李廷荃教授診治難治性胃食管反流病經驗

樊凱麗，李廷荃，王雁彬

（1.山西中醫藥大學，山西太原030024； 2.山西中醫學院附屬醫院，山西太原030024）

胃食管反流病（GERD）為胃腸動力障礙性疾病，系由胃內容物反流入食管從而引起燒心、反酸等癥狀。西醫治療該病以改善癥狀為主，主要依靠質子泵抑制劑（PPI），而約40% 的GERD患者對標準劑量PPI治療8～12 w應答不敏感，其發病與弱酸反流增加、食管下括約肌收縮功能異常、食管高敏感性、心理及遺傳環境等因素密切相關［1］。國內專家將這部分患者的癥狀定義為難治性胃食管反流病（RGERD）［2］。該病發生率逐年升高，西醫治療效果不佳。導師李廷荃教授系山西省名醫，師從山西省著名老中醫肖漢璽，善于診治脾胃疾病，臨證30余年，通徹醫學奧理，醫術精湛，尤善釋惑治難。筆者有幸門診跟隨，現將其診治難治性胃食管反流病經驗介紹如下，以饗讀者。

1 病因病機

中醫無GERD病名，據其臨床表現可歸屬于“燒心”“吐酸”“嘈雜”“胸痹”“噎膈”“梅核氣”等范疇。各醫家對本病的病因認識不盡相同，然而不外乎飲食不節、情志失調、素體稟賦不足、后天失養、久病不愈以及勞倦內傷等。吾師認為GERD發生在食管，與胃相連，所以本病與胃的通降功能相關，而胃的通降功能又與脾的升發、肝的疏泄有著密切聯系。清·葉桂曰：“脾宜升則健，胃宜降則和。”若脾胃升降失調，肝木疏泄不暢，日久則胃氣不降反上逆，出現反酸、燒心。正如《醫家心法·吞酸》中闡述：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也。”故認為GERD基本病機為胃氣上逆，胃失和降。而情志不暢、肝氣犯胃是其發病關鍵；氣機郁滯，郁久化熱，痰阻血瘀是其轉變特點。導師臨證時發現RGERD患者病情遷延，常規辨證論治效果不佳。導師認為在疾病遷延反復的過程中，脾胃虛寒為發病之本，因虛致實。脾胃陽虛，脾胃功能失調，肝木乘虛克伐脾土，脾胃升降失和，胃氣上逆，胃中內容隨氣升降，肝氣橫逆犯脾，終致肝脾胃不和。脾胃虛弱，運化功能減弱，水液不歸正化，聚而成濕，脾胃陽虛則寒從中生，加之飲食、寒濕停滯于胃中，日久蘊結成濕熱，所以見寒濕熱錯雜。亦如劉河間在《素問玄機原病式·六氣為病·吐酸》中描述：“酸者，肝木之味也……酸本與寒與熱相系”，故而臨床出現反酸、燒心、惡心、噯氣、胸骨后燒灼痛、口干口苦等癥。吾師在肝胃不和、肝胃郁熱論治的學術思想下，提出肝脾胃不和，寒濕熱錯雜為其難治要點，從而逐步豐富和完善RGERD的治療。

2 治療原則

2.1 脾升胃降調病勢

吾師治療RGERD，認為病雖復雜，但是只要抓準病機，從脾胃升降理論著手調和肝脾胃，往往收效甚好。脾胃升降理論源自《內經》。《素問》云：“飲入于胃……上輸于脾，脾氣散精……”，將飲食物傳導、吸收的過程描述得相當精辟，后世將其歸納為“脾主升清”。《素問》亦記載：“胃者，六府之海，其氣亦下行……”，可知“胃主降濁”。正如清代唐竺山闡述：“治脾胃之法，莫精于升降”，脾虛則易滯，胃弱則谷不消，久而濕熱、瘀血等實邪而成。張仲景在此基礎上創立六大瀉心湯以調節脾胃升降失常，其中半夏瀉心湯“以辛散之、以苦泄之”可在脾胃疾病中靈活應用［3］。故吾師在臨證時，多用半夏瀉心湯、升陽益胃湯、旋覆代赭湯、香砂六君子湯等加減調理氣機，常用旋覆花、代赭石、佛手、白術、砂仁等和胃降逆，厚樸、大腹皮、檳榔等藥通腑以降胃氣，枳實、青皮、莪術、三棱等破氣散結以開氣機。噯氣甚者，常用枳實破氣消積寬中，陳皮理氣化濕和胃、調和胃腸；情志不舒者，酌加佛手、香附；脅脹者，加柴胡、青皮、郁金，疏肝解郁。病雖難治，但是脾升胃降功復，脾旺不受邪，肝脾胃氣機調暢則酸自抑制，而病勢即有扭轉的趨勢。

2.2 溫運脾陽以培本

《素問·玉機真臟論》［4］中論述：“脾……中央土以灌四傍……”，從中可知脾乃氣血之源，后天之本，其運健而諸臟實。而其中運化這一過程，則需要脾陽來推動。吾師臨證中發現，很多RGERD患者病情遷延，反復難愈，究其原因實為脾胃陽虛。脾胃陽虛，運化失司，精微物質轉輸失職，癥見神疲乏力；因虛生寒，日久亦可郁而化熱，導致疾病寒熱錯雜，虛實兼夾，表現為畏寒怕冷、大便稀溏、納食不香、口干苦、舌苔厚膩等癥狀。故而常用川椒、吳茱萸、蓽拔、高良姜、厚樸、桂枝等藥物溫運脾陽，溫而非補，方選大建中湯、吳茱萸湯等加減。痞滿明顯者，合用小陷胸湯下氣寬胸。中土虛寒，肝木來侮，患者常覺情志不悅，兩脅肋部脹滿不適，攻沖作撐，膈氣不利，使用柴胡桂枝湯合良附丸加減。脾陽運而中州健，肝木亦不能克伐脾土，從而在根本上減少了反流的發生。

2.3 清化濕熱以除邪

脾主運化升清，性喜燥而惡濕，濕為陰邪，性且黏滯，最易困遏脾陽。濕邪久則郁而化熱，濕熱蘊脾，土虛木壅，郁而作酸。《丹溪心法·吞酸》云：“吐酸是吐出酸水如醋，平時津液隨上升之氣郁結而久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味。”《張氏醫通·吐酸》亦謂：“若胃中濕氣郁而成積，濕中生熱，從木化而吐酸。”可知濕熱與本病的發生關系密切，亦可導致該病纏綿難愈。臨證中許多RGERD患者，大便黏膩不爽、舌苔呈現黃厚膩之象，吾師在處方用藥時常用三仁湯、藿樸夏苓湯、平胃散等方加減除濕熱，并酌加藿香、佩蘭、薏苡仁、白豆蔻等芳香輕清之品除胃中濁氣；濕熱之邪，非辛不通，非苦不降，亦用苦辛之品，如干姜、黃連、黃芩、厚樸、柴胡等藥宣透濕邪，苦溫燥濕。脾陽振而濕熱除，標本兼顧而頑癥亦可減輕。

3 驗案舉隅

張某，男，59歲。初診時間：2016年7月20日，患者來時反酸已達3年余，曾予“奧美拉唑”膠囊口服治療，效果不理想，后改為蘭索拉唑服用半年后，仍不能很好控制。現癥見：胃脘部脹滿不適，夜間反酸、燒心明顯，飯后及轉側時加重，偶有惡心欲吐，噯氣頻，時有口干、口苦，畏食涼。食欲尚佳，眠可，大便稀溏，小便調，舌淡苔白黃，脈弦。去年行胃鏡示：反流性食道炎（B級）。導師詳辨其證為脾胃陽虛夾濕熱，治宜溫陽散寒，清化濕熱。藥用：人參 6 g，干姜 6 g，川椒 10 g，厚樸 30 g，黃連6 g，旋覆花 12 g，代赭石 18 g，佩蘭 10 g，薏苡仁18 g，甘草6 g。服藥7劑后，夜間反酸、燒心明顯改善，納食漸增，舌苔轉薄。續服7劑，反酸、燒心、噯氣已明顯緩解，納、眠可，二便調。效不更方，再進5劑，諸癥兼除，停藥1年，未見復發。

按：本案患者久病，反酸、燒心明顯，夜間甚，此為脾胃虛寒，故而有畏食涼物、大便質稀等脾陽不足之癥，脾胃不健運，則脾陽不升、胃氣不降，見反酸、燒心、大便稀溏；久病郁而化熱，可見舌苔白黃而兼有口干、口苦等癥，方用大建中湯合旋覆代赭湯加減。川椒味辛性熱，溫脾胃，散寒除濕，下氣散結，《神農本草經》云“味辛溫……溫中，除寒痹……下氣”。干姜溫中散寒，助川椒建中陽，散逆氣。“甘入脾”“脾欲緩食甘以緩之”，用甘草補益脾胃，且制川椒、干姜之辛，同時又配合人參健脾益氣，扶正祛邪以固本。旋覆花、代赭石降上逆之氣而抑酸，加入小量黃連清熱燥濕除黃苔。重用厚樸不僅燥濕泄滿，又能調暢脾胃升降之機；佩蘭、薏苡仁芳香清濁，專入脾胃化濕。三藥合用，加強理氣除濕之力。該方與病因病機緊扣相連，配伍合理精煉，可使中陽健而氣機暢，濕熱化而酸自止，為RGERD提供了新的治療方法。

4 體會

RGERD反復發作，病程遷延，西醫對癥治療捉襟見肘，而中醫藥常規論治效亦不佳。吾師認為脾胃陽虛是其發病反復的根本，脾胃升降失常是其發病病勢表現，因此，在治療上溫運脾陽的同時，善于調理脾胃升降之氣，認為只有脾胃升降有序，斡旋有度，才能保持人體中焦之氣暢而不得作酸。另外，脾喜燥而惡濕，同氣相求，濕邪困脾，胃熱易淫于脾，而致濕熱膠著。濕熱亦為該病纏綿難愈之宿根，故在處方用藥時，注重清化濕熱，多用佩蘭、薏苡仁、藿香、豆蔻等芳香之品，性非猛烈而建功甚速。中醫在治療RGERD中確實顯示出了其獨特魅力，若能把握其反復發作的關鍵，用藥恰如其分，定能縮短病程且減少復發。