“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制下的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革的幾點(diǎn)建議

孫訓(xùn)

摘要：目的：通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的介紹，探索醫(yī)院醫(yī)保管理方法。方法：采用實(shí)地調(diào)研獲取數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)搜索整合觀點(diǎn)。結(jié)果：醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在種類多，機(jī)構(gòu)分散，服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，統(tǒng)籌款支付周期過長(zhǎng)，拒付嚴(yán)重，不能滿足實(shí)際需要等問題。結(jié)論：提出創(chuàng)新醫(yī)保管理機(jī)制、整合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)、增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)服務(wù)意識(shí)、實(shí)行醫(yī)保基金實(shí)行專戶管理、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；改革；建議

中圖分類號(hào)：R19-0 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）003-00-02

安徽省作為全國首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)省份之一，為推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的基本醫(yī)療保障制度進(jìn)行有益的探索。宣城市在本次公立醫(yī)院改革中，遵循先易后難、循序漸進(jìn)的原則，在體制創(chuàng)新、突出重點(diǎn)方面取得較好的成效，但隨著醫(yī)改持續(xù)深入推進(jìn)，也暴露出諸多不足，其中，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革成為亟待解決的問題之一。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革政策依據(jù)

2016年6月份，在安徽省合肥市舉行的全國醫(yī)保及公立醫(yī)院改革研討會(huì)上，安徽省衛(wèi)計(jì)委于德志主任做了關(guān)于“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，抓住醫(yī)改的牛鼻子”主題發(fā)言?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”就是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥體制改革聯(lián)動(dòng)，以增強(qiáng)改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)同性。在醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三者關(guān)系中，醫(yī)療是根本、醫(yī)保是基礎(chǔ)，醫(yī)藥是關(guān)鍵。其中，醫(yī)保管理體制改革應(yīng)含醫(yī)保支付方式改革、運(yùn)行機(jī)制改革。

2016年安徽省《關(guān)于印發(fā)安徽省2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（皖政[2016]27號(hào)）文件中要求，各地應(yīng)于2016年12月底前出臺(tái)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的方案。

二、宣城市醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況

我市地處皖東南，轄宣州區(qū)、廣德縣、朗溪、寧國、涇縣、績(jī)溪、旌德7個(gè)縣市區(qū)，面積1.23萬平方公里，人口280萬。全市參保人數(shù)273.6萬人，其中，職工參保30.6萬人，城鎮(zhèn)居民參保28萬人，新農(nóng)合參保215萬人，參保率達(dá)97%，醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本覆蓋全體居民。

以宣城市宣州區(qū)區(qū)域內(nèi)的市人民醫(yī)院和中心醫(yī)院為例，2015年實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)收入66090萬元，其中，門診收入19382萬元，住院46708萬元，門診人次89.3萬人，住院人次7.13萬人，兩家醫(yī)院收入約占宣州區(qū)醫(yī)療總收入75%左右，各類醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如下表：

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%的業(yè)務(wù)收入為醫(yī)?；颊甙l(fā)生的費(fèi)用，若不考慮門診直報(bào)和慢性病患者費(fèi)用，且費(fèi)用報(bào)銷比例以71.5%計(jì)算，全區(qū)醫(yī)?；鹦柚Ц?億元，而含門診費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌款支付比例更高。

三、宣城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)種類多，管理機(jī)構(gòu)分散，條塊分割

目前，我市有市職工醫(yī)保、區(qū)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保及民生工程報(bào)銷等參保類型，每個(gè)醫(yī)保分屬不同管理機(jī)構(gòu)，建立不同的信息系統(tǒng)、管理辦法，且報(bào)銷政策、藥品目錄和年報(bào)結(jié)算時(shí)間不一致，接口不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)人、財(cái)、物的重復(fù)投入和浪費(fèi)，降低了運(yùn)行效率。特別是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合，分別按不同的醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷，享受不同的待遇，在一定程度上形成了不公平。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)

醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控和醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)控制發(fā)揮重要作用。但由于過度的強(qiáng)調(diào)控制和監(jiān)督職能，處于相對(duì)強(qiáng)勢(shì)地位，導(dǎo)致服務(wù)意識(shí)淡化，公共服務(wù)職能缺失，部分醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)存在官本位思想，不能正確處理醫(yī)保、醫(yī)院和患者三者利益關(guān)系，造成醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾時(shí)有發(fā)生。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)籌款拒付嚴(yán)重

隨著人民群眾健康意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)保、新農(nóng)合基金壓力逐年增大，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制不合理，藥品和耗材使用不當(dāng)，費(fèi)用增長(zhǎng)過快，使醫(yī)?；鸢踩貌坏接行У谋Ｕ?。特別是區(qū)域類醫(yī)療服務(wù)共同體的建設(shè)，實(shí)行新農(nóng)合費(fèi)用總額包干，超支自付方式，造成外轉(zhuǎn)病人增加，費(fèi)用上升，新農(nóng)合基金透支嚴(yán)重，牽頭醫(yī)院拒付比例增加等問題。

4.信息系統(tǒng)不能滿足實(shí)際需要

不同醫(yī)保機(jī)構(gòu)建立不同的網(wǎng)絡(luò)管理信息技術(shù)平臺(tái)，客觀上造成了資金投入和管理上的重復(fù)和浪費(fèi)，不同類別醫(yī)保報(bào)銷政策有差異，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)字典維護(hù)困難，容易出錯(cuò)，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)輸時(shí)間較長(zhǎng)，影響了窗口的速度，病人等候時(shí)間長(zhǎng)，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率。

5.醫(yī)保統(tǒng)籌資金支付周期過長(zhǎng)，影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)

根據(jù)公立醫(yī)院改革精神，公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置等投入應(yīng)由地方財(cái)政予以保障。我市財(cái)政相對(duì)薄弱，政府投入明顯不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)金流絕大部分為醫(yī)保統(tǒng)籌款，醫(yī)保資金支付是否及時(shí)，直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)。我市部分醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)因醫(yī)保資金被挪用，拖欠醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)籌款嚴(yán)重，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一年以上，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)營。

四、宣城市醫(yī)療保險(xiǎn)管理改革政策建議

1.創(chuàng)新醫(yī)保管理機(jī)制

多頭管理，權(quán)責(zé)不清是造成我市醫(yī)保政策不統(tǒng)一，醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率低下的主要原因。要想改變現(xiàn)狀，就必須有所創(chuàng)新。我市可以借鑒美國成立專門的機(jī)構(gòu)將醫(yī)療、醫(yī)保、保健、食品和藥品進(jìn)行統(tǒng)一管理，由政府領(lǐng)導(dǎo)分管，按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展思路，先將居民與新農(nóng)合醫(yī)保整合，再將市區(qū)二級(jí)醫(yī)保整合，逐步推進(jìn)。在整合過程中，相關(guān)部門應(yīng)細(xì)化權(quán)責(zé)，明確責(zé)任，從根本上解決“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)保環(huán)節(jié)問題。

2.整合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)

現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化組合，合理配置人員，提高管理效率，統(tǒng)一醫(yī)保政策、費(fèi)用審核、稽核方式和業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，形成規(guī)范、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系。整合現(xiàn)有醫(yī)保管理系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理、費(fèi)用結(jié)算與控制、監(jiān)督信息結(jié)算平臺(tái)，統(tǒng)一藥品報(bào)銷目錄和診療項(xiàng)目，優(yōu)化流程，方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算。

3.增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)服務(wù)意識(shí)

增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)主動(dòng)作為意識(shí)，改變過去靠政府發(fā)文，靠行政干預(yù)等觀念，不等不靠，主動(dòng)作為，提高工作作風(fēng)、辦事效率和工作質(zhì)量。主動(dòng)解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算中實(shí)際問題，及時(shí)根據(jù)國家相關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整，建立即利于監(jiān)管要求，又利于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率的流程，同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員的監(jiān)管，防止利益尋租現(xiàn)象的發(fā)生。

4.醫(yī)保基金實(shí)行專戶管理

為了防止醫(yī)保資金被擠占、挪用，做到?？顚Ｓ?，對(duì)個(gè)人、單位及政府財(cái)政撥付的醫(yī)保資金進(jìn)行專戶管理，對(duì)已被擠占的醫(yī)保資金應(yīng)及時(shí)追繳，保證資金落實(shí)到位。同時(shí)，應(yīng)完善醫(yī)保付費(fèi)協(xié)議管理和預(yù)撥付制度，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力，做到按月劃轉(zhuǎn)，年終清算，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

5.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革

醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)方面發(fā)揮重要的作用。通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，考核醫(yī)保相關(guān)政策落實(shí)情況，執(zhí)行有差別的醫(yī)保報(bào)銷政策，特別是次均費(fèi)用控制和目錄外用藥、預(yù)警藥品控制等制定嚴(yán)格的考核指標(biāo)，對(duì)指標(biāo)增長(zhǎng)較快，問題突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出“預(yù)警告之書”，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)規(guī)范整改[1]，問題嚴(yán)重的，提高報(bào)銷門檻費(fèi)，取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。完善醫(yī)保差別化支付政策，全面推行按病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)等方式，探索疾病診斷組付費(fèi)方式改革。

五、結(jié)語

通過信息系統(tǒng)的完善，能夠加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間有效溝通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通，便于患者就醫(yī)及機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的行為進(jìn)行全程、及時(shí)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，對(duì)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中的違法違規(guī)行為。

通過醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度改革，可以有效發(fā)揮“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中醫(yī)保的環(huán)節(jié)，避免城鄉(xiāng)二元分割局面，提高工作效率，減少重復(fù)參保和漏?，F(xiàn)象的發(fā)生，提高醫(yī)療保障能力，節(jié)約管理費(fèi)用和運(yùn)營成本。使醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成良性的購買契約關(guān)系，充分利用醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)服務(wù)市場(chǎng)，發(fā)揮激勵(lì)作用，全面提高醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的協(xié)同性和實(shí)效性。

參考文獻(xiàn)：

[1]王宗凡“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”下醫(yī)療保險(xiǎn)新走向[J].中國衛(wèi)生，2016，07：45-46.

[2]劉玉娟.廣西醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化管理的思考[J].經(jīng)濟(jì)研究參考，2012，11：32-33.

[3]黃亞新，王長(zhǎng)春.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在公立醫(yī)院外部監(jiān)管中的作用、困境及對(duì)策[J].醫(yī)保質(zhì)量，2016，23（02）：82-84.

[4]沈莎.創(chuàng)新管理機(jī)制，推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，08：22-24.

[5]孟憲鵬.“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是醫(yī)改的魂[J].中國衛(wèi)生，2016，07：43-44.