卵泡黃素化周期與自然排卵周期行凍融胚胎移植的臨床結局比較*

梁新紅，許常龍，丘映

（廣西壯族自治區南寧市第二人民醫院 生殖醫療中心，廣西 南寧 530031）

卵泡黃素化周期與自然排卵周期行凍融胚胎移植的臨床結局比較*

梁新紅，許常龍，丘映

（廣西壯族自治區南寧市第二人民醫院 生殖醫療中心，廣西 南寧 530031）

目的分析比較在卵泡不破裂黃素化（LUF）周期和自然排卵周期中行凍融胚胎移植（FET）的臨床結局。方法 回顧性分析2013年7月-2015年6月廣西壯族自治區南寧市第二人民醫院生殖醫療中心1 380個自然周期下FET的臨床結局。按卵裂期胚胎和囊胚期胚胎分組，比較174個LUF周期和1 206個自然排卵周期在同樣的黃體支持方案下行FET的患者LUF或排卵前1天雌二醇（E2）和促黃體生成激素（LH）、LUF日或排卵日內膜厚度、胚胎生化妊娠率、胚胎種植率、臨床妊娠率和早期流產率。結果 卵裂期胚胎LUF組的LH[（33.78±16.20）mIU/ml]與自然排卵組[（39.69±17.18）mIU/ml]比較，差異有統計學意義（P＜0.05），卵裂期胚胎LUF組的LH比自然排卵組低。囊胚期胚胎LUF組的LH[（32.84±17.91）mIU/ml]與自然排卵組的[（40.27± 17.28）mIU/ml]比較，差異有統計學意義（P＜0.05），囊胚期胚胎LUF組的LH比自然排卵組低。而兩組胚胎的LUF組與自然排卵組的內膜厚度、排卵前1天的E2、胚胎生化妊娠率、胚胎種植率、臨床妊娠率及早期流產率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 FET周期中，LUF周期在適當黃體支持下可取得和自然排卵周期相似的妊娠結局。

凍融胚胎移植；自然周期；卵泡不破裂黃素化；黃體支持

自1983年世界首例凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）成功妊娠以來[1]，凍融胚胎移植已經成為輔助生殖技術的重要組成部分，主要用于提高胚胎有效利用率、增加累計妊娠率、降低多胎發生率等方面[2]。目前凍融胚胎移植內膜準備的主要方案有：自然周期、促排卵周期及人工周期[3]。其中自然周期的子宮內膜最符合自然生理狀態，容受性較好，監測較簡便，患者容易接受，是較常用的FET內膜準備方案[4-6]。但在卵泡監測過程中，部分患者有可能出現卵泡不破裂黃素化 (1uteinized unrupture follicle，LUF)，而目前對卵泡不破裂黃素化周期能否行FET觀點不一，在很多中心有可能因為出現LUF而取消FET[6-8]，而患者往往因為生育愿望迫切及工作、生活時間安排等，仍希望當個周期可完成胚胎移植。本文對自然周期下FET的妊娠結局進行回顧性分析，比較LUF周期和自然排卵周期的妊娠結局，探討LUF周期下FET的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2013年7月-2015年6月在廣西壯族自治區南寧市第二人民醫院生殖醫療中心于自然周期下行FET的1 380個周期，其中卵裂期胚胎組中LUF周期84個，自然排卵周期639個；囊胚期胚胎組中LUF周期90個，自然排卵周期567個。患者年齡20～40歲，不孕年限1～22年，具有正常月經周期，既往B超監測有排卵，排除子宮腺肌病、移植前經宮腔鏡或B超排除宮腔及子宮內膜病變等。

1.2 實驗方法

1.2.1 凍融胚胎的獲得 按中心常規促排卵、取卵、常規體外受精（in vitro fertilization，IVF）或卵胞漿內單精子顯微受精（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）及胚胎培養，經過新鮮胚胎移植后剩余的優質胚胎或因卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）高風險、絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）日孕酮升高、宮腔積液等取消新鮮胚胎移植的優質胚胎，其中卵裂期胚胎按Edwards標準評分，囊胚期胚胎按Gardner囊胚分級法進行分級[9]。經過患者夫婦同意，按中心玻璃化冷凍及解凍流程予以玻璃化冷凍保存及解凍。

1.2.2 子宮內膜的準備 對月經規律、既往排卵正常的患者采用自然周期，在月經第9～11天開始B超監測卵泡發育情況、內膜厚度及形態，結合患者月經周期，當卵泡平均直徑約14 mm開始檢測血清雌二醇（Estradiol，E2）、促黃體生成激素（luteinizing hor mone，LH），綜合B超及激素檢測結果判斷排卵或LUF日期。排卵日或LUF日內膜≥7 mm者可考慮胚胎移植。

1.2.3 胚胎移植的類型和時間 所有胚胎均為玻璃化冷凍，根據胚胎培養天數分為卵裂期胚胎組和囊胚期胚胎組。卵裂期胚胎移植時間選擇排卵后或LUF后2 d，囊胚移植時間為排卵后或LUF后4 d，胚胎均提前1 d解凍，進行過夜培養。

1.2.4 黃體支持方案 移植后均使用黃體酮軟膠囊200 mg/次，2次/d陰道用藥、口服地屈孕酮10 mg/次，2次/d，以及補佳樂1 mg/次，2次/d進行黃體支持。于胚胎移植后12～14 d檢測血β-HCG判斷是否獲生化妊娠，陽性者于胚胎移植后28～30 d行彩超檢測是否宮內妊娠、孕囊個數、是否活胎，確定臨床妊娠。黃體支持維持到孕8～10周后逐漸減量直至孕12周。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗；計數資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

兩組胚胎LUF組和自然排卵組年齡、不孕年限、排卵或LUF前1天E2、排卵日或LUF日Em厚度、移植胚胎個數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。而卵裂期胚胎LUF組LUF前1天的LH與自然排卵組比較，經t檢驗，差異有統計學意義（t=2.980，P=0.003），LUF組的LH比自然排卵組低。囊胚期胚胎LUF組LUF前1天的LH與自然排卵組比較，經t檢驗，差異有統計學意義（t=3.774，P=0.000），LUF組的LH比自然排卵組低。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 （±s）

表1 兩組患者一般情況比較 （±s）

?

2.2 兩組妊娠結局比較

卵裂期胚胎LUF組與自然排卵組生化妊娠率、種植率、臨床妊娠率及早期流產率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。囊胚期胚胎LUF組與自然排卵組生化妊娠率、種植率、臨床妊娠率及早期流產率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠結局比較 %

3 討論

1975年JEWELEWICZ[10]首先提出有卵泡不破裂而黃素化的情況，并命名為未破裂卵泡黃素化綜合 征 （luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）。有研究發現，在71個有規則月經周期的婦女中，LUFS的發生率為11.2%，在不孕癥的婦女中占25%～43%[11]。本研究中1 380個周期中174個周期發生LUF，比例為12.61%。

LUFS的發生主要是由中樞性激素分泌紊亂（如LH分泌不足或異常）、卵巢局部組織學及分泌功能紊亂、局部機械性因素（如子宮內膜異位癥、盆腔炎癥等）及醫源性因素（如用克羅米芬促排卵）等原因引起。CHECK[12]通過對排卵缺陷的研究，發現LUFS患者月經周期的LH峰值較正常月經周期明顯降低。而LH分泌不足可影響卵巢內環磷酸腺苷的增加，使P分泌減少，局部纖維蛋白溶解酶激活劑活性低下，降低纖維蛋白的溶解和卵泡壁自身消化作用，使卵泡的成熟、破裂及卵排出障礙。本研究結果提示，LUF組的LH比自然排卵組低，低平的LH峰值導致卵泡繼續生長而不破裂。

LUFS患者常常出現黃體功能不全，黃體期雌、孕激素水平明顯降低，引起分泌期子宮內膜發育延遲，內膜與胚胎不同步而著床失敗[13]。有研究表明，LUF患者P水平低下可引起雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）降調節失敗和整合素αvβ3的表達下降，而導致子宮內膜容受性低下，但給予充分黃體支持后可能會通過下調子宮內膜中ER、PR的表達，增加子宮內膜上皮細胞中整合素αvβ3的表達，來增加子宮內膜的容受性[14-16]。姚秋萍等[17]研究認為，LUF周期P水平低，導致FET種植率和妊娠率較自然排卵周期降低，建議擬自然周期行FET的患者出現LUF時取消周期，但也提出是否可以通過加強黃體支持來提高LUF患者的妊娠率。而在另一項研究中，充分給予黃體支持后LUF周期的妊娠率為51.7%，高于自然排卵周期的41.2%，差異無統計學意義[18]。WANG等[19]比較同期行FET的144例LUF患者和866例自然排卵患者，在給予相同黃體支持下，兩組患者的胚胎種植率、臨床妊娠率等臨床結局差異無統計學意義，認為LUFS不影響FET的臨床結局，LUFS的患者也同樣可以包括到FET周期治療中。南寧市第二人民醫院生殖醫療中心結合患者既往月經周期，在卵泡Φ14mm左右開始監測E2和LH，在E2和LH先后出現峰值后結合B超結果決定LUF周期FET時機，并于LUF日開始添加適量雌、孕激素行黃體支持。在本研究中，LUF組LUF前1天的E2和LUF日的內膜厚度與自然排卵組排卵前1天的E2及排卵日的內膜厚度比較，差異無統計學意義，提示LUF組患者的子宮內膜同樣可以獲得和自然排卵組患者相似的E2刺激，并增殖發育達到和自然排卵組患者相近的較理想的內膜厚度，這成為FET成功妊娠的前提。研究結果發現，給予相同黃體支持后，LUF組患者的生化妊娠率、胚胎種植率及臨床妊娠率與自然排卵組比較，差異無統計學意義；同時兩組患者的早期流產率相近，差異無統計學意義，未發現LUF組患者有流產率升高趨勢。估計LUF周期可能因為黃體功能不全，雌、孕激素下降，影響子宮內膜容受性，而通過于LUF日開始給予黃體支持，添加適量雌、孕激素，下調子宮內膜中ER、PR的表達，增加子宮內膜上皮細胞中整合素αvβ3的表達，而彌補LUF自然狀態下內膜發育的缺陷，使增殖期內膜呈高分泌狀態，改善內膜容受性，提高胚胎著床率。因此，自然周期行FET的患者出現LUF時，在適當添加孕激素行黃體支持下是可以獲得和自然排卵周期相似的妊娠結局的，當月仍可考慮行FET。但是否可以通過增加LUF周期黃體支持的孕激素用量來進一步改善臨床結局，尚需進一步研究。

[1]TROUNSON A,MOHR L.Human pregnancy following cryopreservation,thawing and transfer of an eight-cell embryo[J].Nature,1983,305(5936)：707-709.

[2]SHAPIRO B S,DANESHMAND S T,GARNER F C,et al.Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimulation for in vitro fertilization：a prospective randomized trial comparing fresh and frozen-thawed embryo transfer in normal responders[J]. Fertil Steril,2011,96(2)：344-348.

[3]GHOBARA T,VANDEKERCKHOVEP.Cycleregimensfor frozen-thawed embryo transfer[J].Cochrane Database Syst Rev, 2008(1)：560.

[4]朱桂杰,譚麗.三種內膜準備方案對凍融胚胎移植結局的影響[J].生殖醫學雜志,2013,22(2)：129-131.

[5]XIAO Z,ZHOU X,XU W,et al.Natural cycle is superior to hormone replacement therapy cycle for vitrificated-preserved frozen-thawed embryo transfer[J].Syst Biol Reprod Med,2012, 58(2)：107-112.

[6]程昭霞,曲文玉,王蔓.自然周期凍融胚胎移植日雌二醇水平對妊娠結局的影響[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(5)：393-394.

[7]林洪波,李蓉,錢衛平.冷凍胚胎移植周期中不同內膜準備方案對助孕結局的影響[J].中華婦幼臨床醫學雜志：電子版,2014(4)：457-460.

[8]王曉蘭,劉能輝,李艷萍,等.3種子宮內膜準備方案對凍融胚胎移植的臨床結局比較[J].中國現代醫學雜志,2011,21(4)：431-434.

[9]GARDNER D K,LANE M,STEVENS J,et al.Blastocyst score affects implantation and pregnancyoutcome：towardsa single blastocyst transfer[J].Fertil Steril,2000,73(6)：1155-1158.

[10]JEWELEWICZ R.Managementofinfertility resultingfrom anovulation[J].Am J Obstet Gynecol,1975,122(8)：909-920.

[11]DAL J,VURAL B,CALISKAN E,et al.Power doppler ultrasound studies of ovarian,uterine,and endometrial blood flow in regularly menstruating women with respect to luteal phase defects[J].Fertil Steril,2005,84(1)：224-227.

[12]CHECK J H.Ovulation defects despite regular menses：part III[J]. Clin Exp Obstet Gynecol,2007,34(3)：133-136.

[13]KONINCKX P R,KENNEDY S H,BARLOW D H.Endometriotic disease：the role of peritoneal fluid[J].Hum Reprod Update, 1998,4(5)：741-751.

[14]王琦,陳蔚清,陳朝軍,等.lufS患者子宮內膜容受性的主要影響因素及其凍融胚胎移植時機選擇[J].廣東醫學,2016,37(6)：885-888.

[15]蔣蕾,徐望明,楊菁,等.卵泡未破裂黃素化患者子宮內膜中雌、孕激素受體及整合素αVβ3的表達及其意義[J].中華婦產科雜志,2009,44(12)：929-932.

[16]張媛,占海英,李紅發,等.黃體功能不全患者著床期子宮內膜整合素β3的表達及超微結構改變[J].華中科技大學學報（醫學版）, 2009,38(4)：473-476.

[17]姚秋萍,王麗萍,方春霞,等.卵泡未破裂黃素化周期行凍融胚胎移植的結局分析[J].生殖醫學雜志,2015(7)：546-550.

[18]余蘭,馬延敏,賈嬋維,等.卵泡不破裂黃素化周期行凍融胚胎移植的臨床結局分析[J].中國優生與遺傳雜志,2013(8)：150.

[19]WANG L,QIAO J,LIU P,et al.Effect of luteinized unruptured follicle cycles on clinical outcomes of frozen thawed embryo transfer in Chinese women[J].J Assist Reprod Genet, 2008,25(6)：229-233.

（童穎丹編輯）

Comparison of clinical outcomes of frozen-thawed embryo transfer in luteinized unrupture follicle cycle and natural cycle*

Xin-hong Liang,Chang-long Xu,Ying Qiu
(Reproductive Medical Center,the Second People's Hospital of Nanning, Nanning,Guangxi 530031,China)

ObjectiveTo compare the clinical outcomes of frozen-thawed embryo transfer in luteinized unrupture follicle(LUF)cycle and the natural cycle.Methods Totally 1,380 natural cycles of frozen-thewed embryo transfer which were performed in the Reproductive Medical Center of the Second People's Hospital of Nanning,Guangxi from July 2013 to June 2015 were retrospectively analyzed.The 1,380 cycles,including 174 LUF cycles and 1,206 natural cycles,were divided into cleavage stage embryo group and blastocyst group.The levels of E2 and LH on the day before LUF or ovulation,endometrial thickness,biochemical pregnancy rate,implantation rate,clinical pregnancy rate and early abortion rate were compared.Results In the cleavage stage embryo group,the level of LH on the day before LUF was statistically lower than that on the day before ovulation[(33.78±16.20)mIU/ml vs(39.69±17.18)mIU/ml,P＜0.05].Meanwhile,in the blastocyst group,the level of LH on the day before LUF was also statistically lower than that on the day before ovulation[(32.84±17.91)mIU/ml vs(40.27±17.28)mIU/ml,P＜0.05].But there was no obvious statistical difference in endometrial thickness,biochemical pregnancy rate,implantation rate,clinical pregnancy rate or earlyabortion rate between the two groups (P＞0.05).Conclusions For frozen-thewed embryo transfer,LUF cycle with adequate luteal phase support can achieve a pregnancy outcome similar to the natural ovulation cycle.

frozen-thawed embryo transfer;natural cycle;1uteinized unrupture follicle;luteal phase support

R714.8

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.019

1005-8982（2017）06-0093-04

2016-04-25

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費科研課題（No：z2014456）

許常龍，E-mail：xuchanglong2011@Hotmail.com；Tel：0771-2246412