有創動脈血壓監測在“8.2”昆山爆炸特大面積燒傷傷員救治中的應用

徐曉婷, 朱玉玲, 王 芳, 董幫娟, 張艷艷

(南京軍區南京總醫院 燒傷整形科, 江蘇 南京, 210002)

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有創動脈血壓監測在“8.2”昆山爆炸特大面積燒傷傷員救治中的應用

徐曉婷, 朱玉玲, 王 芳, 董幫娟, 張艷艷

(南京軍區南京總醫院 燒傷整形科, 江蘇 南京, 210002)

目的 探討有創血壓監測在批量特大面積燒傷患者救治中的應用及效果評價，為搶救及治療提供重要依據。方法 對9名特大面積燒傷患者進行回顧性分析, 8名患者進行有創動脈血壓監測(IBPM), 通過充滿肝素鹽水的專用測壓管道與監護儀相連進行測壓，觀察動脈搏動波形及血壓數值，對患者血壓實行動態監護。結果 在留置有創測壓管期間能提供準確、可靠和連續的動脈血壓數據，對病情評估、判斷、治療提供了可靠的指標。結論 有創動脈壓監測在特大面積燒傷患者休克期搶救中有重要的意義，通過取血行血氣分析及常規實驗室檢測，可預防多次動靜脈穿刺給患者帶來的疼痛或血管壁損傷。

有創動脈血壓監測; 特大面積燒傷; 昆山爆炸

血壓是反應休克的可靠指標，但大面積燒傷患者多有嚴重的肢體燒傷，休克期時血管擴張、滲出多，不可避免引起血流動力學的改變。液體復蘇是搶救嚴重燒傷患者的第一要務[1-2], 無創血壓監測相對困難且不能及時準確地體現循環情況。有創動脈血壓監測(IBPM)是指經橈動脈、股動脈或足背動脈內置管，利用多功能電子監護儀將壓力波通過測壓系統轉換成電子信號并形成圖像反映到顯示屏上，連續監測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，能及時觀測血壓的動態變化，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準確、直觀、可靠，隨時可取值。“8.2”昆山爆炸特大面積燒傷患者病情重、變化快，在傷員中應用此種監測方法，可根據動脈監測波形變化來判斷分析心肌的收縮力，及早發現血壓的突然變化，有利于及時調整治療方案，在傷員休克期液體復蘇的救治中取得較好的指導意義[3]。另外，特大面積燒傷患者需要重復取動脈血做血氣分析和其他血液檢查，動脈導管可以提供可靠的血管路徑[4]，避免了日常治療中的采血和反復動脈穿刺給患者帶來的疼痛和血管壁的損傷，同時也減少了護理工作量，必要時也可作為緊急補血的途徑[5]。因此，有創動脈血壓監測在急救及重癥監護領域中得到了廣泛的應用，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院收治“8.2昆山爆炸案”傷病員共9例，患者燒傷面積達65%～100%TBSA, 平均76.33%TBSA, 燒傷深度達深Ⅱ～Ⅲ°及以上，且伴有不同程度的呼吸道吸入性損傷，其中7例行氣管切開, 7例使用呼吸機輔助呼吸。男7例，女2例，年齡19～45歲，平均31.77歲。其中8例患者均在休克期(傷后24 h內)行血流動力學監測，行足背動脈血壓測壓，經治療后病情穩定，拔除動脈導管，留置導管時間最短3 d, 最長14 d, 平均7.25 d, 監測效果滿意。

1.2 置管操作方法

1.2.1 測量原理: 因流體具有壓力傳遞作用，血管內的壓力將通過導管內的液體傳遞到外部的壓力傳感器上，從而獲得血管內實時壓力變化的動態波形，通過特定的計算方法，可獲得被測部位血管的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓[6]。

1.2.2 置管方法: 選擇搏動清晰、側支循環豐富，彈性好，管徑較大的血管。8例患者均選用足背動脈，在嚴格無菌操作下，首先將導管通過穿刺，送入動脈內，排盡測壓管內的空氣，將管道系統與壓力換能器相連并連接到心電監護儀上，調節零點，放置合適位置。

1.2.3 血壓監測: 動脈穿刺成功后可見血液呈波動樣溢出，將測壓管與壓力換能器相連，妥善固定，將壓力傳感器置于與右心房(腋中線第4肋間)同一水平，測壓前轉動三通，使傳感器隔絕動脈與大氣相通，啟動監護儀進行校零[7], 當監護儀上數字顯示0時，轉動三通與動脈相通而隔絕大氣，此時監護儀上即可顯示有創動脈血壓包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均動脈壓(MBP)數值及壓力波形。

1.2.4 動脈血氣分析及其他檢查: 血氣分析對于大面積燒傷患者來說是尤為重要的一項檢查。采集動脈血標本時必須先用空針將管道內的液體和氣體抽出，然后再抽血，以免血液稀釋影響抽血結果[8]。動脈抽血后需用生理鹽水或肝素稀釋液沖管，其他檢查如生化、常規及肝腎功能均可從動脈導管內采集。

2 護 理

2.1 皮膚護理

穿刺部位的皮膚每日用碘伏消毒，更換透明敷料或透氣美敷敷料每日1次，防止感染。密切觀察穿刺部位有無滲液滲血及腫脹，嚴格執行無菌操作，防止細菌從導管入口處進入血液而導致逆行感染發生菌血癥或敗血癥[9]。

2.2 導管固定

采用透明敷料貼于動脈穿刺口進行固定，保證能夠隨時了解穿刺部位的情況，發現局部有滲血或滲液時及時更換敷料。其中7例患者足背皮膚有燒傷，透明敷料不易固定，均采用透氣美敷敷料粘貼加彈力繃帶包扎固定，每日更換。

2.3 保持管道通暢

防止導管受壓或扭曲，妥善固定，應使三通開關保持在正確的方向。沖洗系統一般采用肝素稀釋液為生理鹽水500 mL內加1支12 500 U肝素，每隔30～60 min沖洗1次，每次沖入2 mL, 動脈壓力袋內的壓力表值>300 mmHg。雖然沖洗壓力可高達300 mmHg, 由于注速較慢，與動脈導管尖端的壓力相差不超過2%，故不會影響血壓的測量值[10]。

2.4 健康教育

爆炸傷員入院后每名患者均配備2名護士24 h特級護理，置管后需教育患者置管肢體不可過度活動，同時管床護士在置管期間要保持穿刺部位的清潔、干燥，防止感染、血栓、血腫等并發癥的發生。

2.5 密切觀察ABP的波形變化

動脈測壓可在監護儀屏幕上顯示動脈壓力波形及相應數值，比傳統袖帶血壓更能反應患者的心肌功能，如ABP出現異常，應立即采取相應措施。

2.6 拔管護理

8例患者中1例導管留置時間最短3 d, 2例5 d, 3例8 d, 1例10 d, 1例留置時間最長14 d當患者病情平穩后，需拔除動脈監測管道，用無菌紗布按壓足背穿刺處5～10 min后用彈力繃帶加壓包扎24 h，并定時觀察傷口處有無滲血及肢體末梢循環情況。8例患者拔管后局部穿刺點按壓良好，均未出現相關癥狀。

2.7 并發癥的預防與處理

動脈監測導管常見的并發癥有血栓、空氣栓塞、滲血、出血和血腫、局部或全身感染、局部組織壞死、導管堵塞、導管脫落等。因此在患者的日常護理工作中，應密切觀察患者穿刺部位的局部情況，穿刺處有無紅腫、肢體末端血運及皮膚溫度顏色的變化。如有出血，應每班測量血腫的大小，嚴格交班，防止巨大血腫形成[11]。若有血塊堵塞穿刺管時，應立即用空針抽出穿刺管，嚴禁將血塊推進，避免動脈血栓的發生[12]。8例患者在動脈血壓的監測過程中，護理得當，均未出現導管的相關并發癥。

3 結 果

8例患者足背動脈穿刺置管通過正確有效的護理，均成功的進行動脈血壓監測，均未出現導管滑脫、堵塞現象，以及其他相關的并發癥，達到了預期的效果，為“8.2”昆山爆炸批量特大面積燒傷傷員早期休克體液復蘇期治療提供了重要依據，使得動脈血壓監測成為了公認的測量金標準。

4 討 論

有創動脈血壓監測(IBPM)通過直接感應動脈血流對血管壁的壓強，再經轉換器轉換為電信號輸入監護儀，最終顯示在顯示屏上[13]。大面積燒傷患者休克期體液大量滲出，周圍血管收縮，加之心功能的變化，血流動力學的變化將會反映在血壓上，而傷后肢體腫脹明顯，全身焦痂給血壓監測帶來了困難，臨床上常把尿量作為休克期觀察的主要指標，且無創血壓監測在“8.2”昆山爆炸特大面積燒傷患者中存在一定的局限性，肢體腫脹測量結果不準確，在焦痂上不易測出血壓，同時也不能反應血壓的動態變化。相反在休克早期動脈血壓監測更能準確地反應大面積燒傷患者的血壓狀態，其為持續的動態過程，有利于醫護人員發現病情的瞬間變化，對危重患者的病情評估、判斷、治療，提供了可靠的依據。在臨床搶救和治療用藥時應考慮無創血壓和有創血壓的測量差值，特別是休克患者搶救過程中應盡量采用有創血壓監測，以免因偏高的無創血壓影響疾病的早期診斷與治療[14]。

同時，動脈測壓導管還是動脈標本采集的理想途徑，避免了反復穿刺給患者帶來的疼痛和血管內壁的損傷，加強臨床護理，使得動脈導管的保留時間延長，最長可達2周，大大減輕了護理工作量，而且避免了無創血壓測量帶來的誤差。為了確保動脈測壓取值的準確性，應對沖洗裝置、傳感器和連接管道采取有效的管理[15]。臨床上研究認為生理鹽水和肝素兩種溶液持續沖洗維持有創血壓監測管道的通暢并無統計學差異[16]。

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Application of invasive arterial blood pressure monitoring in the treatment of Kunshan′s large area burn injury on August 2

XU Xiaoting, ZHU Yulin, WANG Fang, DONG Bangjuan, ZHANG Yanyan

(BurnandPlasticSurgeryDepartment,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing,Jiangsu, 210002)

Objective To investigate the application effect of invasive blood pressure monitoring for large area burn patients and provide an important basis for rescue and treatment. Methods A total of 9 patients admitted in our department suffering from the Kunshan blast on August 2, 2014 were reviewed. And 8 patients were performed invasive arterial blood pressure monitoring (IBPM) through the ECG monitor connected by a special pressure measuring pipe filled with heparin saline. Continuously invasive blood pressure was recorded by both artery pulse wave form and blood pressure value. Results The IBPM could present accurate, reliable and continuous arterial blood pressure data. It provided a reliable index for evaluating burn severity and treating the wounded. Conclusion IBPM has important significance in the rescue of patients with severe burn injury. Meanwhile, the blood gas analysis and laboratory test are allowed, which can avoid the pain and injury of blood vessel wall caused by repeated venipuncture.

invasive blood pressure monitor; mass burn; Kunshan blast

2017-01-07

張艷艷, E-mail: zhangyanyan11111@126.com

R 473.6

A

1672-2353(2017)08-139-03

10.7619/jcmp.201708041