《諸證析疑》血證診療思路探討

洪 靖，王 鵬，周 晨，張佳樂

（安徽中醫藥大學，安徽合肥230038）

余午亭，名淙，新安歙縣人，明代新安醫家。余午亭自幼攻讀儒學，熟讀經史，為邑之秀才，受堂兄余傅山之教益，遂棄儒習醫，精研《內》《難》之旨，融東垣、丹溪之道，斟酌前賢之說［1］。著有《余午亭醫案》《醫宗脈要》等著作，但均已散佚。現存《諸證析疑》一書，可代表其臨證主要思想。余氏悉心鉆研眾家對血證的認識，在診治血證中，分經辨證，注重脈法，遣方用藥靈活善變。其獨重從氣血立論辨治血證，給后世學者提供了寶貴的臨床思路。筆者試探討《諸證析疑》中血證診療思路，懇請諸方家批評指正。

1 學他山之石

1.1 博采百家理法

《諸證析疑》一書，上承《黃帝內經》，援引《素問》。如據“人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”，闡述人體得肝血之滋養以維持正常的生理。書中亦有以己之言但具其意者，其言“《經》又曰：心主血，肝藏血，肺主氣，腎納氣”。《黃帝內經》中原無此語，此乃是余氏據《素問·痿論》“心主身之血脈”，《靈樞·本神》“肝藏血”及《素問·五臟生成》“諸氣者，皆屬于肺”之言，并于一處引用而成。［3］余氏認同朱丹溪對血證的認識，如“口鼻出血皆是陽盛陰虛，有升無降，血隨氣上，越出上竅，法當補陰抑陽，氣降則血歸經”，“見諸血為熱癥，由君、相二火亢盛煎迫而出諸竅也”，“凡下血不可純用寒涼，必加味為佐，久不愈用溫劑，必兼升舉藥，仍加酒浸，寒因熱用之法”。

1.2 善用前人方藥

余氏博覽群書，將各種醫書中的方藥運用到血證的治療中。如引《婦人大全良方》中四生丸治療陽乘于陰、血熱妄行之吐血、衄血；用《泰定養生主論》中滾痰丸治下血暴下；引《小兒藥證直訣》中六味地黃丸治吐血后調養；以《太平惠民和劑局方》之參苓白術散治血證日久虛弱。

余氏效古而不泥古。如余氏在白虎湯的基礎上加黃連、前胡、生地、蘇子、麥冬變成加減白虎湯，治衄血如注屢有奇效。知柏地黃湯去山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉，加生地、天冬、麥冬、沙參、貝母、阿膠、苡仁、茯神，組成知母地黃湯，治唾血、咯血由腎經而來，療效顯著。余氏雖效法古人，但不拘泥，擅于思考，因而在前人論治血證的基礎之上有長足發展，值得后學認真思考。

2 從氣血立論

余氏論治血證，審查洞微，重視《黃帝內經》中的氣血理論。《靈樞·決氣》曰：“上焦開發，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣。中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”余氏對此注釋：“是血也，乃水谷之精，調和五臟，灑陳六腑，化生于脾，統于心，納于肝，宣布于肺，灌溉乎周身。”余氏從中得到啟發，從氣血立論辨治血證，指出“人知失血之癥系于血，而不知失血之原系于氣”。又如《靈樞·營衛生會》曰：“營衛者，精氣也；血者，神氣也。故血之與氣，異名同類焉。”余氏認為：“血與氣不相離也，故氣升血亦升，氣降血亦降，氣清血亦清，氣濁血亦濁，氣熱血亦熱，氣寒血亦寒，氣沖逆則血暴橫，是氣主乎血，血從乎氣，血脫益氣。”余氏以取類比象的方法，闡釋血證之病機，“血譬水也，氣，風也，熱氣鼓動于血，猶狂風之鼓動水，白浪滔天，血涌如泉，皆系風系氣之所使”。血不循常道而出，正如風熱之氣鼓動水外溢。因此，明氣血不相離之義，方可胸有成竹。

余氏認為血證病機乃血熱妄行，未有寒而見血者。因為血熱則流通，血寒則凝結。治血當先清氣，而清熱者即清氣。余氏在臨證診治中，對新安醫家的溫補理論也有所繼承，并非一味純用寒涼。［4］對于氣虛下陷的患者，他主張升提，補中益氣，調中益氣加烏梅、槐花、黃芩、黃連、干姜少許。因人體精血皆生于谷氣，而脾主統血，故治血證不宜純用寒涼，必資補劑收功［5］。

3 治血之理法

3.1 分經辨證

余氏提出：“人身之血，賴氣升降，氣升則升，氣降則降，氣逆則逆，氣和則和，氣行則行，氣止則止，氣清則治，氣濁則亂，是失血原于氣熱妄行明矣。”因此，余氏認為在治療血證過程中當先辨血出何經。“唾血者，鮮血隨唾而出，本諸腎經；若紫黑色，由肺氣壅遏，瘀血內積，不能下降所致”，“吐血、嘔血俱出于胃經”，“咳血者出于肺經”，“咯血者出于腎經，咯血夾痰出者是也”，“舌上出血如泉涌者，或如線者，乃肝與心經之火壅塞于舌竅而滲之也”，“耳中出血，乃腎虛血熱而肝膽之火迫于耳竅”，“小便溲血由心與小腸熱甚，故陰血錯經妄行”。余氏從出血部位的不同先辨識血出何經，再分經論治，這對當代中醫臨床血液疾病的研究具有指導意義。

3.2 注重脈法

余氏在血證的辨證過程中尤重脈診，在《諸證析疑》一書中，其對血證各種脈象有詳細的記述。如“身涼脈靜者易治，身熱脈大者難愈。吐血、唾血脈滑小弱者生，實大者死。唾血脈堅強者死，滑濡者生。咯血、咳血脈弦數者死。衄血身熱者死”。“病人面無血色，寒熱，脈沉弦者衄也。脈芤為失血，澀為少血”。“尺脈微而芤為尿血”，“脈極虛芤遲為下利清谷、為亡血、失精，脈浮弱，按之弦者下血，脈細弱者生，脈大身熱者死”。

3.3 遣方用藥變化靈活

在處方用藥方面，余氏隨證立方，加減變化靈活。因于肺經或陽明胃腑之鼻衄，治以涼血行血為主，急用百草霜擂水涂鼻，及龍骨散吹入鼻中劫止，仍服四生丸、犀角地黃湯涼血散胃火，甚者用白虎湯。善飲者衄血，黃連石膏湯加葛根、升麻。治療唾血來自腎經者，用知母、黃柏、熟地、天冬、童便，入桂少許；肺血，以片芩、麥冬、山梔、桔梗、郁金、苡仁。余氏在治療吐血方面獨有心悟，在臨床中提出了治吐血三要，一曰正治，犀角地黃湯、四生丸，及清涼四物湯、蒲黃小薊飲急治，辰砂六一散調燈芯湯灌之，黃連白虎湯亦常效。從治用炒黑干姜數錢研末水調服，又法用韭汁一盅加童便、姜汁、好酒少許和飲有驗。并有《吐血異證》醫案一則，記載一吐血病人“每日清晨洗面，口中便覺血腥，即吐血三口，不加不減，因而延至午后洗面，其吐亦然……乃用四物加牡丹皮、紅花以生血涼血為君；酒柏杜仲以滋腎為臣；麥冬、白術清肺健脾為佐；荊芥、澤蘭以清頭面為使；少加童便以生津降火。服二十劑，血已減半。江幼科議去紅花、丹皮、童便三味，服數劑，吐血如初。仍如前味，服數十劑痊愈”。筆者認為吐血日久，必會津血大傷，久病挾瘀，故以四物湯養血，紅花、丹皮涼血消瘀，加杜仲、麥冬、白術固本培元以收功。

4 結語

《諸證析疑》對血證之論述醫理詳備，用藥謹慎，在寒涼藥基礎上稍加升提之藥，補中益氣。其方藥雖大都來自諸家，但臨證中靈活善變，對方藥的加減變化熟稔于胸。余氏診療血證注重脈診，每章之下附有詳細的脈法。并且主張分經論治，將血證的病機與經絡相互聯系，值得后世學習。余午亭學術上私淑李東垣、朱丹溪，盡管其診療血證多建立在前人的基礎之上，但有所創新。余氏提出從氣血立論辨治血證，理法清晰，學術觀點獨到，在臨床上多有效驗。對余氏血證之診療經驗進行研究，對當代中醫臨床血液病的診療大有裨益，有利于豐富和發展祖國醫學。