甲型H1N1流感病毒性肺炎并發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭伴2型糖尿病3例診治分析

王岷，姜琪娜，王珺，陳文靖，王儀雯

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250012)

甲型H1N1流感病毒性肺炎并發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭伴2型糖尿病3例診治分析

王岷，姜琪娜，王珺，陳文靖，王儀雯

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250012)

目的總結(jié)甲型H1N1流感病毒性肺炎并發(fā) Ⅰ 型呼吸衰竭伴2型糖尿病的診治經(jīng)驗。方法回顧性分析3例H1N1病毒性肺炎患者的臨床資料，分析診斷治療過程。結(jié)果3例患者均伴有2型糖尿病，以高熱、咳嗽入院；患者病情進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)胸悶憋氣癥狀，血氧飽和度下降，抗感染治療效果差；血常規(guī)淋巴細(xì)胞比例均呈下降趨勢，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少；血氣分析提示，Ⅰ型呼吸衰竭；胸部CT雙肺出現(xiàn)廣泛滲出性病變，以肺實變?yōu)橹鳎跋駥W(xué)呈多樣性。考慮病毒性肺炎，及早給予奧司他韋、甲強龍、丙種球蛋白及高流量面罩吸氧、抗感染、補液、降糖等綜合治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查減輕，疾控中心呼吸道分泌物病毒學(xué)檢測為甲型H1N1病毒。結(jié)論對高熱、咳嗽、肺內(nèi)濕啰音、胸部CT示病灶明顯且白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞不高的2型糖尿病患者，在無病毒學(xué)診斷依據(jù)情況下，及早行以抗病毒為主的綜合治療可達(dá)到較好療效。

病毒性肺炎； 甲型H1N1流感病毒；Ⅰ型呼吸衰竭；2型糖尿病；奧司他韋；甲強龍；丙種球蛋白

甲型H1N1流感是一種呼吸道疾病，極易出現(xiàn)肺炎等肺部并發(fā)癥，致死率極高。目前，血清及痰液中分離培養(yǎng)并鑒定病毒是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但是檢測周期≥72 h，延誤早期抗病毒治療，不利于改善患者預(yù)后[2]。因此，能否依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點以及實驗室檢查等早期檢測考慮甲型H1N1流感病毒性肺炎，并盡早給予針對性的綜合治療，對提高患者的生存率有重要意義。現(xiàn)對山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科2016年1～2月收治的3例伴2型糖尿病的確診甲型H1N1病毒性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，為病毒性肺炎的早期診治提供臨床參考。

1 臨床資料

例1：李某，男，51歲。因陣發(fā)性胸痛6年余，咳嗽1周，發(fā)熱3 d，于2016年1月30日入本院心內(nèi)科。患者1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，3 d前出現(xiàn)發(fā)熱(熱峰39.3 ℃)。既往曾患2型糖尿病，6年前置入冠狀動脈支架3枚；吸煙指數(shù)400，戒煙1年余。入院查體：T 39 ℃，P 96次/min，R 20次/min，BP 126/77 mmHg。神志清，精神不振，發(fā)熱病容。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。入院后胸部CT示，雙肺炎性病變可能性大。

1月31日血常規(guī)示，白細(xì)胞5.12×109/L，中性粒細(xì)胞占65.5%。給予哌拉西林舒巴坦抗感染治療2 d，效不佳，仍發(fā)熱，并出現(xiàn)輕度胸悶憋氣。考慮病毒性肺炎，加用奧司他韋(達(dá)菲)治療，并于2月2日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科。當(dāng)日實驗室檢查示，白細(xì)胞3.12×109/L、中性粒細(xì)胞占71.5%，D-二聚體3.40 mg/L、纖維蛋白原4.50 g/L、葡萄糖7.79 mmol/L、乳酸脫氫酶712 U/L、α羥丁酸脫氫酶491 U/L、磷酸肌酸激酶424 U/L、C反應(yīng)蛋白165.8 mg/L、鈉132.1 mmol/L、氯96.3 mmol/L；末梢血氧飽和度(SO2)82%～85%(吸氧濃度4 L/min)。給予美羅培南抗感染，甲強龍抗炎，以及補液、降糖等綜合治療。2月3日，復(fù)查胸部CT較前明顯進(jìn)展，雙肺多發(fā)片絮狀高密度影，以雙下肺及外邊緣處為著。2月4日，患者持續(xù)發(fā)熱(熱峰39 ℃)，胸悶憋氣加重。血氣分析：pH 7.36，PCO230 mmHg，PO250 mmHg，SO270%，提示Ⅰ型呼吸衰竭。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機不能耐受，持續(xù)應(yīng)用高流量面罩吸氧4～5 L/min,給予丙種球蛋白治療。2月5日，體溫控制未再發(fā)熱，山東省疾控中心呼吸道分泌物采樣分離病毒回報為甲型H1N1病毒。繼用達(dá)菲2周，并給予美羅培南抗感染及降糖、中藥等綜合治療。2月15日，復(fù)查胸部CT示雙肺炎癥較前明顯吸收；2月26日，胸部CT示雙肺炎癥大部吸收。最終診斷：病毒性肺炎(H1N1)，Ⅰ型呼吸衰竭；2型糖尿病；冠心病陳舊下壁心肌梗死支架安置術(shù)后(心功能Ⅲ級)。2月26日出院后給予富露施抗氧化治療，3月14日門診復(fù)查胸部CT示雙肺炎癥基本吸收。

例2：白某，男，62歲。因2型糖尿病史18年，咳嗽、發(fā)熱3 d，于2016年2月1日入我院內(nèi)分泌科。院外熱峰39.5 ℃,且有惡心、嘔吐，輕度胸悶憋氣。既往有高血壓病史。入院后查體：T 39.5 ℃，P 112次/min，R 22次/min，BP 148/90 mmHg。發(fā)熱病容。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音；心律齊。當(dāng)日胸部CT示，右肺炎性病變。2月2日，血常規(guī)示血細(xì)胞5.12×109/L，中性粒細(xì)胞占78.5%，淋巴細(xì)胞占14.5%；血糖13.17 mmol/L，乳酸脫氫酶324 U/L，α羥丁酸脫氫酶270 U/L，磷酸肌酸激酶296 U/L；心電圖：竇性心動過速，慢性冠狀動脈供血不足。入院后給予哌拉西林舒巴坦抗感染，以及補液、降壓、降糖等治療。但患者持續(xù)發(fā)熱(熱峰達(dá)40 ℃)，胸悶憋氣加重，遂于2月3日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科。血氣分析：pH 7.38，PCO230 mmHg，PO251 mmHg，SO280%，HCO3-17.7 mmoL/L，F(xiàn)iO221%，提示Ⅰ型呼吸衰竭。復(fù)查胸部CT示，肺部炎癥進(jìn)展迅速。遂給予高流量面罩吸氧，達(dá)菲抗病毒、美羅培南抗感染、甲強龍抗炎，丙種球蛋白提高免疫力及補液降糖等綜合治療。2月5日山東省疾控中心呼吸道分泌物采樣分離病毒為甲型H1N1病毒。2月8日體溫下降(熱峰37.4 ℃)，胸悶憋氣漸好轉(zhuǎn)，氧合改善，末梢SO299%。10 d后體溫完全正常，2月28日復(fù)查胸部CT炎癥較前明顯吸收。最后診斷：病毒性肺炎(H1N1)，Ⅰ型呼吸衰竭；2型糖尿病；高血壓病(3級)；冠心病(心功能Ⅲ級)；

例3：由某，男，42歲。因咳嗽、發(fā)熱5 d，于2016年2月8日入我院呼吸科。熱峰39.7 ℃，咳嗽，黃痰，痰少，周身酸痛，乏力。既往有2型糖尿病、高血壓病史。入院后查體：T 39.5 ℃，P 102次/min，R 22次/min，BP 160/95 mmHg。發(fā)熱病容。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音；心律齊。 當(dāng)日血常規(guī)示，白細(xì)胞7.12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比68.5%，淋巴細(xì)胞比率14.5%；血糖11.17 mmol/L，乳酸脫氫酶324 U/L，α羥丁酸脫氫酶370 U/L，磷酸肌酸激酶396 U/L；血氣分析：pH 7.36，PCO235 mmHg，PO255 mmHg，SO289%，HCO3-21.7 mmoL/L，F(xiàn)iO221%，提示Ⅰ型呼吸衰竭。胸部CT示，雙下肺炎性病變。入院后當(dāng)日即給予達(dá)菲抗病毒、哌拉西林舒巴坦抗感染，以及補液、降壓、降糖等治療。2月9日仍發(fā)熱，胸悶憋氣加重。遂給予高流量面罩吸氧，繼用達(dá)菲抗病毒，并以美羅培南加強抗感染、甲強龍抗炎、丙種球蛋白提高免疫力，以及補液、降糖等綜合治療。2月10日山東省疾控中心呼吸道分泌物采樣分離病毒為甲型H1N1病毒。2月11日，體溫降至正常，癥狀好轉(zhuǎn)，氧合改善，末梢SO299%。2月18日，復(fù)查胸部CT炎癥較前吸收。最后診斷:病毒性肺炎(H1N1)，Ⅰ型呼吸衰竭；2型糖尿病；高血壓病(3級)；冠心病(心功能Ⅲ級)。

2 討論

2009年3月，“人感染豬流感”疫情最先在墨西哥暴發(fā)，并在全世界范圍內(nèi)迅速蔓延，WHO最終將其命名為甲型H1N1流感病毒。甲型H1N1流感是由該病毒引起的急性呼吸道傳染病，可通過飛沫傳播，也可通過患者的體液、呼吸道分泌物以及沾染病毒的生活用品等傳播。感染者臨床主要表現(xiàn)為流感樣癥狀，絕大部分可以自愈；少數(shù)病情迅速發(fā)展、加重，出現(xiàn)肺炎合并呼吸衰竭、多臟器功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能死亡。

本組3例甲型H1N1流感病毒性肺炎患者均合并2型糖尿病，且均為中老年患者，機體免疫功能較低。其中，前2例居于同一小區(qū)，附近有生禽屠宰市場；幾乎同時發(fā)病，病情進(jìn)展迅速。本組患者均經(jīng)呼吸道分泌物甲型H1N1流感病毒核酸檢測確診，且病程相當(dāng)，住院天數(shù)大致相同；臨床均表現(xiàn)為咳嗽、高熱，并于發(fā)病的第6～8天出現(xiàn)氧合指數(shù)降低、呼吸困難等癥狀；血常規(guī)淋巴細(xì)胞比例均呈下降趨勢，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，可能與病毒感染導(dǎo)致機體內(nèi)淋巴細(xì)胞凋亡相關(guān)[3]。本組1例血乳酸脫氫酶、肌酸激酶于發(fā)病第7天明顯升高，肌酸激酶增加可能是由低氧血癥及高熱引起的，表明機體可能出現(xiàn)橫紋肌受累[4]。有研究[5]報道，肌酸激酶升高可能是甲型H1N1流感病毒性肺炎患者所特有的臨床表現(xiàn)。胸部影像學(xué)顯示，第5～8天患者的雙肺出現(xiàn)廣泛滲出性病變，以肺實變?yōu)橹鳎跋駥W(xué)呈多樣性。發(fā)病初期，影像學(xué)以雙下肺多發(fā)，主要分布于周邊區(qū)域，以胸膜下肺區(qū)最顯著，呈碎石征或地圖征，并顯示出現(xiàn)肺間質(zhì)性改變[6]；進(jìn)展期時，病變幾乎遍及雙肺的各個部位，并出現(xiàn)新老病灶并存現(xiàn)象。甲型H1N1流感病毒性肺炎患者胸部影像學(xué)展現(xiàn)的特征，與病毒性肺炎的病程發(fā)展緊密關(guān)聯(lián)。患者經(jīng)5～10 d治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但病毒感染引發(fā)的病灶吸收需要一定的時間，最終部分病灶會留有纖維條索狀影。與趙淼等[7]的研究一致。

本組患者因合并糖尿病，病情進(jìn)展迅速。達(dá)菲用量150 mg、2次/d，因開始病灶吸收不明顯，療程延長至10 ～14 d。雖然《流行性感冒診斷與治療指南》指出，達(dá)菲在發(fā)病48 h內(nèi)應(yīng)用可顯著降低病死率，但本組患者應(yīng)用時均超過該時限仍效果不錯。這與文獻(xiàn)[8，9]報道起病48 h后抗病毒治療仍有效的研究結(jié)果相一致。很多情況下病毒檢測不及時，對高熱、咳嗽、肺內(nèi)濕啰音、胸部CT示病灶明顯且白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞不高的患者，在無病毒學(xué)診斷依據(jù)情況下，及早抗病毒可達(dá)到較好療效。本組患者在病毒檢測出前3 d即已用藥。5～8 d后體溫控制，末發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。與王春艷等[7]的研究結(jié)果一致。

目前，臨床上對于甲型H1N1流感患者使用糖皮質(zhì)激素的劑量、用藥時間和療程等還未達(dá)成共識。雖然激素能減輕患者炎癥反應(yīng)，但大量使用會導(dǎo)致繼發(fā)感染及其他多種不良反應(yīng)，不利于病毒感染的控制。本組患者于病程第5～9 天開始使用中等劑量甲強龍，2次/d；當(dāng)患者臨床癥狀體征改善、影像學(xué)顯示病灶開始吸收后，減少甲強龍用量直至停用，療程為7～10 d；治療后患者病灶吸收良好，且均未出現(xiàn)感染。這表明早期使用糖皮質(zhì)激素能改善甲型H1N1流感病毒性肺炎患者臨床癥狀體征，促進(jìn)肺部病灶的吸收[7]。但是，本研究病例尚少，尚需大樣本進(jìn)行證明。

甲型H1N1流感病毒誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，抑制機體的免疫系統(tǒng)。有文獻(xiàn)[10]指出，大劑量靜脈應(yīng)用丙種球蛋白對重癥甲型H1N1流感患者臨床癥狀改善方面具有明顯療效。丙種球蛋白是一種含有大量抗原特異性IgG抗體的生物制品，能夠改善患者機體免疫功能，中和體內(nèi)毒素，殺死病毒及細(xì)菌。因此，免疫球蛋白制品對病毒性感染的防治具有重要意義。本組患者使用丙種球蛋白治療，亦提示臨床效果良好。

雖然本組患者早期痰細(xì)菌病原菌檢測均陰性，但病程中后期中性粒細(xì)胞升高，不排除合并G-細(xì)菌感染；并且糖尿病患者細(xì)胞、體液免疫功能均低下，特別是抗感染治療后血常規(guī)好轉(zhuǎn)，中性粒細(xì)胞下降，考慮合并細(xì)菌感染。雖然本組患者使用了抗生素，甚至聯(lián)合用藥，用藥的合理性還有待商榷。

本組患者有以下幾個臨床特點需要重視：①誘因：前2例同居一小區(qū)，周圍有生禽屠宰市場，接觸史可疑。②患者特征：部分糖尿病患者免疫力較低，為易感人群。③體征與臨床癥狀：呼吸窘迫、高熱、肌肉酸痛等癥狀明顯，肺部可聞及細(xì)小濕啰音。④患者輔助檢查結(jié)果：淋巴細(xì)胞比例減低，血象基本正常，發(fā)病初期血氣分析以Ⅰ型呼吸衰竭為主，呼吸道分泌物中檢出甲型H1N1病毒。患者影像學(xué)的改變多樣，伴有不同程度的肺實變影以及毛玻璃影，疾病發(fā)展快；隨著肺內(nèi)實變陰影吸收，其可呈纖維化表現(xiàn)。⑤治療：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗病毒藥物以及丙種球蛋白綜合治療效果較好，但需及早應(yīng)用；即使是糖尿病患者，在監(jiān)測血糖并及時控制血糖的情況下，早期應(yīng)用激素治療也是可取的。臨床上遇見起病急，全身表現(xiàn)重但血白細(xì)胞變化與之不相符，血氣僅為單純Ⅰ型呼吸衰竭，但是肺部影像學(xué)進(jìn)展迅速的患者，要高度懷疑病毒性肺炎的可能。

本組病例病情較重，進(jìn)展快，但治療效果良好，未至應(yīng)用呼吸機程度，避免了氣管插管，考慮與及早治療和綜合治療有密切關(guān)系。對于糖尿病患者來說，合并免疫功能低下，丙種球蛋白能中和致病抗原，糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥介質(zhì)、炎癥因子的釋放，在抗病毒基礎(chǔ)上應(yīng)用之，臨床收到良好效果。因此，甲型H1N1病毒性肺炎患者應(yīng)采取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離及早治療的診治方案，其中，綜合治療是治療成功的關(guān)鍵因素。目前，新的病毒還在不斷出現(xiàn)，我國大多數(shù)的基層醫(yī)院還不能進(jìn)行常規(guī)病毒檢測，但通過對患者的臨床體征、輔助檢查、影像學(xué)特點進(jìn)行分析，仍可及時對病毒性肺炎應(yīng)用初步診斷，及早發(fā)現(xiàn)并治療本病，減少病死率。

[1] 朱汝南,錢淵,王芳,等.2001～2005年北京地區(qū)嬰幼兒甲型流感病毒感染的研究[J]．中華兒科雜志,2006,44(7)：518-522．

[2] British Infection Society,British Thoracic Society,Health Protection Agency．Pandemic flu：clinical management of patients with an influenza-like illness during an influenza pandemic．Provisional guidelines from the British Infection Society,British Thoracic Society,and Health Protection Agency in collaboration with the Department of Health[J]． Thorax, 2007,62(Suppl 1)：1-46．

[3] Nichols JE, Niles JA, Roberts NJ. Human lymphocyte apoptosis after exposure to influenza[J]． J Virol, 2001,75(13)：592l-5929．

[4] Klein NC, Hargrove RL, Sleisenger MH, et al. Eosinophilic gastroenteritis[J]． Medicine(Baltimore), 1970,49(4)：299-319．

[5] 王春艷,楊國輝,寧睿,等.2例危重癥甲型H1N1流感病毒性肺炎臨床分析[J]. 貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,36(1):104-108.

[6] 顏劍豪,江桂華,田軍章,等.傳染性非典型肺炎的CT表現(xiàn)[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2003,25(7)：390-392．

[7] 趙淼,徐軍,劉繼海,等．重癥病毒性肺炎三例診療分析[J].臨床誤診誤治,2013,23 (5)：12-14.

[8] 王愛英,林三仁．嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎6例分析[J]．中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2002,10(6)：425-427．

[9] 孫自勤,劉曉峰.腸道病學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:952．

[10] 黃儷峰.大劑量靜脈丙種球蛋白治療重癥甲型H1N1流感患兒的價值探討[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2010,16(14):1729-1732.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.022

R563.1

B

1002-266X(2017)34-0068-03

2017-05-13)

姜琪娜(E-mail: 13589040687@163.com)