8例單倍體造血干細胞移植患者急性移植物抗宿主病的護理

李文君，李靜，王媚華，邵琰，張靜

護理

8例單倍體造血干細胞移植患者急性移植物抗宿主病的護理

李文君，李靜，王媚華，邵琰，張靜

單倍體造血干細胞移植；急性移植物抗宿主病；護理

隨著造血干細胞移植技術的日趨成熟，對于兒童難治性白血病單倍體移植療效相近于同胞相合移植，父母供兒童子女HLA單倍體造血干細胞移植治療兒童惡性血液病已經成為一個研究熱點［1］。而急性移植物抗宿主病（acute graft versus host disease，aGVHD）是單倍體造血干細胞移植后的主要相關并發癥，aGVHD的有效處理是移植成功的關鍵，在aGVHD的處理中，作為治療的配合，護理技術水平的高低起到非常重要的作用，2012年5月—2016年4月筆者所在科15例復發難治性急性淋巴細胞性白血病患者行單倍體造血干細胞移植術后并發aGVHD 8例，經積極治療和精心護理，7例治愈，現將護理措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料該組患者8例，男5例，年齡3.5～ 13歲，平均7.8歲；女3例，年齡3.1～11歲，平均7.1歲。8例患者早期發生aGVHD，均累及皮膚及腸道，表現為皮膚斑丘疹和腹瀉，嚴重者表現為皮膚大面積水皰、紅斑及其剝脫；嚴重腹痛、腹瀉、便血和腸梗阻。

1.2 預處理方案該組患者均為復發難治性急性淋巴細胞性白血病，7例患者預處理方案采用Arac 2 g/m2q12 h d-7～-6，BU 0.8mg/kg Q6 h d-5～ d-3 CTX 1.8 g/m2d-4～d-3，ATG2.5 mg/kg·d d-5～ d-2；其中1例患者因移植前髓外白血病負荷高，采用以下TBI 240 cGY d-10～-6，Ara-c 2 g/m2q12 h d-5～-4，CTX 1.8 g/m2d-～d-3，ATG 2.5mg/kg·d d-5～d-2。

1.3 治療方案預防aGVHD采用環孢素+短程甲氨蝶呤+嗎替麥考酚鈉方案，確診aGVHD后，給予進口注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉2mg/kg治療，好轉后按要求逐漸減量，調整免疫抑制藥的種類，如加用CD25單抗，環孢素改為他克莫司（FK506），聯合應用人免疫球蛋白，粒細胞集落刺激因子等，同時采取抗感染、保肝，腹瀉時予以止瀉、腸外營養，糾正水電解質平衡紊亂等治療。

1.4 供者選擇供者均為患者親生父母親，其中父親供兒子3例，HLA高分辨配型為5/10相合，父親供女兒3例，HLA高分辨配型為6/10相合，母親供兒子2例，HLA高分辨配型5/10相合。

1.5 結果經藥物治療及護理，該組8例并發aGVHD患者，7例治愈，治愈時間為1～2個月，1例死亡，死亡原因是重度腸道排斥反應合并多重耐藥菌感染。

2 護理

2.1 病情觀察該組患者均有不同程度的皮膚損害，自外周血干細胞輸注后第1天起，護士應密切觀察患者手心、足心、面頰部、腋窩下、前胸后背、四肢處出現是否出現紅斑或斑丘疹；該組患者5例表現為移植后早期惡心、食欲差、腹瀉伴有臍周絞痛，腹瀉10～23次/d，成黃綠色水樣便或墨綠色黏液樣便，有血塊，自外周血干細胞輸注后10 d起，護士應密切觀察患者是否出現食欲缺乏、嘔吐、腹部痙攣性疼痛、腹脹、腹瀉、便血及皮膚彈性等癥狀和體征，每天準確記錄出入量，觀察大便顏色、性狀、大便量以及生命體征變化，記錄交班；對于肝靜脈閉塞綜合征，需每天清晨于患者早餐前及大小便之后測量腹圍和體重，比較患者進無菌層流病房以來的體重變化，護士應密切觀察患者有無肝區叩痛，鞏膜有無黃染，有無腹脹及其程度，定時檢測肝功能，觀察有無水電解質紊亂，發現病情變化及時報告醫師。

2.2 皮膚的護理該組8例患者均發生移植后皮膚急性GVHD，發生時間為移植后11～23 d，表現為開始局部散在紅色皮疹，后皮疹范圍擴展至全身，嚴重者為大面積皮膚剝脫，醫囑給予復方醋酸地塞米松軟膏、他克莫司軟膏涂于患處。血液病患者因放化療致皮膚損傷，皮膚脆性增加、皮膚變薄，皮膚護理成為關鍵，如皮膚變薄無破損，還可給予凡士林霜涂抹，1～2次/d，告知患者勿因疼痛瘙癢而抓撓皮膚，減少皮疹及周圍皮膚的刺激；表皮破損部位，消毒預防感染是首要任務，護士操作需嚴格遵循無菌原則，破損皮膚外敷0.5%碘伏油紗布，創面不間斷保護，更換7次/d，協助患者用1∶2000氯己定（洗必泰）溶液擦浴，禁忌熱、冷敷，每日更換無菌衣褲和床單位，保持床單位清潔干燥、平整無碎屑，拖、拉、拽，嚴防擦破皮膚。該組5例男童患者均出現陰囊皮膚破潰，由于患者疼痛不配合，外陰部皮膚薄，陰囊緊貼皮膚，導致皮膚愈合困難，護士采用外陰部包裹法，0.5%碘伏油紗布輕輕包裹陰莖及睪丸，更換6次/d，1 h/次［2］，效果好。應注意與藥物疹相鑒別，藥物疹以蕁麻疹常見，應詢問有無可疑藥物過敏史，給予抗過敏藥物和停用可疑藥物后皮疹消退，則考慮為藥物疹。

2.3 胃腸道的護理移植后Ⅲ～Ⅳ度腸道移植物抗宿主病，是影響移植效果的重要因素［3］，按照美國西雅圖的GVHD臨床分級標準［4］，該組患者中3例為Ⅲ度，2例為Ⅳ度，發生時間為移植后20～45 d，開始表現為食欲缺乏、惡心、腹部痙攣性疼痛，逐漸發展為腹瀉，10～25次/d，大便量為1500～2500ml，呈黃綠色水樣便，墨綠色黏液樣便乃至黑便。對于allo-HSCT后合并重度腸道aGVHD腹瀉患者的常規醫囑是禁食，直至停止腹瀉，但有研究報道，未發生腸梗阻且腹瀉1周以內者鼓勵進食，不僅促進體力恢復和增加食欲，有助于消化吸收，同時還幫助免疫力重建［3］，護士應對患者家長加強飲食知識宣教，告知家長給患者準備易消化、無渣、高維生素、適量蛋白質的無菌流質飲食，以進食淀粉類食品為宜，比如小米粥、面湯等，且少食多餐，避免進食易產氣的食物，如紅薯、豆類、糖類等，禁食油炸和粗纖維食物，需注意的是，牛奶屬于高蛋白食物，易引起腹脹，因此不允許進食。一旦發生腸道aGVHD，護士一定要認真觀察患者腹瀉、腹痛情況，準確記錄腹瀉次數、大便顏色、性質、量的變化，及時留取大便標本，注意觀察各項電解質以及血紅蛋白量檢測結果。結合其他癥狀，正確評估GVHD的程度，并據此依據調整抗排異藥物的劑量及種類，評價藥物療效。合并腸梗阻者，醫囑給予禁食水，行胃腸減壓，靜脈輸注20%脂肪乳、復方氨基酸，葡萄糖等腸外營養支持治療。因頻繁腹瀉，水樣便持續刺激肛周皮膚黏膜，故應加強肛周護理，可涂抹紅霉素軟膏預防感染，便后1∶5000高錳酸鉀坐浴，經過積極治療和精心護理，該組患者僅1例死于腸道排異合并重度感染，其余均治愈。注意與化學性腸炎相鑒別，觀察腹痛、腹瀉發生時間，化驗大便常規白細胞計數正常，給予解毒、止瀉、保護腸道黏膜等治療后約一周化學性腸炎好轉。

2.4 肝功能檢測及護理肝同樣是最易受累的臟器，aGVHD主要表現皮膚鞏膜黃染，肝腫大、肝功能異常、肝區疼痛、以及原因不明的液體潴留及體重增加等［5］，該組患者4例出現肝功能損害，表現為惡心、嘔吐、鞏膜黃染，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）110～150U/L，發生時間為移植后18～35 d，醫囑給予進口巴利息單抗聯合臍帶間充質干細胞靜脈回輸抗急性GVHD，發生肝aGVHD，護士應密切觀察患者的皮膚、鞏膜和尿液的顏色，以及惡心、嘔吐等消化道癥狀，定期抽血查肝功能，協助醫師進行動態監測，每天固定時間測量患者腹圍和體重，1次/d，嚴格控制輸液及攝入量，尤其是輸注血制品時，應嚴格控制鹽水量的輸入，并詳細記錄出入量。注意觀察各類保肝藥物的效果和不良反應。如患者同時存在環孢素濃度過高，應與藥物相關的肝功能損傷鑒別。

2.5 感染的護理該組1例患者移植后感染耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，屬于多重耐藥菌，是院內感染的重要病原菌，治療根據藥物敏感性試驗結果選用藥物，對患者采取嚴格消毒床邊隔離措施，使用物品專人專用，避免交叉感染，更換后的物品用黃色垃圾袋裝好，貼好標識，詳細注明科室、日期、感染的病原菌種類；醫護人員及患者家長嚴格執行七步洗手法，配戴口罩，限制探視；患者高熱時，可在額頭貼退熱貼，溫水擦浴，禁忌乙醇擦浴，給予低流量吸氧改善缺氧癥狀，密切監測患者體溫、脈搏、血壓、意識等變化，出現異常及時匯報醫師處理，抽取血培養標本送檢，出汗較多時，保持患者皮膚清潔不潮濕，維持輸液管道，補充水分，保持水電解質平衡。

2.6 心理護理造血干細胞移植患者的心理問題和焦慮程度遠遠高于正常兒童和普通住院患者，嚴重的心理問題可影響患者的遵醫行為，降低機體免疫力，延緩疾病康復［6］。因此，責任護士應做到充分了解患者的愛好、飲食、性格及睡眠習慣等，充分接觸患者，讓患者樂于接觸護士，建立彼此信任和諧的護患關系。護士健康宣教時應避免單一的口頭說教形式，可通過發放通俗易懂的圖書畫冊，制作顏色鮮明、活潑可愛的卡片向患者及家長宣傳移植后的相關注意事項，切記避免渲染沉重氣氛，以免加重患者心理負擔。

綜上所述，應用父母供者單倍體造血干細胞移植，是一種治愈兒童復發難治性急性白血病可行、有效的途徑，然而單倍體移植早期并發急性GVHD可直接威脅患者生命［7］，aGVHD的發病機制非常復雜，發病突然，病情危重，累及皮膚排異發生率最高，是異基因造血干細胞移植后aGVHD的首要表現，一旦缺乏及時治療和護理，便可繼發累及胃腸道和肝，病死率較高，因此，應根據aGVHD的分級程度，做好合理有效的皮膚、飲食、胃腸道、肝的對癥護理、預防感染、患者及家長的心理護理，可促進患者康復，以其達到較好的移植效果。

［1］Liu DH，Xu LP，Liu KY，et al.Long-term outcomes of unmanipulated haploidentical HSCT for paediatric patients with acute leukaemia［J］.Bone Marrow Transplant，2013，48（12）：1519-1524.

［2］曹秀艷.小兒非血緣臍血造血干細胞移植術后并發急性皮膚移植物抗宿主病的護理［J］.護士進修雜志，2013，28（8）：693-694.

［3］侯彩妍，王國權.提前進食對急性重度腸道移植物抗宿主病患者營養狀況的影響及護理［J］.護理學報，2012，19（6A）：67-68.

［4］Champlin R，Khouri I，Kornblau S，et al.Reinventing bone marrow transplantation：rdeucing toxicity using non-myeloablative，preparative regimens and induction of graft versus-malignancy［J］.Curr Opin Oncol，1999，11（2）：87-95.

［5］熊傲雪，張誠.單倍體相合造血干細胞移植后重癥移植物抗宿主病的護理［J］.國際輸血及血液學雜志，2014，37（1）：23-25.

［6］符忠佩，張建江.急性淋巴細胞白血病患兒心理干預研究［J］.臨床心身疾病雜志，2004，10（4）：2651.

［7］萬鼎銘，何海燕.父母供者外周血單倍體干細胞移植治療兒童復發難治急性白血病［J］.中國組織工程研究，2014，18（32）：5237-5243.

［2017－01－21收稿，2017－02－19修回］［本文編輯：吳蓉］

R473.72

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.08.030

250031山東濟南，原濟南軍區總醫院血液病科（李文君，李靜，王媚華，邵琰，張靜）