高齡多臟器衰竭患者血液濾過的護理安全分析

顏佳琳, 王素美, 陳軼楠, 姜逸斐

(復旦大學附屬華東醫院 血透室, 上海, 200040)

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高齡多臟器衰竭患者血液濾過的護理安全分析

顏佳琳, 王素美, 陳軼楠, 姜逸斐

(復旦大學附屬華東醫院 血透室, 上海, 200040)

多臟器衰竭; 高齡老人; 血液濾過; 護理安全

老年多臟器衰竭病死率約為30%～100%, 肝、腎是疾病累及的關鍵器官，受累最早、最重。血液凈化是治療老年多臟器衰竭患者的有效方法，能有效緩解病情，降低病死率，改善預后，在老年多臟器衰竭患者治療中得到越來越廣泛的應用[1-3]。高齡老人指80周歲以上老人，高齡多臟器衰竭患者除多臟器衰竭外，常伴心、肺、腦、消化道等慢性疾病[4-5], 病情復雜而兇險，治療困難。本研究從患者安全管理角度出發，對高齡多臟器衰竭患者血液濾過進行安全護理觀察，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2011年1月—2015年12月在本院血液透析室進行血液濾過的多臟器衰竭患者。納入標準：年齡≥80歲，多臟器衰竭診斷明確，伴有急性腎功能衰竭。

1.2 血液濾過治療方法

患者經股靜脈或頸靜脈留置雙腔導管建立臨時血管通路，采用德國費森尤斯公司ADM08TM型機，血濾器選用德國費森尤斯公司AV600聚砜膜。血液濾過置換液由上海長征富民藥業有限公司生產，置換液量2.5～3.5 L/h, 采用后稀釋法輸入，對有凝血傾向者采用前稀釋法輸入, 5%碳酸氫鈉加入置換液中，或根據需要從外周靜脈輸入。每日治療時間為5～24 h, 每周3～7次。采用低分子肝素鈉抗凝, 2500～5000 IU/次，有嚴重出血傾向者，采用無肝素透析法[6]。

1.3 安全管理方法

1.3.1 患者管理：每次進行血液濾過前由兩名血液透析專科護士評估患者情況，包括神志、生命體征、有無出血情況、出入量等情況; 核對各項實驗室檢查結果，包括血常規、尿常規、出凝血時間、肝腎功能、電解質等實情況; 與床位醫生和透析醫生溝通，核對并執行治療方案，確保血液濾過過程中高齡患者安全[7]。血液濾過過程中，心電監護儀監測患者心率、血壓、呼吸等生命體征，并密切觀察血濾機器運轉情況，如有異常，及時處理并記錄。重視透析機器上各參數變化及參數變化的連續性，正確分析壓力異常的原因。

1.3.2 血液濾過護士管理[8-9]: ① 提高護士的業務知識水平：血液透析理論和技能專業性強，對血透專科護士的綜合素質有更高要求。科室定期組織護士進行業務學習，針對透析過程中遇到的問題、疑難點，進行分析判斷，把理論知識應用到護理事件中，不斷提高護士的觀察能力和應急處理問題的能力，保證患者的治療安全。② 增強護士的安全意識、法律意識和責任感：組織護士認真學習相關專業法律法規，做到知法、懂法，強化醫療安全意識教育，從每一個細節抓起，在對危重患者進行透析治療時，護士不僅能夠熟練操作，同時也要重視患者的生命體征及其他治療等情況。

1.3.3 制度管理: 建立、健全臨床護理事件分析和護理安全督察體系，定期對護理質量進行全面檢查，對各類發生或未發生的不安全事件，公開對待并及時報告，及時發現、分析并盡量消除安全隱患。發生護理安全事件的當事人書寫總結報告并進行小組通報，以吸取教訓，找出工作中薄弱環節，尋求解決問題的辦法。血透護士認真、仔細觀察透析運行情況，規范透析護理記錄，從每次透析治療開始，每小時記錄1次體外循環裝置的功能參數，包括管路、濾器凝血情況、壓力變化情況等，寫入護理記錄單[10]。

1.3.4 環境管理：感染尤其是肺部感染是老年多臟器衰竭患者的常見誘發因素。高齡患者病情多危重，體質弱，抵抗力差[4]。因此，在患者血液濾過過程中，加強對患者治療環境的管理，包括保持病房整潔、舒適，透析時減少人員走動，每次治療前后紫外線空氣消毒30 min, 定期進行環境細菌培養，監測環境清潔程度[11]。

1.3.5 高危藥品安全管理：規范并加強抗凝血類藥物、高濃度制劑、局部麻醉藥等高危藥品的安全管理，高危藥品雙核對，定期清點藥品存量，定期組織高危藥品知識小講座，提高護士責任心和對高危藥品藥學知識的掌握程度，降低各種高危藥品安全不良事件。

1.4 不良事件判斷方法

觀察患者在血液濾過過程中和血液濾過治療期間出現不良事件。低血壓判斷標準：與血液濾過前血壓相比平均動脈壓下降30 mmHg以上或收縮壓降至90 mmHg以下，伴或不伴有頭暈、胸悶、眼花、冷汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、肌肉痙攣、抽搐、意識障礙等癥狀[12]。體外循環透析器凝血判斷分級標準：0級：無凝血活僅幾條纖維凝血; Ⅰ級：部分纖維凝血活成束纖維凝血; Ⅱ級：半數以上纖維束凝血; Ⅲ級：凝血嚴重，需要更換透析器和透析管路[13]。出血的判斷：皮膚出血自發性瘀點、瘀斑，鼻出血、齒齦出血; 消化道持續性出血; 輕微外傷后或手術傷口的持續性出血; 關節腔和深部臟器自發性出血等。

2 結 果

本次觀察共收集患者53例，其中男44例，女9例，年齡82～100歲，平均年齡(90.1±3.43)歲，其中2種臟器衰竭患者8例, 3種臟器衰竭患者17例, 4種及以上臟器衰竭患者28例。

53例高齡多臟器衰竭患者患者總計進行2850次血液濾過治療，在治療過程中出現低血壓、出血、體外循環凝血、透析器破膜等并發癥及計劃外拔管等不良事件。血液濾過過程中低血壓發生755次(26.49%); 4例患者發生5次(0.18%)嚴重體外循環凝血，1例晚期腫瘤患者發生2次嚴重凝血，3例為無肝素透析患者，其中2例為晚期腫瘤患者; 1例(0.035%)發生透析膜破裂; 53例患者中5例(9.43%)有出血現象，其中消化道出血3例，氣切傷口滲血1例，血尿1例; 4例(7.55%)患者在血液濾過間隙期出現非計劃拔管，其中3例發生在夜間。

3 討 論

3.1 低血壓

老年患者因自身血液動力不穩定，機體耐受程度差等因素，心血管系統并發癥更多，以低血壓、心律失常較常見[14]。文獻[15]報道，非高齡多臟器衰竭患者血液濾過的低血壓發生率在15%左右，本研究中發生率為26.49%, 提示高齡患者更容易發生低血壓并發癥，在透析治療過程中，應加強監護，尤其是在開始時，由于血流量不足或心血管功能代償不佳而引起有效血容量減少，出現血壓下降。患者出現血壓降低，立即對患者病情進行重新評估，并通知醫生，減慢超濾、減慢血流量，遵醫囑予以20%的人體白蛋白50 mL靜脈輸注或輸少漿血，酌情使用升壓藥或增加升壓藥劑量。針對不同類型透析性心律失常給予相應治療，以有效治療心律失常，降低死亡率。

3.2 出血

多臟器功能衰竭尤其是有肝功能異常或肝衰竭患者，體內呈高凝狀態，廣泛微血栓形成等，患者凝血系統異常，血小板減少, PT/APTT延長，有出血傾向，易發生出血，需選擇安全有效的抗凝劑[16]。本研究中53例患者中5例(9.43%)有出血現象，高于文獻[17]報道的其他有出血傾向的血液透析患者1%～7%, 提示高齡多臟器衰竭患者在血液濾過護理過程中應加強患者出血監護，遵醫囑使用抗凝劑，觀察患者引流液、大便顏色及傷口情況，注意患者有無局部血腫、滲血、皮膚出血、消化道出血、血尿等，以及早發現出血，及時調整抗凝劑用量或使用無肝素透析，避免引起更嚴重出血[18]。

3.3 體外循環凝血

血液濾過治療過程體外循環管路和濾器凝血是患者治療被迫中斷的主要原因，其中導管流量不足、報警處置不當、空氣進入、抗凝不充分、無肝素治療等是主要原因[19]。充足血流量是透析順利實施的前提，機器設定的血流量要與患者血管通路的功能狀態相匹配，否則易發生低流量報警，另外治療時患者體位變換或穿刺者肢體活動，導致血管通路受壓、導管貼壁等，使血流量降低，增加停泵機率，增加體外循環凝血風險[20]。本研究中發生凝血的5例次患者中以無肝素治療為主，這些提示透析護士對晚期腫瘤等患者進行無肝素血液濾過前需重點評估血管通路通暢度以獲取足夠的血流量，透析時要嚴密各項參數及血管路凝血情況，無肝素透析患者可采用改良的肝素沖管法或小劑量肝素，在治療過程監測凝血傾向，及早處理。對高危出血傾向患者進行改良式無肝素血液濾過治療能起到安全有效的抗凝效果，還可降低濾器和靜脈壺凝血發生率，無肝素治療既可降低出血危險，又可使治療順利進行[21-22]。田惠玉等[17]也提出，高出血風險多臟器衰竭患者血液濾過治療過程中采用小劑量肝素抗凝相對安全。

3.4 其他

本研究血液濾過操作前患者已知曉血透管路的重要性，但因患者是高齡老人，有4例在血液濾過間隙發生非計劃拔管，提示應加強導管固定和護理，尤其是夜間對患者導管的巡視。另外有1例次透析器破膜事件，過程中可觀察到廢液管內有少量血液出現，早于血液濾過機漏血報警，這也提示護理人員不能只依賴機器，要加強對透析各管路的觀察，同時要聯系工程師對透析機定期進行檢測，以保證機器處于正常工作狀態[23-24]。

在血液濾過安全護理中護理人員是導致不良事件發生的最大因素[25], 高齡多臟器衰竭患者進行血液濾過時有更高的不良事件發生率，需進行綜合安全管理，降低不安全護理事件，保證治療安全。

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2016-12-04

王素美

R 473.5

A

1672-2353(2017)08-184-03

10.7619/jcmp.201708057