橈骨遠端T型鋼板治療Pilon骨折的療效分析

孫克理，程龍，姜貴宇，杜書慶，隋天奇，袁志

橈骨遠端T型鋼板治療Pilon骨折的療效分析

孫克理，程龍，姜貴宇，杜書慶，隋天奇，袁志

Pilon骨折；骨折內固定；植骨術

Pilon骨折是指脛骨遠端1/3波及脛距關節面的骨折，通常伴有關節面粉碎、塌陷，干骺端壓縮、骨質缺損和嚴重軟組織損傷［1］；是一種治療棘手，并發癥多，致殘率高，預后不確定的骨折。筆者采用橈骨遠端T型鋼板開放復位內固定治療Pilon骨折患者19例。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料該組患者19例。其中男15例，女4例；年齡16～69歲，平均（36.6±14.7）歲。致傷原因：墜落傷10例，車禍傷3例，重物砸傷4例，扭傷2例；左側6例，右側12例，雙側1例，1例開放傷，18例閉合性；合并腓骨骨折者12例，腰椎壓縮骨折3例，肋骨骨折1例，跟骨骨折2例；按照Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例；均行開放復位內固定術；傷后至手術時間為6 h至24 d，平均（11.3±8.4）d；11例患者行植骨術，重組合異種骨（RBX）10例，自體髂骨植骨1例。

1.2 術前準備對開放性骨折，急診徹底清創，關閉傷口，跟骨牽引，待皮膚條件允許后延期手術；對軟組織條件較好，腫脹不明顯，張力較小，8～10 h內急診手術；對患肢腫脹明顯，張力性水泡形成的，跟骨牽引、墊高患肢、消腫等處理，待7～24 d，軟組織腫脹消退，表皮干燥后，擇期手術［2］。

1.3 腓骨復位固定手術遵循1969年Ruedi等提出Pilon骨折治療原則，首先復位固定腓骨；沿腓骨后緣做與腓骨平行切口，剝離，暴露骨折端，解剖復位，1/3管型鋼板或腓骨遠端解剖鋼板固定，以恢復脛骨遠端的長度，作為脛骨復位的基點。

1.4 脛骨遠端重建取脛骨遠端前外側彎向內踝的手術切口，切開關節囊，清除瘀血，充分暴露脛距關節面，以距骨關節面為參照［3］；從脛骨遠端關節面開始，輕柔地使用小的點狀鉤和點狀復位鉗，按照由后至前，由外至內的順序，重點復位后唇骨塊，前外側骨塊和內踝；關節面復位過程中，應略微過度復位，防止載荷后復位丟失；術中C臂機X線透視見：關節面平整，脛骨遠端旋轉糾正后，脛骨前側（或內側、后側）放置橈骨遠端T型鋼板。最后檢查踝關節活動正常，無摩擦感；X線透視證實，鋼板位置得當，螺釘未進入關節腔后，徹底沖洗，清點器械無誤后，放置引流，逐層縫合。

1.5 植骨對于骨折復位后形成的腔隙，均應行重組合異種骨或取自體髂骨植骨。植骨應充分，填實，有明顯骨缺損的，可用帶雙皮質的松質骨填充，支撐。植骨既能有效地解決骨缺損，填充空腔，減少感染機會，為內固定提供咬合點或支撐點，增加內固定的把持力和固定的穩定性，又能有效避免術后骨折延遲愈合、畸形愈合、不愈合等并發癥［4］。本組11例患者骨質缺損嚴重，10例植入重組合異種骨（RBX），1例取自體髂骨植骨。

1.6 術后康復術后患肢抬高放置于布朗氏架，24～48 h拔除引流，冰敷24 h；常規抗生素預防感染、消腫、鎮痛等對癥處理。術后24 h即鼓勵行患肢股四頭肌、腓腸肌等長收縮練習；術后第2天即行距小腿（踝）關節CPM被動功能鍛煉，2次/d；1周后主動活動踝關節，3周扶拐不負重鍛煉；8～10周逐漸負重；因脛骨遠端屬于松質骨，完全負重易稍晚，防止造成關節面再次塌陷，具體負重時間根據復查和隨訪結果確定，一般在3個月以后。

1.7 功能評價手術效果評價采用Mazur評分系統。優：關節功能評分＞92分，踝關節無腫痛，步態正常，活動自如；良：關節功能評分87～92分，踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的75%；可：65～86分，踝關節活動時疼痛，活動度僅為正常的50%，步態正常，需要服用非甾體類抗炎藥；差：＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的50%，跛行，踝關節腫脹。

2 結果

該組患者均獲得隨訪，隨訪時間13～28個月，平均（18.2±5.0）個月，骨折均獲骨性愈合，愈合時間為11～24周，平均為（14.7±3.3）周。1例患者傷口邊緣表皮壞死，經加強換藥，痊愈。依據Mazur評分系統，結果為優9例，良8例，可1例，差1例，優良率89.5%。本組患者，無發生深部感染、骨延遲愈合和不愈合等。

3 討論

3.1 損傷機制Pilon骨折是一種臨床常見的骨折，約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%，是由距骨到脛距關節頂部軸向擠壓力和旋轉剪切力引起；當軸向暴力和旋轉剪切力聯合作用時，常發生關節面、干骺端嚴重粉碎、骨缺損和遠端松質骨壓縮且常伴有局部軟組織損傷［5］。

3.2 骨折分型Pilon骨折分類方法眾多，主要包括Lauge-Hansen分類（1953），法國Gay-Evrard分類（1963），Ruedi-Allgower分類（1969），Kellam-Waddell分類（1979）等以及AO/OTA分類。目前國內外常用的Pilon骨折分型是Ruedi-Allgower分型和AO分型。筆者采用的是Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型：累及關節面無移位的劈裂骨折，骨折線延至脛骨遠端關節；Ⅱ型：關節骨折線發生明顯的移位，但關節面無壓縮或大體上無粉碎；Ⅲ型：累及干骺端及關節面嚴重粉碎，壓縮明顯的骨折。這種分型是依據關節面骨折的移位程度進行分類，為國內大部分專家認可，并被廣泛用于指導臨床治療和判斷預后。

3.3 術前影像資料準備Pilon骨折是關節內骨折，結構復雜，判斷困難，術前需常規拍攝踝關節正側位，踝穴位，脛腓骨全長及對側脛腓骨標準X線片；但是由于X線片上不可避免地出現重疊和遮擋，無法對復雜的骨折塊進行全面的分析和判斷，影像手術方案的擬定；還應行踝關節CT掃描和三維重建；了解骨折塊的數量、大小、形態、嵌插、分離和缺損程度等［6］。同時可以根據CT數據光盤，利用軟件mimicol對骨折狀況進行動畫演示，復位推演，以便選擇更好的手術入路和固定方式，減少手術時間，提高手術時效［7］。

3.4 手術時機脛骨遠端軟組織以肌腱、韌帶為主、肌肉脂肪少，皮下組織菲薄且較致密，彈性差，吸收和緩沖壓力能力較差。因此高能所致Pilon骨折常伴有嚴重的軟組織損傷，術前評估對選擇合理的治療方式，確定手術時機，以及減少術后并發癥的發生率具有重要的作用［8］。入院后應仔細觀察患肢皮膚狀況，末梢血運，感覺和運動狀況，預防骨筋膜室綜合征。對于開放性骨折，無論入院早晚，均應急診徹底清創，關閉傷口。該組1例開放骨折，急診清創后關閉傷口，給予跟骨牽引，3周后皮膚條件允許后手術。對于閉合性損傷，在損傷后6～8 h內，軟組織未明顯腫脹、未出現張力性水泡時為較理想手術時間；若腫脹明顯，則需等軟組織條件允許后延期手術。但不宜超過3周，因為血腫機化，纖維瘢痕、軟骨痂形成，骨折端吸收，會增加手術困難［9］。該組3例患者，傷后8 h內入院，軟組織條件較好，無明顯腫脹和水泡形成，行急診開放復位內固定術，余均等腫脹消退，皮膚出現皺褶，表皮干燥后，延期手術。

3.5 橈骨遠端鋼板應用（1）在負重之前，鋼板的主要作用是維持復位后的正確位置，AO組織指出關節內骨折需要解剖復位并非絕對穩定固定［10］，筆者認為只要能夠達到固定的目的，并能重建關節面、減少并發癥的發生，都是有效的治療方法。臨床上對有些脛骨遠端鋼板過于粗大，厚重，螺釘較粗，關節面粉碎嚴重，骨折塊較小的骨折不易固定；術中需要大面積暴露術野，創傷較大，且內固定本身還占據一部分空間；脛骨遠端本身軟組織就菲薄，肌肉覆蓋少，加之骨折發生后，局部伴有不同程度的水腫；在這種情況下，就可能會使傷口閉合困難，不能一期縫合，而常造成皮膚壞死、感染及鋼板外露等導致手術失效。（2）臨床上使用的橈骨遠端T型鋼板，除能夠達到穩定固定的目的外，還具有以下優越性：鋼板“窄且薄”，小而輕便，可采用微創技術，通過小切口，減少對軟組織剝離，符合生物學固定理念（BO）；T型鋼板遠端釘孔橫行排布，可術中利用排釘技術，從不同的角度打入螺釘，提供很好的支撐和固定作用；釘孔間距小，螺釘精細，可在關節面近端0.5 cm處，固定較小的骨折塊，使關節面的復位更加精準，減少了術后創傷性關節炎的發生率；體積小，能減少對軟組織的刺激，節省了內固定物空間，緩解傷口張力，利于傷口一期閉合，尤其適用于需要多鋼板聯合固定的骨折；窄且薄，貼服好，易于塑形，能夠節約手術時間。本組除1例患者傷口邊緣表皮壞死，考慮與損傷時局部腫脹嚴重有關，經加強換藥后痊愈。余傷口均一期愈合，無皮膚壞死、感染發生，無創傷性關節炎表現。

利用橈骨遠端T型鋼板治療Pilon骨折，雖然不符合“專板專用”，但是在特殊應急條件下，能夠通過小切口，較少的軟組織剝離，精確的關節面固定，從而達到Blanth提出的“3P”目的，是一種療效滿意、手術操作簡單的治療方法。

［1］羅漢文，李逸群，陳志維，等．鎖定加壓鋼板內固定治療Rüedi－AllgoweⅢ型Pilon骨折［J］．中國中醫骨傷科志，2012，20（7）：30－32．

［2］吳相橋，鐘志剛，陳樹鑫，等．復雜脛骨Pilon骨折的手術策略及療效分析［J］．山東醫藥，2013，53（1）：67－68．

［3］俞光榮，汪文．Pilon骨折治療方法的選擇和療效評價［J］．中華骨科雜志，2007，27（2）：149－155．

［4］焦尚起，張磊．35例延期切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折療效分析［J］．中國實用醫藥，2014，24（5）：103－104．

［5］黃洪，儲輝，俞航．影響脛骨Pilon骨折療效的相關因素分析［J］．中國矯形外科雜志，2012，20（6）：490－494．

［6］陳懷春．CT三雛重建在波及關節面的復雜骨折診治中的應用［J］．現代中西醫結合雜志，2010，19（28）：3620．

［7］賈斌，張勇，李鄭林，等．Pilon骨折的CT分型及其臨床指導意義［J］．中國骨傷，2011，24（6）：470－473．

［8］陳圣，李增春．Pilon骨折的治療進展［J］．實用骨科雜志，2014，30（6）：530－533．

［9］段興威，蔣濤，劉鵬，等．嚴重Pilon骨折的外科手術治療選擇［J］．中國矯形外科雜志，2010，18（7）：610－612．

［10］王滿宜，曾炳芳．骨折治療的AO原則［M］．上海：上海科學技術出版社，2010：175－176．

［11］郭立平．Pilon骨折行切開復位內固定療效及其影響因素分析［J］．中國矯形外科雜志，2015，23（4）：371－374．

［2017－01－09收稿，2017－02－06修回］

［本文編輯：宋敏］

R687.3

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.021

455000河南安陽，解放軍71336部隊醫院（孫克理，程龍，姜貴宇，杜書慶）；710032陜西西安，第四軍醫大學西京骨科醫院（隋天奇，袁志）