天花傳統預防措施之探討

周叢笑，黃穎

（福建中醫藥大學中醫學院，福建福州350122）

·理論探討·

天花傳統預防措施之探討

周叢笑，黃穎

（福建中醫藥大學中醫學院，福建福州350122）

天花作為古代急危重癥之一，曾備受醫家重視。古人在探索治療方法的同時，秉承“治未病”的思想，努力尋找有效的預防措施，經過長期臨床積累，總結出一套較為完整的預防策略，主要包括服藥法、種痘法和公共防疫法，而種痘法又分為人痘法和牛痘法。三種預防方法既有中醫理論基礎和實踐經驗作支撐，又吸收西方現代醫學成果，并成功“中國化”，在不同的歷史階段發揮著各自的作用。

天花；預防；種痘術；人痘；牛痘；公共防疫；隔離

天花，因其在傳統醫療衛生條件下死亡率高，難以治愈，成為幾千年來備受關注的醫學問題。許多醫家在前人的基礎上結合個人的臨床經驗，提出相關的診療思路，著書立說，試圖用傳統醫學的思維方式，對這一難題進行理論層面上的解釋，為后人研究提供了豐富的文獻資料。受“治未病”思想的影響，中醫極其重視天花未出前的預防工作，主要包括服藥法、種痘法和公共防疫法。這些措施的產生先后有別，并在不同的歷史階段發揮相應的作用。本文將對這三種方法進行一一探討。

1服藥法

服藥法為最早出現的預防方法，在天花的防治史中具有重要地位。它以《黃帝內經》中“正氣存內，邪不可干”的理論為總體思想基礎，試圖通過提前用藥調整人體內部的寒熱陰陽偏頗，驅邪外出，從而達到預防的效果，這與傳統內科雜病的預防思路一脈相承，具有重要的臨床意義。

明代以前，天花與麻疹、水痘、猩紅熱等出疹性疾病混稱為“瘡疹”“痘疹”［1］，相應方劑的創制也是針對這個廣泛的概念。所以在明代之前，服藥預防法不僅適用于天花，同時也適用統稱為“痘疹”的其他出疹性疾病。只是由于天花傳染性強，病情危重，很多醫家在探討這一問題時都加以著重論述。

1.1服藥法的理論基礎北宋兒科名醫錢乙的《小兒藥證直訣》云：“小兒在胎十月，食五臟血穢，生下則其毒當出。”［2］11錢乙首創“胎毒論”，將天花產生的原因歸咎為胎毒，穢濁流于五臟六腑之間，“內一臟受穢多者，乃出瘡疹”［2］35，五臟受毒深淺不同從而表現出相應的病證，稱為“五臟證”。錢乙的思想對后世天花預防產生極大影響，“胎毒”致病長期被認作主要病因。后世醫家多在此基礎上進行細化完善，例如其同鄉晚輩董汲在原有的理論基礎上進一步延展，董汲的《小兒斑疹備急方論》繼承錢乙胎毒為發病主因的觀點，同時補充說明胎毒的成因是“胎中積熱”，胎毒外發的誘因是胃中熱及“乘時”。［3］隨著對天花發病情況觀察的不斷深入及治療經驗的豐富，至明代，有些醫家在胎毒致病觀的基礎上進一步闡釋致病機理及潛藏病位，《嬰童百問》云：“傷寒證候類有之，并瘡疹證，此天行時氣之病也。”［4］還提出時氣與疾病發生的關聯，“因傷風傷寒而得者，有因時氣染易而得者，有因傷食嘔吐而得者，有因跌撲驚怒蓄血而得者。”［4］針對天花具有強烈傳染性的問題對胎毒致病說進行補充，用于解釋天花可大范圍暴發的原因。明代兒科大家萬全批判性地接受胎毒致病觀并對其作出深入探索，在前人所發表的種種觀點之后，根據天花發病特點提出兩個至關重要的問題：一是天花若為胎毒所致本應“毒之深淺重輕識”［5］551，但實際上暴發時病人的癥狀都極其相似；二是天花治愈后可終身免疫。這在現代醫學很容易解釋，而在萬全時代，這兩點恰恰就是簡單用胎毒致病觀無法解釋的問題。對此萬全提出人雖受穢濁之邪程度不同，但形成的胎毒是一樣的；天行時氣可引胎毒致病，而發病一次胎毒即盡，“痘稟胎元出不再”［5］551，再有外邪也無法誘發的理論。至此，痘瘡的預防理論已基本完善，形成表里并重，以治里為本，虛實夾雜，以解毒為要的防治特點。

1.2服藥法的具體應用根據上述預防理論，醫家們遣方用藥應用于天花的防治。萬全結合民間常用的解胎毒的方法，將拭口法、黃連甘草朱蜜法加上臍帶制成育嬰延齡解毒丹于小兒初生時服用，“服之能解其胎毒”［6］45，通過對方劑的改良，在前人的基礎上實現突破。萬氏同時又以丹溪三補丸為基礎進行加減，“初生一臘內服之良，天行痘疹之歲，尤宜服之。”［6］44根據主要病機，對預防方法和預防用藥進行了雙重改良，整體圍繞胎毒致病展開，在出生和暴發時加強預防強度，截斷毒邪流溢途徑，使其不得侵擾臟腑。對于具有季節性的天花，萬全考慮到小兒形體嬌嫩，所以不使用外用藥，而是用針灸進行預防治療，給后世以啟迪。

除萬全外，明代另一位醫家龔信在其著作《古今醫鑒》中具體提出天花階段性預防：小兒初生應從根本出發，盡早去除胎毒；同時為防止余邪留擾，創制延生第一方，將生地黃、當歸同煎，藥汁調和臍帶和朱砂，抹在小兒腭間及乳母乳頭上，一天之內用盡，“終身末無瘡疹及諸疾”［7］428；也可備置大極丸服用，“遍身發出紅點，是其征驗”［7］429，使胎毒提前從肌表透出，起到解毒或減輕毒邪的作用；在天花暴發期，創制三豆湯、龍鳳膏、獨圣丹、永不出痘二五散，“鄰家出痘，就宜服之”［7］431，藥食同用，在去胎毒的同時加上清熱解毒、通經扶正之藥，恰合天花防治特點。

除上訴所舉方藥外，關于服藥法預防小兒天花的文獻還有很多。由于明代前，天花與其他出疹性疾病合稱“痘疹”，其預防方法之間也有相通之處。而作為烈性傳染病，歷代醫家在探討這一問題時有所側重。明代以后，預防天花逐漸系統化，“種痘法”的產生及推廣，使天花防治在服藥法之后，開辟出與其他出疹性疾病不同、更具醫學價值的預防道路，故在此詳細論述。

2種痘法

與服藥法相比而言，“‘稀痘’方藥是基于‘胎毒’病因說，進行預為解毒的嘗試。而種痘術則是根據天花患后可終身不復發這一現象所作的發明。”［8］198種痘預防符合中醫傳統的疾病預防理論，而在方法上卻與之前方法截然不同，它包括人痘法和牛痘法兩種。

2.1人痘法人痘法的產生是世界免疫學發展史上的創舉，對小兒天花的防治具有里程碑式的意義。《醫宗金鑒》中的《幼科種痘心法要旨》“成為種痘法標準教科書，于此種人痘法已經規范化。”［9］它從種痘的意義、選苗的標準及注意事項、接種時間、種苗前的禁忌、不同的接種方法、接種條件及善后處理等各個方面對種痘進行規范，既是中醫學預防思想的結晶，又有現代免疫學的影子。在病因方面，《醫宗金鑒》將之前的各種思想進行匯總，“正痘治于成病之時，而種痘則調于無病之日”［5］595，提出預防性接種思想。在解釋病因時，其以胎毒為主因，外感、飲食、情志為誘因，所以防治應在發病之前，早去胎毒為法。“自表傳里，由里達表，既無諸證夾雜于其中，復有善方引導于其外，熏蒸漸染，胎毒盡出，又何慮乎為患多端”［5］595。人痘之法，將痘種入人體之上，其可從表入里，搜尋藏于五臟的胎毒，之后再將它引出體表而去除。種痘在發病之前，人體正氣較旺，又無病邪侵襲，故在此時防治人體情況較為單純，不會產生其他變證。同時配合服藥法透邪外出，最后達到以毒攻毒、驅除先天毒邪的目的。

做為人痘接種法的“教科書”，《醫宗金鑒》對種痘的安全性進行了詳細闡發。在此之前，中國人已經對天花的傳染性有了一定的認識，也隨之產生了樸素的防疫觀念，例如遠離疫區和患者、不接觸患者衣物等。而種痘法逆此觀念而行，通過接觸患者的衣物或痘痂來預防疾病，但在產生防疫作用的同時，還存在著較大的危險性。為了將風險降至最低，書中對種痘的準備事項進行了細致的描述，例如選苗要根據出痘的順逆進行區別，“痘之不順者，出不尖圓，色不紅潤，漿不充滿，所落之痂，黑暗而薄”［5］595。古人認為，此種天花為逆證，天人合病，內外合邪，即使痊愈也是偶然，毒性較大，不可以取用。相反“痘之順者，始終無夾雜之證，出則尖圓，色則紅潤，漿則充滿，所落之痂，蒼蠟光澤，肥大厚實”［5］595，為順應天地之正氣。人體正氣較強，在疾病過程中正邪交爭，正氣驅邪，邪氣大損，毒性減弱，所以應擇此較好。

此外，《醫宗金鑒》提出的人痘法主要包括痘衣法、旱苗法、水苗法。痘衣法是由未出痘的小兒穿出痘小兒之衣以求達到預防之效；旱苗法即采用將痘痂捻粉，放在管口吹入鼻中的方法進行種痘；水苗法則是在捻粉之后加水。“用新棉些須攤極薄片，裹所調痘屑在內，捏成棗核樣，以紅線拴定，仍留寸許，長則剪去”［5］597。選苗之后，如何蓄苗就顯得格外重要。從蓄苗技術方面來看，痘苗還有時苗和熟苗之分。時苗是指“直接從患者身上所取的痘痂”［8］200，這種早期使用較多，方法較為原始。因其毒性較大，所以隨后人們在其基礎上進行不斷改進，經過養苗之后，創制出熟苗法。熟苗是取用多人“傳種留種”之后產生的痘痂，其中認為“最佳者經七代以上培養精煉而成”［8］200，為種痘首選。“其苗傳種愈久，則藥力之提拔愈精，人工之選煉愈熟，火毒汰盡，精氣獨存，所以萬全而無患也”［10］。通過這種古老的方式，充分運用人體自身的免疫作用，使痘苗實現減毒，與現代醫學中活疫苗制備方法有不謀而合之處。人痘法是中醫嚴謹性和科學性的體現，每一個環節均有詳細的規定，“在實踐中逐步形成了一整套選育和保存更安全的弱毒株（即熟苗）的方法，大大地提高了人痘接種的安全性”［11］。

人痘法用“五藏傳送之理”解釋人痘法的防治原理，雖然與免疫學的原理有所出入，但其“以毒攻毒”的思想是對中醫理論的傳承。同時，對接種前后注意事項和接種條件的規定，對今天仍有重要的借鑒價值。徐靈胎贊賞人痘法為“痘瘡無人可免，自種痘之法起，而小兒方有避險之路”［12］。

2.2牛痘法人痘法雖然體現了現代免疫學的曙光，而它對機理的解釋完全源于傳統醫學的思想，沒有探索出類似現代醫學的實證理論。但正是這樣的解釋方法讓人痘法在中國廣為流傳，上至皇親國戚、下至平民百姓紛紛接種。17世紀，在中俄《尼布楚條約》簽訂之際，俄國派出醫生向中國學習人痘法，并回國廣泛接種，葉卡琳娜二世即接受過中國的人痘接種術。在伏爾泰的《哲學通信》也提及中國的人痘法，并且解釋了有關“英國駐土耳其公使Mon-atgueMW夫人先讓自己孩子在君士坦丁堡種痘，后又回到英國介紹給女王加里斯公主”［13］之事的具體細節，自此人痘法在不列顛的領土上廣泛傳播。此外，英國皇家醫學會保存的哈維斯醫生的報告中也可以表明中國人痘法在英國的巨大影響，為牛痘法的產生奠定基礎［11］。

牛痘法是英國醫生琴納在中國人痘法的基礎上發明的。清朝時，由來華使節馬嘎爾尼首次帶入中國，卻并未受到官方的重視。之后仍有許多人為牛痘法在中國的傳播做出貢獻。牛痘接種法的相關著作被翻譯成書，“《英吉利國新出種痘奇書》刊行后，牛痘接種術開始在中國得到廣泛傳播”［14］，越來越多的中國醫生開始學習此種接種法，使得牛痘法傳向全國。但是受到傳統醫學思想的影響，人們更認可人痘法，而不是外來的牛痘法。為此中國第一位學習牛痘法的中醫師邱熺，在其著作《引痘略》中嘗試用中醫理論解釋牛痘的免疫學原理，《引痘略》也成為中國第一本介紹牛痘的專著。其觀點從《醫宗金鑒》中關于天花的認識入手，對比牛痘法和人痘法的利弊，對牛痘法的安全和有效性加以解釋。書中應用經絡學說闡釋牛痘接種部位的優越性［8］210，并解釋說：“蓋牛土畜也，人之脾屬土，以土引土，同氣相感，同類相生，故能取效”［15］。邱熺認為：牛痘之所以更加有效，是因為牛屬土，人五臟中的脾臟屬性也為土，所以牛與脾為同氣相求，并不互相矛盾。這些觀點無論是從現代醫學還是傳統醫學的角度都顯得十分荒謬，但它從理論角度打破百姓對接種牛痘的顧慮，嘗試用中國人傳統的思維方式解釋西方技術，打消人們對牛痘法的疑慮，巧妙地順應了時代發展潮流。此外，書中也論述養苗和蓄苗的方法，參考人痘法提出牛痘法的取漿接種和干苗法兩種留種方法［8］211。雖然其中的干苗法效果不甚穩定［8］211，但是對打破牛痘法在中國普及的瓶頸有重要意義，而其中對種痘后后遺癥防治方法也是中醫學對此技術的豐富與貢獻。他將種痘后可能出現的癥狀解釋為毒邪在各臟腑經脈的傳變，對于一些合并癥如種痘處的感染，提出可用中醫的外用方如紫花地丁芙蓉膏等外敷，這是邱熺對牛痘術的補充和貢獻。在此之后有越來越多的書籍介紹牛痘接種法，如《保赤指南車》詳述小兒種牛痘方法，根據小兒體質特殊性提出種牛痘的注意事項［16］，為牛痘法在中國的逐漸普及與牛痘法對天花的防治做出貢獻。

3公共防疫法

隨著認識的不斷深入，天花烈性傳染病的特性逐漸為各代醫家及政府所重視。在普及服藥法和種痘法的同時，隔離防疫成為預防天花過程中的關鍵環節。隔離防疫歷史悠久，“我國至遲在公元前1350年左右就已建立了傳染病的隔離安置機構”［17］，其產生在中國傳染病防治史中具有重要意義。隔離防疫的出現使中醫學從針對個人的診療行為擴展至更廣闊的群體層面，可以認為其是中國公共衛生萌芽的體現。

隔離防疫在傳染病防治中起到切斷傳播途徑的作用，適用于各類傳染病，并非僅用于天花。對隔離防疫早期的文字記載主要集中于麻風病相關的文獻中。麻風病，是較早發現且認識較為深刻的傳染病之一，湖北云夢縣睡虎地區出土的秦簡上就有關于“癘”的相關規定，并有“癘遷所”作為官方設立的隔離機構，統一部署開展各項防治工作，為后世麻風病院的雛形。又如晉代醫家葛洪在其著作《肘后備急方》重申防治麻風病中隔離的重要性。此時除了政府下轄的醫療機構外，國民整體的隔離意識也有進一步的提升，感染傳染病的患者除被送至指定地點集中管理外，更多的是先在家中進行隔離。至宋代，需進行隔離的病種增加，痘疹亦在其列，“民間對天花、麻疹患者的隔離方法往往在家門插上紅布條以示該戶有天花、麻疹病患，告誡健康小兒不要進入”［18］。在切斷傳播途徑的同時，明確提出保護易感人群的觀點，是隔離防疫走向完備的重要一步。明代著名兒科醫家萬全在其《痘疹心法》中寫道：“夫痘者，天行正病也。所居欲靜，所御欲潔，但見真候，即當灑掃房室，修飾帷帳，避風寒，遠人物，調護保養，以待收成。……如有病痘死者，宜遠避之，毋使癘氣得相傳染也”［19］。強調隔離期間應注意調護，與傳統“治未病”的思想真好融合。可見隔離防疫在此時已實現基本的系統化，多管齊下、共同作用以達到控制疫情的目的。

宋代，海路貿易繁榮，外來病源傳入成為各級政府防疫工作面臨的新挑戰，為解決類似問題，海港檢疫制度應運而生，“傳染區域，往往為海港或船舶出入之地……故當有此病流行時，對于舟車往來之商港，應設檢疫處，嚴重取締所有運來貨物。所有運來貨物，皆須消毒，方準起上”［20］。海港檢疫是傳統隔離防疫的延伸，是極具有前瞻性的舉措，也是公共防疫的一部分。在人員物質交流頻發，全球化不斷發展的今天，這一古老措施仍然在多次全球性疫情防控中發揮著影響力，有效保護國民生命安全。

牛痘法產生之后，天花逐漸在世界上消失，小兒痘疹中最棘手的問題被徹底解決。隨著現代醫學的引入和中醫學的發展，痘疹中的各個疾病根據病原學的不同被一一分離，并產生不同的治療方法。但傳統醫學根據小兒生理病理總結的天花防治經驗和幾千年來中國人對人體疾病探索的精神仍值得我們學習。

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R211

A

1000-338X（2017）02-0040-04

2017-02-09

教育部人文社會科學研究青年基金項目（12YJCZH077）

周叢笑（1995—），女，本科生，主要從事中醫藥文獻研究。

黃穎（1978—），女，講師。E-mail：firefly3520@sina.com