腹膜透析患者生存狀況及危險(xiǎn)因素研究*

李小云，向娥英，盧佳，張宏青，鄧紅梅，李瑛

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙410011）

腹膜透析患者生存狀況及危險(xiǎn)因素研究*

李小云，向娥英，盧佳，張宏青，鄧紅梅，李瑛

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙410011）

目的了解腹膜透析患者生存狀況，探討影響腹膜透析患者長(zhǎng)期生存的因素。方法 回顧性分析2010年6月1日-2014年5月31日在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腹膜透析中心植入腹透管并開始腹透的338例患者的臨床資料，采用Kaplan-Meier法計(jì)算患者生存率，繪制生存曲線，利用多因素COX回歸模型計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比值，了解影響腹膜透析患者生存率的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 截止2015年12月31日，繼續(xù)腹透235例（69.5%），轉(zhuǎn)腎移植18例（5.3%），轉(zhuǎn)血透32例（9.5%），死亡42例（12.4%），失訪11例（3.3%）。腹膜透析患者半年生存率為92.9%，1年生存率86.3%，2年生存率76.5%，3年生存率73.6%，5年生存率70.4%。血清白蛋白、殘余腎功能、腹膜感染是影響腹膜透析患者生存的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腹膜透析中心腹膜透析患者早期生存率與國(guó)內(nèi)報(bào)道水平相近，5年生存率較高。血清白蛋白、殘余腎功能、腹膜感染是影響腹膜透析患者生存的主要危險(xiǎn)因素。

腹膜透析；生存率；COX回歸分析

腹膜透析技術(shù)作為終末期腎病的一種重要替代 治療方法，成功挽救眾多終末期腎病患者的生命。經(jīng)過(guò)40余年發(fā)展，目前該技術(shù)已較為成熟，但由于患者自身的一些客觀因素，其長(zhǎng)期存活率及生活質(zhì)量仍達(dá)不到滿意的目標(biāo)。本研究主要探討終末期腎病行腹膜透析患者的生存狀況，并分析影響患者生存的危險(xiǎn)因素，為提高腹膜透析患者長(zhǎng)期存活提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2010年6月1日-2014年5月31日在本院腎內(nèi)科腹膜透析中心置入腹透管并開始腹透的338例維持性腹膜透析患者。其中，男性183例（54.1%），女性155例（45.9%）；年齡15～91歲，平均（54.27±15.33）歲；患者平均透析前慢性腎功能不全病程為（38.24±46.52）個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：①終末期腎病患者；②在研究者所在單位腹透中心進(jìn)行置管并釆用持續(xù)非臥床腹膜透析治療≥3個(gè)月（多數(shù)研究以存活90 d為觀察依據(jù)）；③所有研究的患者采用Tenckhoff透析管，美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)的雙聯(lián)透析連接系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)的乳酸鹽透析液；④所有患者隨訪至患者死亡、退出透析、轉(zhuǎn)其他中心、失訪或至研究終止日期（2015年12月31日）。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎衰竭或藥物中毒。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 包括性別、年齡、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、原發(fā)疾病、透前慢性腎功能不全病程等人口學(xué)資料。

1.2.2 臨床資料 包括開始透析前臨床生化指標(biāo)、透析充分性等。

1.2.3 轉(zhuǎn)歸情況 患者的轉(zhuǎn)歸，包括繼續(xù)腹膜透析、腎移植、轉(zhuǎn)入血液透析、死亡。本研究的終止時(shí)間為2015年12月31日，研究期間如患者退出或死亡，以該時(shí)刻為研究終點(diǎn)。

1.2.4 資料收集 根據(jù)本中心腹膜透析患者登記信息，記錄患者的住院號(hào)，根據(jù)住院號(hào)到病案室查詢腹膜透析患者信息，將調(diào)查資料填寫完整，至腹膜透析中心采集患者轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)描述，Kaplan-Meier法進(jìn)行生存狀況分析，生存狀況危險(xiǎn)因素用多變量COX回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

慢性腎小球腎炎患者201例（59.5%），糖尿病腎病患者54例（16.0%），高血壓腎損害患者55例（16.3%），多囊腎患者6例（1.8%），其他患者22例（6.5%）。

2.2 腹膜透析患者轉(zhuǎn)歸

繼續(xù)腹透患者235例（69.5%），轉(zhuǎn)腎移植患者18例（5.3%），轉(zhuǎn)血透患者32例（9.5%），死亡患者42例（12.4%），失訪患者11例（3.3%）。死亡的患者死因主要為心血管事件24例（57.1%），感染9例（21.4%）和腦血管事件4例（9.5%），其他5例（11.9%）。

2.3 腹膜透析患者總體生存狀況

338例腹膜透析患者生存時(shí)間為3～66個(gè)月，平均（34.73±17.49）個(gè)月。Kaplan-Meier法計(jì)算腹膜透析患者的生存率，半年生存率為92.9%，1年生存率86.3%，2年生存率76.5%，3年生存率73.6%，5年生存率70.4%。隨著透析齡的延長(zhǎng)生存率逐漸降低，且在最初2年內(nèi)生存率下降速度最快。進(jìn)一步分析2年內(nèi)患者的轉(zhuǎn)歸情況：2年內(nèi)轉(zhuǎn)腎移植的患者共17例，占轉(zhuǎn)腎移植總?cè)藬?shù)的94.4%（17/18），2年內(nèi)轉(zhuǎn)血液透析患者共26例，占轉(zhuǎn)血液透析總?cè)藬?shù)的81.3%（26/32）。見附圖。

附圖 腹膜透析患者Kaplan-Meier生存曲線

2.4 腹膜透析患者生存狀況危險(xiǎn)因素COX回歸分析

以生存時(shí)間和結(jié)局狀態(tài)為分析變量，以年齡、性別、原發(fā)病、費(fèi)用支付、腹膜感染、透析起始時(shí)的血紅蛋白、血清白蛋白、殘余腎功能為自變量，應(yīng)用COX回歸模型進(jìn)行多因素生存分析，α入=0.10，α出= 0.15。血清白蛋白是影響腹膜透析患者生存的危險(xiǎn)因素，相對(duì)危險(xiǎn)度為2.245，說(shuō)明低血清白蛋白患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是白蛋白正常患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的2.245倍。殘余腎功能低于4 ml/（min·1.73 m2）的患者的危險(xiǎn)度等于或高于該腎功能水平的患者的1.373倍（1∶0.782），表明殘余腎功能值越小腹膜透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。腹膜感染是影響腹膜透析患者生存的危險(xiǎn)因素，并發(fā)腹膜感染的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)并發(fā)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的1.342倍。血清白蛋白、殘余腎功能及腹膜感染是影響腹膜透析患者生存的主要危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表1、2。

表1 患者生存影響因素及其賦值

表2 患者多變量COX回歸分析篩選的危險(xiǎn)因素及參數(shù)估計(jì)

3 討論

本研究回顧性分析本中心338例維持性腹膜透析患者的臨床資料，對(duì)患者的一般情況及腹膜透析的轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)評(píng)估本中心腹膜透析患者的生存率，并探討影響患者生存狀況的危險(xiǎn)因素，為今后更好地改善腹膜透析患者生存狀況提供參考。

本研究338例維持性腹膜透析患者中，原發(fā)病因最常見的為慢性腎小球腎炎，其次為糖尿病腎病和高血壓腎損害，這與國(guó)內(nèi)多數(shù)透析中心報(bào)道的研究結(jié)果一致[1]。截止研究終點(diǎn)，69.5%的患者繼續(xù)腹膜透析，其余患者除死亡外，由腹膜透析轉(zhuǎn)血液透析的比例最多，轉(zhuǎn)腎移植比例相對(duì)較低，原因可能與血液透析技術(shù)日益完善，血液透析中心不斷擴(kuò)大，而腎源又相對(duì)缺乏，且移植的費(fèi)用較高等有關(guān)，這與其他研究結(jié)果顯示的近年來(lái)腹膜透析退出患者中腎移植比例逐步下降一致[1]。此外，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、透析不充分、腹透管功能障礙、超濾衰竭等也是患者轉(zhuǎn)血液透析的重要原因，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

腹膜透析患者的生存狀況國(guó)內(nèi)外報(bào)道不盡相同，陳麗萌等[2]的報(bào)道表明，腹膜透析患者1、2、3和4年總體生存率分別為 91.1%、77.7%、68.7%和55.8%。弓曉麗[3]報(bào)道顯示，患者6個(gè)月、1、2、5和10年生存率為 95.81%、92.17%、85.57%、76.30%和61.25%。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的腹膜透析患者1、2年和5年生存率為89%、76%和44%[4]。本研究結(jié)果顯示，腹膜透析患者6個(gè)月、1、2、3和5年生存率為92.9%、86.3%、76.5%、73.6%及和70.4%。本中心總體透析時(shí)間（34.73±17.49）個(gè)月，黃群等[5]的報(bào)道示總體透析時(shí)間（28.3.±16.42）個(gè)月。各中心報(bào)告的結(jié)果存在差異，原因可能為數(shù)據(jù)來(lái)自不同中心，腹膜透析技術(shù)開展時(shí)間不盡相同，技術(shù)層面有一定的差異，另一方面，各中心對(duì)居家腹膜透析患者的管理有區(qū)別，再加上患者的一些自身客觀原因，導(dǎo)致各中心患者生存狀況的差異，但這種差異主要表現(xiàn)為＞5年長(zhǎng)期生存狀況的不同，早期差異并不明顯[6]。與弓曉麗[3]的研究雖為同一中心，但本研究的對(duì)象是近5年繼其研究之后新開始腹膜透析的患者，即研究對(duì)象、資料收集時(shí)間不同，但5年生存率均在＞70%，本中心開展腹膜透析時(shí)間較早，技術(shù)發(fā)展較成熟，管理規(guī)范，患者長(zhǎng)期生存率較其他中心高。

Kaplan-Meier生存曲線顯示，隨著透析齡的延長(zhǎng)生存率逐漸降低，且在最初2年內(nèi)生存率下降速度快，同時(shí)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)腎移植的患者中發(fā)生在最初2年內(nèi)者占94.4%，轉(zhuǎn)血液透析患者中發(fā)生在最初2年內(nèi)者占81.3%。推測(cè)腹膜透析患者早期生存率下降較快的原因：一方面，隨著腎移植技術(shù)的不斷發(fā)展，終末期腎病患者為提高生存質(zhì)量往往選擇腎移植，而等待腎源需要一定的時(shí)間，在這段期間，醫(yī)生會(huì)建議患者選擇腹膜透析作為替代治療的方式，這也是腹膜透析2年內(nèi)轉(zhuǎn)腎移植患者人數(shù)比例相當(dāng)高的原因。另一方面，腹膜透析主要為居家透析，其生存率很大程度依賴于患者或家屬的管理能力和依從性[6]，需要一段時(shí)間的熟練和適應(yīng)，如果能順利度過(guò)適應(yīng)期，患者會(huì)繼續(xù)腹膜透析，反之，將改選血液透析。

對(duì)于影響腹膜透析患者生存狀況的因素，在已有的研究中，因觀察指標(biāo)不同，顯示不同的結(jié)果。來(lái)自廣州的一項(xiàng)研究顯示老齡、心血管并發(fā)癥、高血糖、貧血、低白蛋白血癥影響患者的生存時(shí)間[7]。國(guó)外研究顯示，年齡及合并糖尿病影響患者的生存時(shí)間[8]。本研究顯示，腹膜透析患者的生存狀況不受年齡的影響，這與目前許多研究結(jié)果提示的年齡是影響老年腹膜透析患者生存率的重要因素不同[9]。原因可能為本組患者≥60歲患者病死率較高（64.3%），而死亡的原因主要為心血管事件，腹膜炎、透析不充分、超濾不足等技術(shù)因素不是患者死亡的主要原因。即截止研究終點(diǎn)，其腹透狀況良好，無(wú)法明確具體的透析齡，得出腹膜透析生存率與年齡無(wú)關(guān)的結(jié)果。冉燕[10]研究顯示，兩組（開始腹膜透析時(shí)的年齡＜60歲與≥60歲組）在生存率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也支持這一結(jié)論。但這并不意味著老年患者可以無(wú)選擇性將腹膜透析作為首選替代治療方式，在臨床工作中，對(duì)老年患者更應(yīng)掌握恰當(dāng)?shù)母鼓ね肝鲋刚鳌１狙芯匡@示，低血清白蛋白、殘余腎功能、腹膜感染是影響腹膜透析患者生存的主要危險(xiǎn)因素。

單中心調(diào)查分析顯示[11]，退出腹膜透析患者中死亡組的血清白蛋白較繼續(xù)腹膜透析組低。本研究顯示，低血清白蛋白患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是白蛋白正常患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的2.245倍。血清白蛋白水平通常作為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，同時(shí)，血清白蛋白也是一種急性期負(fù)相反應(yīng)蛋白，正常的血清白蛋白水平可以緩解腹膜透析患者炎癥反應(yīng)對(duì)腎小球的傷害，從而更好的保護(hù)殘余腎功能。K/DOQI指南建議應(yīng)至少每4個(gè)月定期監(jiān)測(cè)血白蛋白水平，努力保證白蛋白在正常范圍的措施應(yīng)包括：營(yíng)養(yǎng)充分、透析充分和防治分解代謝性疾病。

殘余腎功能（residual renal function，RRF）是指終末期腎臟病患者健存腎單位所承擔(dān)的清除體內(nèi)大、中、小分子有害物質(zhì)、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡以及部分內(nèi)分泌功能（如分泌促紅細(xì)胞生成素和維生素D等）。殘余腎功能與腹膜透析患者生存呈負(fù)相關(guān)，殘余腎功能值越小，腹膜透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。既使RRF狀態(tài)處于較低水平，也可能有效提高透析患者的生存率[12]。有報(bào)道使用血管緊張素抑制劑可延緩RRF的喪失[13-14]。所以，延緩殘余腎功能的衰減，在臨床中應(yīng)積極治療原發(fā)性疾病，通過(guò)控制血壓、抑制炎癥反應(yīng)、阻止腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化而保護(hù)腎臟，避免使用腎毒性藥物。

腹透患者的常見并發(fā)癥之一是感染，目前，腹膜炎仍然是腹膜透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。在本研究中，腹膜感染是影響腹膜透析患者生存的危險(xiǎn)因素，并發(fā)腹膜感染的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)并發(fā)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的1.342倍。研究顯示營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥為腹膜透析患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腹膜感染可增加導(dǎo)管移除率及患者死亡率，使患者退出腹膜透析及死亡，影響患者生存率[15]。發(fā)生腹膜炎的原因有：導(dǎo)管相關(guān)性感染（包括入口處、出口處及隧道感染）、腸源性感染、其他內(nèi)源性感染以及患者換液操作過(guò)程中的接觸污染。所以，加強(qiáng)健康教育、提高患者認(rèn)知、規(guī)范操作、提高居家管理能力、增強(qiáng)免疫力等可減少腹膜炎發(fā)生，對(duì)提高腹膜透析患者的生存率有重要意義。

本研究的不足之處在于樣本來(lái)源于單個(gè)中心，且為回顧性分析，在生存狀況危險(xiǎn)因素分析時(shí)，缺乏對(duì)資料的全面掌握，結(jié)果可能存在一定的偏倚，需進(jìn)一步開展前瞻性大規(guī)模的研究證實(shí)。此外，雖然本研究腹膜透析患者5年生存率較高，但這些具有較長(zhǎng)生存時(shí)間的患者生活質(zhì)量如何，也是需要關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題，所以評(píng)價(jià)患者生存狀況時(shí)結(jié)合生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)更有意義。

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（李科編輯）

Survival status and risk factors for continuous ambulatory peritoneal dialysis patients*

Xiao-yun Li,E-ying Xiang,Jia Lu,Hong-qing Zhang,Hong-mei Deng,Ying Li
(Department of Nephrology,the Second Xiangya Hospital,Central South University, Changsha,Hunan 410011,China)

ObjectiveTo evaluate the survival rate of the patients having continuous peritoneal dialysis and to explore the associated factors for survival rate.Methods The clinical data of 338 cases who started to have continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD)at the Second Xiangya Hospital from June 2010 to May 2014 were retrospectively analyzed.Kaplan-Meier method was used to calculate the patients'survival rate. Cox regression model was used to define the prognosis risk factors.Results By the end of December 31, 2015,235 patients had continuous peritoneal dialysis(69.5%),18 had kidney transplantion(5.3%),32 turned to have hemodialysis(9.5%),42 died(12.4%),11 were lost to follow-up(3.3%).The 6-month,l-year,2-year, 3-year and 5-year survival rate was 92.9%,86.3%,76.5%,73.6%and 70.4%respectively.The risk factors for the survival of peritoneal dialysis patients were serum albumin,residual renal function(RRF)and peritoneal infection(P＜0.05).Conclusions The early survival rate of the patients receiving continuous peritoneal dialysis in the Second Xiangya Hospital is similar to those in the domestic reports,but the 5-year survival rate is higher.Serum albumin,RRF and peritoneal infection are the main risk factors for survival of the peritoneal dialysis patients.

peritoneal dialysis;survival rate;Cox regression analysis

R459.5

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.016

1005-8982（2017）06-0079-05

2016-08-05

湖南省自然科學(xué)基金（No：14JJ2025）

向娥英，E-mail：xeyh@163.com