淺析《溫熱逢源》中的升降出入辨證

謝永貴 ，田 超，洪曹棟 ，馮 明

（1.山西中醫藥大學，山西太原030024； 2.山西省中醫院，山西太原030012）

眾所周知，衛氣營血和三焦辨證是溫病學的核心理論。有學者認為，不僅如此，溫病學中還有一個升降出入辨證。溫病學有不少學術流派，雖然也用衛氣營血或三焦辨證，但用的更多的是升降出入辨證。伏邪學派的代表人物柳寶詒就是其中一位。試通過研讀《溫熱逢源》淺析之。

升降出入辨證論治體系是以張仲景、金元四大家、葉天士等歷代醫家的實踐為依據，首先由蔣星墀提出，最后由周學海綜述整理而成［1］。其要點大致有二：第一，認為溫邪侵襲人體，人體氣的升降出入運動（即氣機）受阻，進而導致臟腑功能失調，而產生各種病癥，在辨證時注重辨何邪郁阻何部位氣機，治療上強調以調暢氣機為主，希冀通過調暢氣機達到祛除病邪，恢復人體正常功能的目的。第二，認為溫邪的種類不同，侵入人體的部位也不盡相同，它們或升、或降、或集、或散，有一定的來路也有一定去路，辨證時注重辨其升降出入態勢，治療上強調據其態勢或截斷，或扭轉，或因勢利導，以給邪以出路為宗旨［2］。

《溫熱逢源》是晚清名醫柳寶詒（1842-1902年）的成名之作，全書共計3卷，卷上輯注軒岐、仲景之論；卷中引明、清溫病名家周禹載、張石頑、蔣問齋、吳又可等之文，加以評析；卷下集其專論16篇，對伏邪溫病的因機證治進行了全面系統地論述，對完善溫病學說有重大貢獻。筆者研讀此著作后，發現其體現更多的是升降出入辨證，淺析如下。

1 伏邪溫病的病因體現人體氣機升降出入功能的失調

《黃帝內經》曰：“冬傷于寒，春必病溫。”［3］又曰：“冬不藏精，春必病溫。”“邪之所湊，其氣必虛”，柳氏認為冬傷于寒是春月病溫之因，冬不藏精乃冬月受寒之由，指出“原其邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏于少陰，逮春時陽氣內動，則寒邪化熱而出”［4］。腎氣虛，無力驅邪外出，此乃出入失常。經云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”人體升降出入功能失調則百病叢生，伏溫病亦不例外。

2 伏邪溫病的傳變規律注重辨溫邪的升降出入態勢

柳氏認為邪之外發“須辨六經形證”，如“外達三陽”、“內陷手足厥陰”、“內陷太陰”，皆按六經傳變。而升降出入辨證的倡導者蔣星墀曾謂：“傷寒所論傳經即是出入精義。”［5］故此傳變亦可用升降出入辨證體系來闡述。然書中所論伏溫熱結胃腑、伏溫上灼肺金涉及到臟腑辨證，伏溫內燔營血、伏溫外竄血絡涉及到衛氣營血辨證，孰可囊括萬全？唯升降出入辨證可一統耳！

宗《難經》“溫邪行在諸經，不知何經之動”之旨，柳氏認為伏溫外發途徑多歧，“初無一定路徑”。然縱觀全文，其傳變規律大致可分為三類：伏溫外達、伏溫內陷、伏溫不傳。

2.1 伏溫外達，自內而外

若腎氣不至虛餒，則少陰伏溫可外達，此為出，包括以下四個途徑：①外達三陽：“其最順者，邪不留戀于陰，而徑出于三陽”，出現邪郁太陽、陽明、少陽經證。②傳出胃腑：“無形之熱，可從經氣而達”，“若中焦夾有形食積濁痰，則邪熱蘊蒸，每每乘機入胃”，則熱結胃腑，氣機升降失常，出現齒垢唇焦、晡熱、便秘、神昏譫語等。③上逆灼肺：因少陰之系上連于肺，故邪熱可“由腎系而上逆于肺”，灼津成痰，“阻窒肺隧”，氣機不利，影響肺的宣發肅降功能，出現喘逆、咯血、咳膿等。④外竄血絡：邪熱燔灼血絡，若血外溢則熱亦泄，若郁而不達，在肺胃則發斑疹或喉痧。

2.2 伏溫內陷，自外而內

包括“內燔營血”、“內陷手足厥陰”和“內陷太陰”，三者均為邪氣內傳，為入。①內燔營血：“血為熱邪所迫，不安其絡”，上行清道而升之太過則“上溢”，下行濁竅而降之太過則“下決”，出現咳血、吐血、鼻衄、溲血、便血等。②內陷手足厥陰：“伏邪已動，而熱象郁滯，不達于三陽，亦不歸于胃腑，而即竄入厥陰者”，在手厥陰則出現神昏譫語、煩躁不寐等，在足厥陰則出現抽搐蒙痙、昏眩直視，甚則循衣摸床等。③內陷太陰：溫邪挾濕，有一種濕熱蘊于太陰脾臟，漫無出路，氣機不暢，表現為黃疸、腫脹、泄利、便秘、嘔惡等。

2.3 伏溫不傳

若腎陽虛餒，則“邪機冰伏”，“每有半化半伏、欲達不達之癥”，徒有外達之勢而不得出。比如外象熱熾，或已見昏譫、痙厥之候，而少陰伏邪“尚有未經化熱，仍留滯于陰分者”。

3 伏溫的治則治法盡顯升降出入辨證的治療思想

柳氏認為伏氣溫病與暴感風溫病原不同、治法各異，伏溫病由內而外者為順，所以治療的原則在于因勢而為，導邪外出，不致邪氣郁阻或者內陷。無論是初發時的“清泄里熱”，還是正虛時的“托邪”等等，都體現著升降出入的辨證論治思想。

3.1 清熱透邪外出

柳氏認為伏氣溫病乃寒邪伏于少陰，逮春時陽氣內動，則寒邪化熱，有外達之態勢。“雖外有表癥，而里熱先盛”，所以“初起治法，即以清泄里熱，導邪外達為主”，用藥當以“托邪外達，勿任留戀”，宜“黃芩湯加豆豉、元參”，“蓋黃芩湯為清泄里熱之專劑”，“豆豉為宣發少陰伏邪的對之藥”，加元參以補腎陰不至耗傷津液。一邊泄熱，一邊透邪外出。此為升，為出。

若熱結胃腑，則“無形之熱，可從經氣而達”，形成陽明經證，宜用白虎湯清熱、透熱外出。此為升，為出。若上灼肺金，“此時茍伏邪已一律外透”，則“只需清泄肺胃”，可見透邪與清泄并重，用“麻杏甘石、越婢、青龍、清燥救肺等”，輕則葦莖湯。此為升降皆有。

若伏溫內燔營血，血為熱擾，可致上溢下決。邪重者，宜涼血泄邪，如犀、地、梔、丹、銀花、連翹、茅根、側柏；血虛者，宜養血清熱。而“總以涼陰泄熱為主腦”，銀花、連翹之用，則突顯透熱轉氣、透邪外出之意。此為出。

若伏溫外竄血絡，或發肺疹，或發斑，“總之以清營透邪，疏絡化斑為主”，方用清營、化斑或玉女煎之類。鮮生地清熱涼血，為必用之藥，“欲兼疏散之意，重則用豆豉同打，輕則用薄荷葉同打”；須兼透達者，可用牛蒡、蟬衣、浮萍之屬。此為出。

總之，先辨邪熱郁于何處，探究病機，治用清熱以截斷病勢，兼透達以順病勢給邪以出路，以免內陷，得以恢復正常氣機。

3.2 泄下導邪外出

若“邪熱入胃，則不復它傳”，“得攻下而解者，十居六七”，柳氏認為大黃“原不專為積滯而設”，故用調胃承氣湯既可攻下宿積，又有泄熱外出之妙。又如伏溫內陷厥陰證治各條中的熱結陽明之腑證，“以三承氣為主方”，亦是通過泄下得以導邪外出、扭轉病勢。此為降，為出。

3.3 扶正托邪外出

柳氏認為伏溫之發，“本無定處，大略乘經氣之虛”，比如太陽虛則發于太陽，陰氣虛則戀于陰分。臨床上有“溫邪化熱已出三陽，而未盡之邪尚有伏于少陰而未化者（此腎氣不充，宜兼溫托）”，也有“即或全數化熱，而其熱有半出于陽，半戀于陰者（此陰氣不足，不能托邪，當兼養陰）”。前者柳氏以“伏溫郁以少陰”為例，用“溫托”之法，師仲景少陰病治例而變其制，“用麻黃汗制豆豉，附子汁制生地”，隨癥加入涼肝熄風治標之藥。后者之例在“伏溫內陷手足厥陰”時提及，用“助陰托邪”之法，藥用西洋參、生地、白芍、石斛、沙參、麥冬等養陰，隨癥“兼疏托”或“參透表”。可見，無論“溫托”還是“助陰托邪”之法，在扶正進而扭轉病勢之時，仍不忘引邪外出。此為升，為出。

綜上所述，柳寶詒《溫熱逢源》探究了伏氣溫病的起因、傳變和治療，這些內容處處體現著升降出入的辨證思想。只要認識到邪氣郁阻或內陷之部位、傳變之勢，采用因勢利導，或截斷、或扭轉病勢的治療方法，給邪以出路，便可“面面周到，庶可收功”。