL，分2次口服。

三診（9月30日）：患者自覺心慌心悸明顯減輕，乏力懶言較前改善，上課注意力集中，睡眠中也不易醒，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈雖細(xì)，但較前有力，仍結(jié)。復(fù)查24 h動態(tài)心電圖：總心搏數(shù)96 770，室性心搏3 427（4%），單發(fā)的心搏數(shù)1 587，成對的心搏數(shù)341，二聯(lián)律心搏數(shù)6，短暫心動過速數(shù)306。宗原方加減如下：黃芪15 g，麥冬15 g，當(dāng)歸20 g，川芎 10 g，熟地 20 g，桂圓肉 10 g，蓮子 30 g，炒棗仁10 g，炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎400 mL，分2次口服。

四診（10月15日）：患者訴近1 w已不覺得心悸，偶然在上午時感心慌，睡眠好，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。仍守上方加減：黃芪15 g，麥冬15 g，當(dāng)歸 10 g，川芎 10 g，桂圓肉 15 g，蓮子 10 g，炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎400 mL，分2次口服。

11月1日患者家屬電話告知，患者無任何自覺癥狀。24 h動態(tài)心電圖示：總心搏數(shù)98 740，室性心搏427（＜1%），單發(fā)的心搏數(shù)487，成對的心搏數(shù)41，二聯(lián)律心搏數(shù)0，短暫心動過速數(shù)0。按Lown對室早的分級，患者基本痊愈。因患者是外地病人，囑繼服10月15日方鞏固療效。

2 辨證論治體會

心悸是臨床上常見病癥，發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚，相比純中醫(yī)論治，中西醫(yī)結(jié)合在以下幾方面更有優(yōu)勢。

2.1 中西醫(yī)結(jié)合對心悸的認(rèn)識更全面

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心悸主要與心虛膽怯、心血虧虛、心氣不足、肝腎陰虛、痰飲內(nèi)停和瘀血阻絡(luò)有關(guān)，病位在心，但與肝、腎、脾相關(guān)。其基本病機(jī)不外兩個方面，一曰心失所養(yǎng)，一曰心神被擾。心失所養(yǎng)總與先天稟賦不足、心之氣血不足等有關(guān)，而心神被擾則與驚恐、痰火上擾、水飲凌心、瘀血阻絡(luò)聯(lián)系密切。

驚悸、怔忡雖同屬于心悸的范圍，但兩者之間既有區(qū)別，又有聯(lián)系。驚悸常因情緒激動、驚恐、勞累而誘發(fā)，具有時發(fā)時止的特點(diǎn)，不發(fā)作時如常人，病情較輕；怔忡則不然，終日自覺心中悸動不安，稍勞尤重，全身情況較差，病情較重。驚悸日久不愈，可發(fā)展為怔忡。

本病病因復(fù)雜，辨證困難，正如《醫(yī)宗必讀·悸》所言“若夫虛實(shí)之分，氣血之辨，痰與飲，寒與熱，外傷天邪，內(nèi)傷情志，是在臨證者擇之”。所以，臨證時常須辨驚悸、怔忡之不同，審臟腑虛實(shí)之程度，察脈象之異常。

中醫(yī)臨床上將心悸辨證分為心陽不振、水飲凌心、心脾兩虛、陰虛火旺、心虛膽怯、痰濁阻滯、心血瘀阻等7個證型［1］，但單一證候較少，常見證候是虛實(shí)相兼，以虛為主，故補(bǔ)虛是治療本病的基本原則，補(bǔ)益氣血之不足，調(diào)理陰陽之盛衰，化痰滌飲、活血化瘀為常用的治則。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心悸是患者自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心悸時心率可快、可慢、可不齊，是心血管系統(tǒng)疾病常見的癥狀，多見于心律失常、心臟搏動增強(qiáng)以及心臟神經(jīng)官能癥。

心臟收縮力增強(qiáng)引起的心悸可為生理性或病理性。生理性者多見于劇烈運(yùn)動、緊張、飲酒、濃茶、咖啡，或應(yīng)用某些藥物，而病理性者常與心室肥大、心搏出量增加有關(guān)。

臨床以心悸就診的患者中多數(shù)有心律失常。因此，心電圖檢查、長時間心電圖記錄（Holter ECG）、運(yùn)動試驗(yàn)、食管心電圖以及心腔內(nèi)電生理檢查就成為經(jīng)常使用的方法。心律失常是指心臟激動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。對于中醫(yī)臨床工作者而言，掌握心臟傳導(dǎo)束是理解并應(yīng)用心電圖的關(guān)鍵。傳導(dǎo)束由負(fù)責(zé)正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成，包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶氏纖維。心律失常發(fā)生的機(jī)制與自律性增高、觸發(fā)活動、折返等相關(guān)。過早搏動是起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)生的激動引起的心臟搏動，又稱期前收縮，簡稱早搏，是臨床最常見的心律失常之一。早搏的機(jī)制為折返激動、觸發(fā)活動、異位起搏點(diǎn)的興奮性增高。本病例即是由心室肌興奮性增高引起的頻發(fā)的早搏。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合對心悸的診斷更明確

由于中醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識是基于“元?dú)庹摗保冀K是從整體觀和平衡觀出發(fā)，通過對人體外在癥狀的分析和研究來判斷體內(nèi)平衡的破壞情況，從而掌握疾病的本質(zhì)、把握疾病的轉(zhuǎn)歸。就“心悸”而言，是患者自覺癥狀，是心主血脈，心主藏神功能失常的外在表現(xiàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為疾病是機(jī)體在一定的條件下，受病因損害作用后，因自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動過程，因而更重視解剖、生理、病理、生化等等，追求具體、精確，追求“還原”。本例患者心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常，24 h心電圖則明顯有診斷意義，說明心電圖檢查有助于明確心悸是否客觀存在，屬于哪種類型的心律失常，心律失常發(fā)生的頻率如何，更可以明確是快速性心律失常抑或是緩慢性心律失常等等。顯示中西醫(yī)結(jié)合對心悸的診斷更明確。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合對心悸的評價更客觀

由于中西醫(yī)對疾病的認(rèn)識不同，所采用的治療手段不同，因此，對疾病治療后的評價方法也存在很大差別。中醫(yī)重視病人自覺癥狀的改善程度，在描述時常常用“緩減”“明顯緩減”“略”“甚”等。現(xiàn)代中醫(yī)盡管采用了癥狀積分等客觀評價體系，但仍有不足，而西醫(yī)除了重視癥狀外，還重視用輔助檢查手段來考察，因而顯得更客觀。

Lown根據(jù)Holter監(jiān)測記錄，將室性早搏分為：0級：無室性早搏；Ⅰ級：ⅠA偶爾單發(fā)（＜1次/min，＜30次/h），ⅠB 偶爾單發(fā)（＞1次/min，＜30次/h）；Ⅱ級：頻發(fā)室性早搏（＞1 次/min，＞30 次/h）；Ⅲ級：多型或多源性室早；Ⅳ級：ⅣA室早連發(fā)，呈二聯(lián)律或三聯(lián)律，ⅣB室早連發(fā)，連續(xù)3次以上，最長不超過7次。Ⅴ級：RonT型室早，在24 h監(jiān)測期間有1 h內(nèi)出現(xiàn)3次以上者。

這種評價室早的方法較單純癥狀評價更易操作。本例患者治療前、后24 h動態(tài)心電圖的變化就是很好的佐證。因此可以認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合對疾病的評價更客觀。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢更突顯

中西醫(yī)認(rèn)識疾病各有特點(diǎn)。西醫(yī)重視“病”的識別，中醫(yī)重視“證”的辨別。

“病”反映了疾病的根本矛盾，識病、定位、定量是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病的方法，是人類縱向認(rèn)識疾病本來面目的方法。病的識別需要詳細(xì)地詢問病史，認(rèn)真地體格檢查，并結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，以明確診斷。針對致病因素的特點(diǎn)和原發(fā)病灶特異損害部位進(jìn)行治療，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。

“證”是中醫(yī)所特有的范疇，反映了疾病的階段性矛盾。“證”是從整體觀念出發(fā)，把通過望、聞、問、切四診收集來的各種證候進(jìn)行綜合，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合病人的具體情況，并聯(lián)系有關(guān)的各種客觀因素，對疾病進(jìn)行分析、歸納、推理、判斷，是對疾病處于某個階段的綜合性的認(rèn)識。

依據(jù)疾病的輕重緩急，將辨“病”論治與辨“證”論治相結(jié)合，即“病證結(jié)合”是中西醫(yī)結(jié)合臨床的最佳模式［2］。在中醫(yī)辨證論治的同時，明確西醫(yī)診斷不失為現(xiàn)階段中西醫(yī)結(jié)合的一種有效途徑，更是時代對中醫(yī)規(guī)范化的要求。將中西醫(yī)兩套理論體系有機(jī)地結(jié)合起來，互相補(bǔ)充，互相滲透，用以指導(dǎo)臨床是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，也是中醫(yī)發(fā)展的必然。

正如施今墨先生所言“中醫(yī)之改進(jìn)方法，舍借用西醫(yī)之生理、病理以互相佐證，實(shí)無別途”［3］。