手術治療腹壁切口疝的歷史與現狀

王明剛，劉雨辰，曹金鑫

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京，100043)

手術治療腹壁切口疝的歷史與現狀

王明剛，劉雨辰，曹金鑫

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京，100043)

腹壁切口疝屬于醫源性疾病，分類復雜，表現多樣，不同病例間差異較大［1］。隨著醫療條件的逐步提高及手術技術的持續改進，腹部手術例數逐年增加，術后伴隨的切口疝等腹壁疝已成為不可忽視的臨床問題［2］。隨著人口老齡化問題的加劇，腹壁切口疝發生率呈逐年上升趨勢，一旦發生，很少能自愈，多有繼續擴大的趨勢，而且由于疝內容物與疝囊壁發生粘連，有發生腸梗阻甚至嵌頓的可能，如果形成巨大腹壁疝，則加劇治療難度。手術治療是腹壁切口疝唯一的解決途徑［3］。國外文獻報道腹部手術后腹壁疝的發生率為2%～11%［4-5］，美國大約每年有40萬例的切口疝手術，而歐洲每年至少也有20萬例，這其中不乏Trocar疝等新型疝，也有傳統意義上的腹壁切口疝。但無論如何，腹壁切口疝的治療原則相較100年前并未發生較大變化，可概括為疝囊識別、疝囊頸解剖、疝內容物還納與缺損修補。隨著解剖學、材料學的發展，腹壁疝修補材料、手術方式經歷了巨大變化，這其中主要是補片放置層次的改變。盡管人工材料及微創技術的發展日新月異，但腹壁切口疝術后的復發率幾乎未降低［6］。全球的疝和腹壁外科醫生都在尋求能修復腹壁缺損的方法，同時最大程度地減少并發癥的發生，提高患者生存質量。目前腹壁切口疝的治療，是改變手術方式還是改變人工材料目前仍無定論，手術方法多種多樣，目前有大量研究報道不同手術方式的優點與缺點、不同修補材料的長處與不足［7］。本文旨在通過對手術治療的總結與展望，思考這一復雜疾病的治療過程，促使外科醫師從手術技術、治療效果、社會經濟效益、材料學等方面重新審視這一疾病。

1 手術技術

傳統縫合技術由于復發率高，除了用于較小的疝外，絕大多數的切口疝已不再應用這一修補方式［8］。開放手術與腹腔鏡手術是目前治療腹壁切口疝的主流術式，而且似乎越來越多的外科醫師傾向于選擇腹腔鏡手術治療切口疝，雜交技術、組織分離技術(components separation technique，CST)、主動減容技術(initiative volume reduction technique，IVRT)等也多有報道。

1．1 腹腔內補片植入修補法(intraperitoneal onlay mesh，IPOM) Bourgeon于1972年首先提出了此方法，由于腹腔鏡技術的發展，提出了從腹壁過渡到腹腔修補，曾經一度使外科醫生看到了治療腹壁切口疝的新前景。其補片放置于腹腔內貼附于腹壁，能確保較大的覆蓋面積，且由于腹內壓的存在使補片與腹壁貼合緊密，利于周圍組織的生長。此修補方法操作相對簡單，無需進行廣泛組織游離，較少形成血腫與漿液腫，術后疼痛較輕，由于補片放置于腹腔內，術后感染率較低［9］。近年，由于微創外科技術的發展，腹腔鏡腹壁切口疝修補術似乎逐漸成為外科醫師首選的術式，可縮短患者住院時間、減少術后并發癥。美國IMS公司通過市場調研統計了2015年美國腹壁切口疝修補手術18萬例，約50%采用了腹腔鏡的方式。當然，手術均采用具有防粘連涂層的全微孔材料補片或帶有微孔材料的復合補片，避免腹腔內粘連引起的嚴重并發癥。一項超過3年的隨訪研究對比了開放術式(1 495例)與腹腔鏡術式(1 763例)的再手術率，似乎后者更具優勢［10］。但IPOM的應用也有其局限性，受限于切口疝發生的部位，另一方面，由于在腹腔內操作，術中一旦發生腸管損傷，應遵循LeBlanc原則，如腸管損傷，在縫合腸管后可使用補片;如果有腸液溢出，則應轉為開放修補，或擇期行腹腔鏡修補;這取決于腸管損傷部位、腹腔污染程度及損傷時間［11］。此外，也有腹腔內放置補片導致腸梗阻的報道，隨著觀察時間的增加，甚至有出現遲發性腸瘺的可能，這更加警示外科醫師，腹腔內補片植入修補法是否真的應成為首選方法，是否應考慮回歸腹壁修補。最新研究提出IPOM修補理念可理解為腹腔鏡入路下的一種Sublay手術——當復合補片的防粘連涂層降解吸收后，合成補片被新生腹膜包裹，這也是值得外科醫師進一步探討的問題。

1．2 Sublay技術 由Rives首先提出，經Stoppa、Wantz等改進，可稱為 Rives-Stoppa或 Stoppa技術［12］。腹肌后置入補片并緊貼腹肌，便于組織長入形成補片——瘢痕復合體，且由于腹內壓存在，可使放置于后鞘前或腹膜前間隙的補片固定良好，從而加固腹壁。補片前方肌肉的收縮作用可減弱或抵消腹內壓對補片的作用，防止復發。此技術于歐美國家廣泛應用，獲得了良好的治療效果，我國也有關于Sublay技術的報道，從手術效果與安全性分析，此技術是治療腹壁切口疝的可靠方法［13］;另一方面，此技術因相對較低的花費適合經濟不發達地區醫院開展［14］。Sublay技術操作相對復雜，學期曲線長，對手術技術要求高，而且由于解剖層次影響，應用于靠近中線的腹壁切口疝時更為容易，邊緣的切口疝(如恥骨旁切口疝、肋緣下切口疝、腹股溝區切口疝等)操作復雜，因此應注意其應用的局限性。Sublay技術也存在不少問題，尤其開放Sublay技術。回顧性分析報道，其術后復發率為1%～23%，術后血清腫發生率約為12%，感染率約為3．5%［15］。不可否認，Sublay技術對腹腔內臟器影響小，固定可靠，但因創傷相對較大，組織分離廣泛，并發癥發生率并不在少數，各種各樣的并發癥導致住院時間延長是外科醫生、患者頭疼的問題。為此，微創Sublay技術的理念逐漸興起，如何能做到通過腹腔鏡輔助或其他方法減少創傷的同時完成Sublay手術是目前炙手可熱的研究方向［16］。“微創”與“腹腔外”這兩個關鍵詞似乎成了歐洲專家的新寵［17］，這也是值得我國外科醫師進一步探討的問題。

1．3 Onlay技術 由Chevrel首先報道，采用肌鞘前修補法，在腹壁脂肪與肌鞘間進行修補加固腹壁。關于此技術治療腹壁切口疝的效果似乎存在較大爭議，與IPOM、Sublay技術相比，Onlay技術的復發率似乎明顯高于前兩者，甚至可達30%，且較容易出現術后血清腫、切口感染，尤其針對巨大腹壁切口疝更應謹慎使用［18］。Onlay技術操作更為簡單，易于掌握，術后并發癥處理相對較容易，對腹腔出現感染的腹壁切口疝患者尤為適用，前歐洲疝學會主席Kingsnorth多次在國際性疝和腹壁外科會議上強調Onlay技術修補腹壁切口疝的優點與重要性。此技術不進入腹腔，最大程度地減少了對腹腔內臟器的干擾，補片易于放置、固定，疝囊的處理也有選擇的余地，對于肌筋膜后間隙分離困難的腹壁切口疝是不錯的選擇;另一方面，所用的聚丙烯補片價格較低，容易被患者接受。但我們也應正視此技術的不足之處，其雖然手術方法簡單，但術后并發癥發生率較高，復發率也并不低，腹腔內壓升高的同時由于補片前方并無堅固的組織覆蓋，補片可能被頂出或移位，引起疝復發。另一方面，由于補片放置層次較淺，術后異物感、慢性疼痛問題也不容忽視。有研究提出Onlay技術由于將補片放置在缺損上方，因此不能利用腹壁間的“三明治效應”，且補片與皮下組織接觸，感染、血清腫等并發癥發生率較高［19］。應用Onlay技術行腹壁切口疝修補時，適應證的把握、補片的固定成了避免復發的重要環節，巨大切口疝及皮下脂肪組織較少的患者并不宜采用此技術，對于疝環邊緣不清或腹壁組織薄弱范圍較大者，應考慮采用Sublay法。術后腹帶束扎也能起輔助作用，理論上補片與組織愈合需2周左右，但有研究通過動物實驗證明Onlay技術修補的三個月內補片與組織的愈合未達到足夠的強度，補片容易被掀起［20］。關于Onlay技術的展望，尚需進一步研究探討，對于腹壁切口疝患者，根據疝的大小、位置選擇個體化手術方案仍是必不可少的。

1．4 其他技術 除上述技術外，治療腹壁切口疝尚有Inlay技術，但由于其并發癥發生率較高，在臨床應用受到了限制。雜交技術通過腹腔鏡與開放手術共同配合完成，在治療復雜腹壁疝，尤其腹腔內粘連嚴重的病例較常應用，取得了較好的效果。CST最早可追溯到80年代，現廣泛應用于腹壁切口疝的治療中，包括開放式CST、腹腔鏡下CST。通過CST技術對側腹壁筋膜組織松解，最終達到關閉疝環的目的，目前多與其他技術相結合而取得了良好的臨床效果［21］。IVRT是筆者所在中心較早提出的理念，主要應用于巨大腹壁疝術后腹腔內高壓的治療，可降低巨大腹壁疝術后并發癥發生率，雖然仍具有爭議，但在探索巨大腹壁疝治療方法、預防術后腹腔內高壓的途徑方面提供了新思路，在筆者所在的中心取得了較好的臨床效果［22］。此外，由Schwarz等［17］報道的EMILOS技術、Schroeder等［16］報道的腹腔鏡下經腹腔Sublay技術提出了治療腹壁疝的新方法、新挑戰，雖然適應證有限，手術難度較高，但確實給外科醫生提出了新的思路，對于手術治療腹壁切口疝，是否應在現有手術方式的基礎上尋求新的改變，最終達到降低并發癥發生率、提高治愈率的根本目的。

2 修補材料

相比手術技術的發展，腹壁切口疝修補材料的發展速度之快、理念轉變之大是有目共睹的，假體材料的出現開啟了現代外科治療腹壁疝的新時代，各式各樣的補片成為疝和腹壁外科領域治療腹壁切口疝的根本。修補材料分類方法不一，筆者以不可吸收合成補片、生物補片、可吸收合成補片分類舉例。

2．1 不可吸收合成補片 以聚酯、聚丙烯、膨化聚四氟乙烯等材料的合成補片為代表，可永久提供足夠的張力。但在提供張力的同時，重量型補片可能導致腹壁順應性下降，甚至出現腹壁僵硬、慢性疼痛等。目前此類補片在治療腹壁切口疝方面已積累了較多經驗，但應注意使用方法，因上述材料可能引起嚴重的并發癥，包括感染、腸梗阻、補片侵蝕所致腸瘺等，處理棘手［23］。因此，臨床上更多時候采用復合材料補片，包括新型鈦涂層聚丙烯補片等。此類補片采用了補片復合防粘連涂層的保護方式，形成屏障，防止直接接觸腹腔內臟器，意圖通過此方法降低術后并發癥發生率，提高手術效果［24］。但“防粘連涂層”的有效時間及效果尚有爭議，此種方法是否有效尚需要大樣本、長期隨訪研究的證實。另一方面，復合補片治療腹壁切口疝的效果也未必都十分可靠，有前瞻性研究在前6個月的觀察期內因復發率過高(20%)而終止了臨床試驗，這可能是2016年眾所周知的“強生公司全球召回Physiomesh事件”的原因之一。歐洲疝外科專家似乎更傾向于將補片放置于腹腔外，而筆者所在中心在治療腹壁疝時也曾處理因防粘連補片引起的嚴重并發癥，這也給外科醫師提出了新的問題，防粘連補片是否應繼續成為治療腹壁切口疝的主流。

2．2 生物補片 此類補片源于動物組織，通過“內源性組織再生(intrinsic tissue regeneration)”機制誘導修補部位細胞和組織長入，其自身可完全被吸收，最終被人體新生組織替代。此材料組織相容性好，組織粘連較輕，無長期慢性炎癥，無過量瘢痕組織，耐受感染能力強，目前在臨床上具有較好的應用前景。但其供體有限，運輸、消毒復雜，儲存條件較嚴格，因此價格昂貴;另一方面，生物補片在治療效果方面似乎也沒有合成補片好，其治療腹壁切口疝的復發率相對較高，且由于手術方法不同、隨訪時間及病例數等差別，很難確定其最佳、最差的結果，術后復發率、腹壁膨出率低者為 0%，高者可達80%［25-27］。IMS公司對美國2016年切口疝/臍疝的患者進行調研后發現生物補片也未占據主要市場，主流補片材料仍是合成材料。筆者所在中心有通過生物補片治療腹壁切口疝的經驗，多用于污染切口或清潔－污染切口。生物補片治療腹壁切口疝無論從臨床治療效果還是社會經濟效益方面目前仍處于總結探索階段，有待進一步研究證實。

2．3 可吸收合成補片 隨著補片材料學的發展，可吸收合成補片成了疝修補材料的研究熱點。可吸收的高分子材料取材廣泛、制作相對簡單、價格相對生物補片更低，在體內的水解時間取決于可吸收材料的性質。目前臨床應用主要為聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸材料補片，可用于污染切口無法使用不可吸收補片的手術，臨時恢復腹壁的連續性，但容易造成修補處再次形成疝［28］。近年研發的聚乙醇酸:三亞甲基碳酸酯纖維非編織補片(Polyglycolic acid: Trimethylene carbonate PGA:TMC，BIO-A補片)逐漸顯示出了發展潛力與應用價值，但因補片強度相對較低、持久性差，遠期效果似乎并未達到理想效果，尚需進一步改進。最新的研究報道了巴德公司研發的一種長效完全可吸收補片PHASIX，由美國麻省理工學院MIT科學家研發，以聚-4-羥基丁酸為主要成分，12～18個月水解、酶解，強度顯著超過人體腹壁生理強度，在治療腹壁切口疝方面取得了較好的治療效果［29］，目前國內似乎還未見相關報道。迄今為止，尚無一種完美的補片材料，筆者認為人工合成長效完全可吸收補片由于其良好的治療效果、低廉的成本可能將成為腹壁切口疝補片的新方向。

百余年前，偉大的外科學家Billroth做出預言:如果能夠制造出一種如同筋膜或肌腱樣的人工材料，完全治愈疝的方法將被發現。100年后的現代外科醫生們將如何面對疝和腹壁外科的發展，并做出相應改變。回顧整個疝和腹壁外科的發展，是手術技術、修補材料的共同進步才締造了現代疝修補的理論體系:繼單純組織縫合技術后，由于修補材料的進展，腹腔外修補切口疝的理念曾一度因腹腔鏡技術、防粘連補片的發展而改變，20世紀90年代外科醫師似乎看到了腹腔內修補尤其通過腹腔鏡IPOM修補的美好前景，大量的腹腔鏡IPOM手術結合防粘連補片被應用于腹壁切口疝的治療。但隨著時間的推移，外科醫生們逐漸觀察到了IPOM的種種問題，它并沒有想象中那么完美，時間越長，并發癥發生率越高，而且嚴重并發癥(腸瘺、腸梗阻)等多有報道。因此，現代歐洲疝和腹壁外科更青睞于回歸腹腔外的修補，可最大程度地避免對腹腔的干擾，而且更是在努力尋找既減少創傷，又不干擾腹腔的方法。筆者認為，上述“微創”、“腹腔外”的理念可能成為未來腹壁切口疝治療的方向。不論是手術技術還是修補材料，都是外科醫師通過不斷地實踐摸索過程中總結、思考而得到進步，可以預見，未來疝和腹壁外科仍是以手術技術、修補材料的發展為根本，最終目的都是通過最低的成本達到最高的治愈率、最低的并發癥發生率，從根本上提高患者的生活質量。

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