神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)的手術(shù)配合

楊遠(yuǎn)霞

（四川省隆昌縣人民醫(yī)院手術(shù)室，四川 內(nèi)江 642150）

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)的手術(shù)配合

楊遠(yuǎn)霞

（四川省隆昌縣人民醫(yī)院手術(shù)室，四川 內(nèi)江 642150）

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合。方法 回顧性分析我院2013～2015年收治的15例患者神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合，包括術(shù)前訪視，術(shù)中護(hù)理配合及術(shù)后恢復(fù)護(hù)理。結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)和傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、出血量少、腫瘤全切率高、視神經(jīng)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短、切口美觀、不用剃頭，易為患者接受等優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的人性化服務(wù)理念。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)是創(chuàng)新性的將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)與鎖孔技術(shù)結(jié)合起來，通過最短、最直接的精確入路達(dá)到病變部位切除腫瘤。為了保障創(chuàng)新性手術(shù)的順利開展，建立標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)護(hù)理流程，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行細(xì)致、精準(zhǔn)的護(hù)理配合，不僅優(yōu)化了手術(shù)護(hù)理流程，提高了手術(shù)效率，為護(hù)士提供學(xué)習(xí)和參考的依據(jù)，同時(shí)促進(jìn)神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)護(hù)理的發(fā)展。

神經(jīng)內(nèi)鏡；眶上鎖孔技術(shù)；鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤；手術(shù)配合

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（Tuberculum Sellae Meningionma，TSM）起源于鞍結(jié)節(jié)，位于鞍上區(qū)域，因與視神經(jīng)、顱底血管關(guān)系密切，一直是神經(jīng)外科手術(shù)的難點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，由于顯微鏡存在視野死角，腫瘤鞍內(nèi)部分常常有殘留。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)雖然容易處理腫瘤基底，但是對(duì)于腫瘤側(cè)方伸長(zhǎng)部分，切除困難。鑒于既往手術(shù)方式存在的缺陷，我院創(chuàng)新性的將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)與鎖孔技術(shù)結(jié)合起來，利用神經(jīng)內(nèi)鏡全景視野與良好深部照明的優(yōu)勢(shì)[1]，有效的解決了腫瘤側(cè)方伸展以及腫瘤血管包繞處理困難的難題[2]，結(jié)合手術(shù)距離最短的微創(chuàng)眶上鎖孔入路完成手術(shù)。隨著手術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)護(hù)理配合也在不斷地更新、優(yōu)化，以高標(biāo)準(zhǔn)高要求完成手術(shù)的配合?，F(xiàn)將15例患者神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)的手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院從2013年～2015年共完成神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)眶上鎖孔鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除手術(shù)15例。患者臨床表現(xiàn)主要為：頭暈、頭痛、進(jìn)行性視力下降；MRI平掃與增強(qiáng)檢查顯示腫瘤基底位于鞍結(jié)節(jié)；15例腫瘤均全切，19只眼視力好轉(zhuǎn)，8只眼視力維持，3只眼視力惡化；術(shù)后無腦脊液漏、無內(nèi)分泌功能低下，無手術(shù)死亡，隨訪6～13個(gè)月未見腫瘤復(fù)發(fā)。本組全切率高，視覺功能恢復(fù)良好。

2 手術(shù)配合

2.1 圍手術(shù)期的護(hù)理配合

2.1.1 術(shù)前訪視。術(shù)前一日巡回護(hù)士到病房訪視患者，詢問患者的手術(shù)史、過敏史，查看術(shù)前的各項(xiàng)檢查結(jié)果、攝片。有特殊情況需提前告知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理，必要時(shí)參與手術(shù)醫(yī)生的術(shù)前討論。向患者告知術(shù)前及術(shù)后的準(zhǔn)備和配合，如禁食禁飲要求、手術(shù)切口皮膚的清潔以及術(shù)后回神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室需要的注意事項(xiàng)等。

2.1.2 心理護(hù)理。由于顱腦手術(shù)的特殊性，多數(shù)患者會(huì)感到恐懼、焦慮、緊張等。術(shù)前應(yīng)該密切關(guān)注患者的心理問題，做好心理護(hù)理[3]，耐心的和患者溝通，適當(dāng)?shù)南蚧颊呓榻B手術(shù)方式、手術(shù)的經(jīng)過、內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)等，取得患者和家屬的配合和支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 手術(shù)儀器設(shè)備的準(zhǔn)備。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)；神經(jīng)內(nèi)鏡操作系統(tǒng)：30°和0°鏡頭、冷光源、顯示器、攝像系統(tǒng)。內(nèi)鏡鏡頭、鏡頭線、冷光源線、神經(jīng)導(dǎo)航線及探頭。

2.2.2 術(shù)前器械物品的準(zhǔn)備。經(jīng)蝶垂體瘤專用器械、乳突拉鉤、專用單極電刀、專用雙極電凝器、磨鉆、腦棉片、顯影紗布?jí)|、顯影小紗布、可吸收性明膠海綿、強(qiáng)生止血紗1963一張、人工硬腦膜一張。

2.3 術(shù)前護(hù)理

2.3.1 麻醉護(hù)理。手術(shù)床盡量靠近麻醉機(jī)，防止術(shù)中螺紋管因牽拉脫落。建立靜脈通道于腳端，便于麻醉醫(yī)生術(shù)中麻醉藥物的維持。將吸引器固定于患者頭端，協(xié)助麻醉醫(yī)生推入靜脈全麻藥物，并協(xié)助動(dòng)脈和深靜脈穿刺，固定妥善。

2.3.2 體位的安置。全麻插管后患者平臥，頭后仰10～15°，對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)10～60°，雙眼用金霉素眼膏涂抹并用眼部保護(hù)膜完全覆蓋，防止消毒液浸入眼部損傷角膜。神經(jīng)導(dǎo)航下定位腫瘤體表投影，標(biāo)記切口線。常規(guī)消毒眉弓及面部、鋪單、貼膜。

2.3.3 術(shù)前儀器物品。添加并連接內(nèi)鏡系統(tǒng)、神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、磨鉆、電刀、電凝、吸引器等用物，調(diào)試并保持各儀器工作正常。

2.4 術(shù)中護(hù)理

2.4.1 取左/右側(cè)眉弓上眉毛內(nèi)4 cm弧形切口，遞乳突拉鉤撐開皮瓣，磨鉆鉆孔后，遞銑刀銑開骨瓣形成3.5 cm×2 cm眶上骨窗，遞腦膜剪沿顱底弧形剪開硬腦膜。

2.4.2 遵醫(yī)囑使用20%甘露醇進(jìn)行脫水，遞蛛網(wǎng)膜鉤打開蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液。通過脫水、吸取腦脊液和過度換氣以降低顱內(nèi)壓，獲得額葉底面與顱底之間的操作通道后，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，術(shù)者與助手采取“兩人三手”形式操作內(nèi)鏡與手術(shù)器械。

2.4.3 探查切除腫瘤。腫瘤主要位于第一間隙下方，遞雙極電凝逐漸燒灼分離腫瘤基底，減少腫瘤血供，然后沿蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤與視神經(jīng)，進(jìn)一步釋放腦脊液，增大內(nèi)鏡操作空間。交替游離腫瘤基底與神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)分離。充分游離腫瘤四周粘連后，遞腫瘤鑷取出腫瘤。

2.4.4 神經(jīng)內(nèi)鏡下處理鞍結(jié)節(jié)部腫瘤基底，遞雙極電凝燒灼止血。觀察瘤腔周圍神經(jīng)與血管結(jié)構(gòu)，反復(fù)用0.9%氯化鈉注射液沖洗瘤腔及術(shù)區(qū)，徹底止血。清點(diǎn)腦棉片及術(shù)中用物數(shù)量無誤后，4/0可吸收縫線縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位固定，逐層鎖孔關(guān)顱，4/0角針可吸收縫線眉弓切口皮內(nèi)縫合，完成手術(shù)。

2.4.5 巡回護(hù)士或麻醉醫(yī)生聯(lián)系神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房，并告知準(zhǔn)備呼吸機(jī)，根據(jù)患者體重適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。護(hù)士同麻醉醫(yī)生一起在簡(jiǎn)易監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)護(hù)下共同將患者護(hù)送至神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，并同監(jiān)護(hù)室醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行患者生命體征、術(shù)中情況、皮膚及患者財(cái)產(chǎn)等的交接并簽字確認(rèn)。洗手護(hù)士根據(jù)器械的特性進(jìn)行分類處理，內(nèi)鏡器械需要同供應(yīng)室人員當(dāng)面交接。

2.5 術(shù)后護(hù)理

2.5.1 麻醉恢復(fù)期的護(hù)理。監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔。全麻未拔管時(shí)，患者取平臥位，呼吸機(jī)維持呼吸。

2.5.2 體位護(hù)理。拔管后患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。

2.5.3 術(shù)后復(fù)查護(hù)理。術(shù)后4 h復(fù)查CT了解瘤腔有無出血；術(shù)后72 h復(fù)查增強(qiáng)MRI；術(shù)后1周復(fù)查視力、視野。

離機(jī)進(jìn)行血漿置換也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中枸櫞酸鈉反應(yīng)就是比較常見的不良反應(yīng)之一，因此在血漿置換治療時(shí)，護(hù)理人員一定要積極配合醫(yī)生，做好不良反應(yīng)護(hù)理，避免患者出現(xiàn)危險(xiǎn)，促進(jìn)其治療效果。本組研究結(jié)果證實(shí)，在血漿置換時(shí)給予患者全面不良反應(yīng)護(hù)理，可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，如何進(jìn)一步提高血細(xì)胞分離機(jī)血漿置換患者的護(hù)理水平，還需要廣大醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)探索。

[1] 黃 燁,徐 麗,藍(lán) 紅,等.血細(xì)胞分離機(jī)在血漿置換中不良反應(yīng)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(01):71-72.

[2] 李紅濤,諸 宏,崔建英,等.142例次血漿置換不良反應(yīng)的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(08):63-64.

[3] 吳玉梅,吉承玲,葛承桂,等.護(hù)理干預(yù)對(duì)治療性血漿置換患者不良反應(yīng)的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(17):87-88.

[4] 史佩敏.血漿置換術(shù)中常見不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(22):112-113.

[5] 陳玉琴.26例重癥肝炎患者進(jìn)行血漿置換治療的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2016,(01):108-109.

本文編輯：張 鈺

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.35.117.02