1例富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白抗體陽性關于邊緣葉腦炎的護理

張 艷, 張金濤, 李東岳, 趙玉蘭

(解放軍第88醫院 神經內科, 山東 泰安, 271000)

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護理個案

1例富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白抗體陽性關于邊緣葉腦炎的護理

張 艷, 張金濤, 李東岳, 趙玉蘭

(解放軍第88醫院 神經內科, 山東 泰安, 271000)

邊緣葉腦炎; 富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白; 抗體陽性; 低鈉血癥護理; 出院指導

傳統觀點認為邊緣葉腦炎[1](LE)為腫瘤相關性疾病，多預后不良。近來發現邊緣性腦炎患者體內存在電壓門控鉀離子通道(VGKC)抗體，大多不伴有腫瘤且臨床過程呈可逆性。而富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白(LGI1)自身抗體陽性邊緣葉腦炎為VGKC受體復合物腦炎最常見的類型，臨床主要表現為記憶障礙，多種形式的癇性發作和低鈉血癥，大多數患者采用免疫抑制治療有效[2-5]。2015年8月本科收治1例確診的LGI1抗體陽性的LE患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，58歲，2015年2月初無顯著誘因出現夜間睡眠后自言自語，均為工作中的事情，伴有勞動樣動作，白日工作及生活正常，數日后出現生活中突然發笑、自語、站立轉圈、摸索等動作，持續數秒鐘，事后不能記憶，自述頭暈。3月初夜間患者突發肢體抽搐，頸部向右側扭轉，雙眼上翻，向右側凝視，持續5 min停止，于當地中心醫院就診，治療2周后出院，病情無好轉，出現到處摸索，夜間不能入睡，行為異常，煩躁不安，胡言亂語。4月中旬患者反應遲鈍加重，不能與家人正常交流，臥床，期間出現肢體抽搐5次，性質癥狀同前。到本院就診，好轉后出院。8月初患者出現精神行為異常加重，翻找東西，脾氣暴躁，有時打罵家人，自言自語，無肢體抽搐等全面發作。患者自發病以來，飲食差，睡眠差，肢體活動無障礙，大小便偶有失禁，無發熱，體質量無下降。神經系統查體: 意識模糊，MMSE評分24分，MoCA評分19分，時間定向力差，理解力、計算力較差，瞬間記憶力下降。四肢肌力5級，肌張力正常。四肢及軀干深淺感覺正常，雙側肱二頭肌腱反射(+)，雙側膝腱及跟腱反射(+)，自主神經功能檢查未見明顯異常。

1.2 實驗室檢查

患者入院后查血、尿、便常規未見異常，血沉、凝血功能、肝腎功能未見明顯異常，腫瘤相關標志物癌胚抗原、甲胎蛋白篩查無異常; 電解質檢查示: 血鈉121 mmol/L, 血鉀2.6 mmol/L，血氯84 mmol/L，血鈣2.12 mmol/L。腦脊液顏色無色、透明度清晰，潘氏試驗陰性、紅細胞0/L、白細胞0/L、葡萄糖3.0 mmol/L、蛋白定量710.60 mg/L、氯120 mmol/L。腦脊液圖片未發現瘤細胞。抗Hu、抗RI、抗YO抗體檢測陰性，NMDA抗體檢測陰性。血清LGI1抗體陰性，腦脊液LGI1抗體強陽性(滴度1: 10)。動態腦電檢查: 清醒腦電圖-患者不配合，睡眠腦電圖-異常活動及腦電波，家屬指認患者頻繁發病，表現為右上肢抽搐，身體后仰，時間短暫僅幾秒不等。顱腦MRI示左側基底節尾狀核異常信號。

1.3 藥物治療

給予阿昔洛韋抗病毒，甲強龍沖擊治療，銀杏達莫、長春西汀疏通血管、營養腦細胞，卡馬西平片抗癲癇，限水補鈉等對癥治療，因患者家庭經濟原因，拒絕使用丙種球蛋白治療。出院1月后家屬協患者門診隨訪訴癥狀較前緩解，但仍未恢復至病前狀態。

2 護 理

2.1 病情觀察

觀察患者的認知功能、精神狀態; 肢體及面部異常運動、意識及生命體征改變; 觀察癇性發作的特點、持續時間及間隔時間; 注意有無嘔吐，大小便失禁等情況。

2.2 癲癇護理

2.2.1 呼吸道護理: 保持呼吸道通暢，取平臥位頭偏向一側，及時吸出口腔及氣道內嘔吐物和分泌物; 為防止舌咬傷放置牙墊，舌后墜時放置口咽通氣道，必要時緊急氣管插管或氣管切開。

2.2.2 用藥護理: 應用抗癲癇藥物-地西泮對呼吸有抑制作用，應緩慢推注，推注過程中密切觀察呼吸次數、幅度變化。阿昔洛韋輸注間隔時間太短易引起靜脈炎，應>1h，免疫抑制劑大劑量沖擊應用時，注意保護胃黏膜并注意鈣劑的補充[6-7]。

2.3 代謝異常護理

低鈉血癥可能是抗利尿激素分泌異常綜合征所致，其機制可能與下丘腦和腎共同表達VGKC-Ab 亞基蛋白復合體—LGI1有關[8]。如果進液量大可加重低鈉血癥。因此，應限水補鈉，遵醫囑按時留取血、尿標本監測電解質變化，根據血鈉、尿鈉測定值調整補鈉量，血鈉<130 mmol/L時，補鈉量=(142 mmol/L-血鈉測得值)×體質量×0.6(女性為0.5)/17, 給予1/2量的氯化鈉補充，再加正常需要量4.5 g/d氯化鈉。同時，控制液體入量在800～1 000 mL/d。血鈉恢復至130 mmol/L, 可通過飲食增加鈉的攝入，血鈉正常后2周恢復正常飲食[9-10]。

2.4 安全護理

本病患者一個突出特點是癇性發作，這是LGI1-抗體相關邊緣性腦炎的突出表現，表現為短暫、頻發的同側面部及肢體的肌張力障礙樣發作，常累及上肢，下肢及軀干也可受累。國外文獻[11]報道，62%的患者因癇性發作而發生跌倒。因此，護士應加強對患者及家屬跌倒知識的宣教和跌倒危險因素的評估，同時，由于LE陽性患者可表現為快速進展的可治愈性癡呆，責任護士應對患者的認知能力及精神狀況進行動態評估，依據評分結果制定針對性的護理措施。

做好患者異常行為的護理，該患者呈現精神興奮癥狀，夜間為重，設專人24h看護，盡量將患者安置在安靜且光線柔和的單人病房。睡眠障礙時遵醫囑給予適量抗精神病藥或鎮靜藥，必要時在征得家人同意后采取保護性約束措施; 癲癇發作時注意保護患者，避免用力按壓患者的肢體，以防骨折、脫臼、肌肉撕裂，確保患者安全。

由于LGI1抗體陽性的LE患者對免疫治療反應較好，應鼓勵患者及家屬樹立戰勝疾病的信心。由于患者意識模糊，應主動關心，體貼患者，為患者進行治療與護理操作時要做好解釋工作，鼓勵患者表達自己的想法和需求，盡量滿足患者的合理要求。同時做好家屬的心理護理，加強社會支持系統的建立，為患者提供和諧的家庭氛圍，促進患者認知水平的提高。

2.5 出院教育

生活有規律，注意保暖，預防感冒。佩戴身份識別卡，防患者走失。耐心向患者及家屬講解疾病及治療的相關知識，告知家屬富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白抗體陽性邊緣葉腦炎的復發率為18%, 出現病情變化時及時就醫。遵醫囑堅持按時、按量服藥，定期門診復查有無潛在腫瘤。

[1] 宋兆慧, 劉磊, 王佳偉. 新型邊緣性腦炎的臨床思考[J]. 中國現代神經疾病雜志, 2013, 13(1): 5-11.

[2] 卜輝, 孫冉冉, 鄒月麗, 等. 富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白抗體陽性邊緣性腦炎1例[J]. 中國神經精神疾病雜志, 2014, 40(10): 589-601.

[3] 鄭藝明, 孫崴, 王朝霞, 等. 富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白自身抗體相關邊緣性腦炎1例[J]. 北京大學學報: 醫學版, 2014, , 46(4): 646-649.

[4] 金麗日, 柳青, 任海濤, 等. 富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白抗體陽性邊緣性腦炎1例[J]. 中華神經科雜志, 2013, 46(7): 461-464.

[5] 唐鶴飛, 劉玉坤, 張然, 等. 富亮氨酸膠質瘤失活1蛋白抗體陽性邊緣系統腦炎7例臨床分析[J]. 中國神經免疫學與神經病學雜志, 2015, 22(3): 188-190.

[6] 李建文, 朱雁. 淺談糖皮質激素的不良反應[J]. 北方藥學, 2014, 10(1): 187.

[7] 鄭云鵬, 顧恒. 糖皮質激素與骨質疏松[J]. 中華皮膚科雜志, 2015, 48(7): 132-134.

[8] Lai M, Huijbers MG, Lancaster E. Investigation of LGI1 as the antigen in limbic encephalitis previously attributed to potassium ehannels: a case series[J]. Lancet Neurol, 2010, 9: 776-785.

[9] 顏春英, 周玉蘭, 吳巧玲, 等. 急性頸椎損傷并發低鈉血癥的護理干預[J]. 解放軍護理雜志, 2010, 27(7B): 1069-1071.

[10] 陳瑞芳, 黃雪儀, 王宇輝. 30例大面積腦梗死合并血癥老年患者的護理體會[J]. 中國老年保健醫學, 2014, 12(5): 74-76.

[11] Irani S R, Vincent A, Schott J M. Autoimmune encephalitis[J]. BMJ, 2011, 342: d1918.

2016-10-15

趙玉蘭, E-mail: yy88zyl@sina.com

R 473.5

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1672-2353(2017)08-229-02

10.7619/jcmp.201708077