快速康復(fù)外科理念在膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)病人圍術(shù)期護理中的應(yīng)用

何 瑋，王 蒙，王志華

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快速康復(fù)外科理念在膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)病人圍術(shù)期護理中的應(yīng)用

何 瑋，王 蒙，王志華

[目的]探索快速康復(fù)外科理念在膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)病人圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。[方法]選取 31例行膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)的病人隨機分為快速康復(fù)組和對照組，快速康復(fù)組試行圍術(shù)期快速康復(fù)護理措施，對照組實施常規(guī)護理措施，比較兩組病人術(shù)后肛門首次排氣時間，首次排便時間，術(shù)后住院時間、術(shù)后腸梗阻、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率及30 d再入院率。[結(jié)果]快速康復(fù)組病人首次排氣時間、術(shù)后住院時間為1.77 d±0.71 d，12.00 d±3.77 d，對照組組病人首次排氣時間、術(shù)后住院時間為2.67 d±1.12 d，18.00 d±9.80 d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；快速康復(fù)組病人術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為0%，對照組病人發(fā)生率為26%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]快速康復(fù)外科理念在膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)病人圍術(shù)期護理中的應(yīng)用可促進胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，且不增加腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率。

膀胱癌；根治性全膀胱切除術(shù)；圍術(shù)期；快速康復(fù)外科理念；健康教育；腸梗阻；并發(fā)癥；再住院

快速康復(fù)外科是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理優(yōu)化措施，減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)的目的。快速康復(fù)外科理念最早在結(jié)直腸手術(shù)中廣泛應(yīng)用，減少了病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時間，提高了病人的生活質(zhì)量。近年來，隨著該理念的深入研究，快速康復(fù)理念逐漸被應(yīng)用到外科其他領(lǐng)域，如婦產(chǎn)科、泌尿外科、肝膽外科等。為探索快速康復(fù)外科理念在膀胱癌根治性膀胱切除術(shù)圍術(shù)期病人中應(yīng)用的可行性、安全性及有效性，本研究對目前常規(guī)的圍術(shù)期護理措施進行優(yōu)化改良并探討其應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年11月—2016年8月在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院泌尿外科行根治性膀胱切除術(shù)的31例病人，隨機分為快速康復(fù)組12例和對照組19例。納入標準：年齡<80歲；無嚴重器官功能障礙；擇期手術(shù)，手術(shù)方式為腹腔鏡手術(shù)或機器人輔助腹腔鏡手術(shù)；病人與家屬知情同意。排除標準：開放手術(shù)；患有胃腸道疾病及伴隨疾病。兩組病人性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、血清清蛋白、手術(shù)方式及尿流改道方式等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。具體見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 快速康復(fù)組術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生詳細向病人及家屬介紹膀胱癌疾病相關(guān)知識、腹腔鏡手術(shù)及機器人手術(shù)的特點、不同尿流改道方式對術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的影響。麻醉師術(shù)前訪視時，向病人詳細介紹麻醉方式及手術(shù)體位，反復(fù)指導(dǎo)病人練習手術(shù)體位，以減輕病人因在術(shù)中對麻醉體位的認識不足而引起的軀體不適和緊張、焦慮情緒。術(shù)前造口專科護士反復(fù)探索最佳造口位置，詳細講解腹壁造口的常規(guī)護理及造口袋的選擇和更換，指導(dǎo)原位新膀胱術(shù)的病人進行術(shù)后新膀胱功能訓(xùn)練。向病人及家屬解釋和強調(diào)術(shù)后早期下床活動的重要性，并共同制定詳細周密的活動計劃。術(shù)后24 h內(nèi)拔除鼻胃管，對腹脹較嚴重的病人可暫不拔除，或拔除胃管后病人腹脹較嚴重可重新置管。術(shù)后麻醉清醒后，排除有口腔疾患、持續(xù)性嘔吐和既往口香糖過敏病人后，給予病人咀嚼口香糖，每次1片或2片，每日3次，每次咀嚼15 min～20 min，直至肛門排氣后結(jié)束；囑有義齒的病人咀嚼時要特別注意義齒是否松動，避免發(fā)生意外；囑病人閉口咀嚼口香糖，以免進入空氣引起腹脹；咀嚼過程中如感到惡心、嘔吐，可吐出，不再咀嚼。術(shù)后第1天，病人可在床上取半坐臥位，同時活動四肢；第2天，撤去心電監(jiān)護儀后，慢慢從床上坐起，適應(yīng)5 min后，將雙腿下垂著地，坐5 min后，慢慢站起來，可在病房內(nèi)活動，每天活動時間>6 h；第3天，在家屬的陪護下，可在科室內(nèi)活動，每天離床活動時間>8 h；第4天直至出院日，每天離床活動時間>10 h。對照組采用常規(guī)護理方法，術(shù)前介紹手術(shù)方式，術(shù)后放置鼻胃管至肛門排氣，術(shù)后自愿選擇是否早期下床活動。

1.2.2 效果評價 分別記錄兩組病人術(shù)后肛門首次排氣、排便時間，是否有腹脹、惡心、嘔吐及其他并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后住院時間及病人術(shù)后30 d后再住院情況。病人出院標準為無發(fā)熱，能夠耐受經(jīng)口進食且不發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐等不適，病人可自由活動，基本掌握造口護理知識及新膀胱訓(xùn)練方法。術(shù)后住院時間為術(shù)后第1天至出院日的時間。腸梗阻為術(shù)后6 d病人未排氣、排便或排氣、排便后又有腹脹，經(jīng)腹部平片檢查確診為腸梗阻。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表2)

表2 兩組病人術(shù)后肛門首次排氣、排便時間及腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

快速康復(fù)外科理念最早由丹麥外科醫(yī)生應(yīng)用于結(jié)腸癌手術(shù)病人中[1]，隨后大量研究表明快速康復(fù)外科理念可促進結(jié)腸癌病人術(shù)后康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間等[2-5]。之后逐步拓展應(yīng)用到普通外科及心胸外科、婦產(chǎn)科、骨科和泌尿外科等。膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)作為泌尿外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達30%～64%[6]，其圍術(shù)期護理一直處于泌尿外科的研究熱點。國外已有研究表明：將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于根治性全膀胱切除術(shù)中能有效促進病人胃腸道功能恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間及減少住院費用等[7-12]。但目前仍需要大量關(guān)于快速康復(fù)外科在根治性全膀胱切除術(shù)中的臨床隨機對照研究來探討其安全性、可行性及有效性。本研究將行膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)的病人隨機分為快速康復(fù)組與對照組，比較兩組病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間及術(shù)后30 d再住院情況，結(jié)果表明快速康復(fù)外科圍術(shù)期護理能促進膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)的病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、降低惡心和嘔吐的發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時間，且并不增加腸梗阻等其他并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后30 d再入院率。

術(shù)前健康教育主要目的是使病人能夠詳細了解自身病情、手術(shù)方式及手術(shù)流程，緩解緊張、焦慮情緒，能積極配合手術(shù)治療，從而降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間。快速康復(fù)外科理念強調(diào)術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、臨床專科護士組成的多學(xué)科交叉小組從各自專業(yè)角度出發(fā)向病人提供疾病病情、手術(shù)麻醉方式及術(shù)中麻醉配合、術(shù)后康復(fù)護理等知識。由于病人術(shù)后身體虛弱，部分病人年齡較大或?qū)W習能力較差，因此，原位新膀胱術(shù)病人選擇在術(shù)前就開始在護士指導(dǎo)下進行盆底肌肉訓(xùn)練，能大大提高術(shù)后新膀胱的自控性，增強其康復(fù)的信心。McEvoy等[13]臨床研究表明：術(shù)前對結(jié)腸切除術(shù)病人提供咨詢服務(wù)和健康教育能有效縮短病人住院時間、降低住院費用。因大部分病人學(xué)歷較低且非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，對疾病和手術(shù)的認識較局限，但又迫切想要了解疾病和手術(shù)相關(guān)知識，因此術(shù)前咨詢和健康教育時應(yīng)有耐心，利用淺顯易懂的文字或語言向病人表述，不能流于形式或限于時間而省略。

傳統(tǒng)觀念普遍認為術(shù)后留置胃管有助于胃腸減壓，減少腸梗阻發(fā)生率，因此一般留置胃管至肛門排氣、排便后才拔除。但目前大量循證醫(yī)學(xué)研究表明：術(shù)后常規(guī)留置胃管會增加病人術(shù)后肺炎發(fā)生率，延遲胃腸道功能恢復(fù)和進食時間[14-15]。在本研究中快速康復(fù)組病人均在術(shù)后24 h內(nèi)拔除胃管，兩組病人腸梗阻發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.365)。在與病人交流中發(fā)現(xiàn)：病人普遍認為長時間的留置胃管更容易引起口干、惡心、嘔吐、不適，而且相對于其他管道，病人更希望能盡早拔除胃管。在以往病例中也有病人于術(shù)后未排氣前自行拔除胃管，經(jīng)觀察也并未出現(xiàn)腹脹和腸梗阻。

術(shù)后咀嚼口香糖的主要機制是利用其類似于假飼法刺激胃腸蠕動，促進胃腸道功能恢復(fù)[16]。本研究兩組病人平均年齡均超過60歲，而老年人存在不同程度的生理性胃腸功能減退，且根治性全膀胱切除術(shù)術(shù)前腸道準備和術(shù)后禁食時間較長，病人術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的口干等癥狀。研究結(jié)果顯示：快速康復(fù)組病人術(shù)后咀嚼口香糖后，惡心、嘔吐的發(fā)生率分別為0%，與對照組(26%)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)。術(shù)后咀嚼口香糖能刺激唾液分泌，有效緩解口干、惡心、嘔吐等癥狀，促進病人康復(fù)。病人一般對咀嚼口香糖耐受良好，且價格低廉，不會對病人造成較大的經(jīng)濟負擔。

術(shù)后早期下床活動目前尚無統(tǒng)一的定義。在本研究中，由于病人術(shù)后當天實施心電監(jiān)護，故定義早期下床活動為病人術(shù)后第1天取半坐臥位并活動四肢，術(shù)后第2天開始離床活動并每日逐漸增加離床活動時間。術(shù)后早期下床活動不僅能有效減少肌肉流失，增加心肺功能，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，并且能促進胃腸道功能恢復(fù)[17]。由于病人多為老年人，且術(shù)后創(chuàng)傷疼痛，很多病人并不愿意早期離床活動，因此快速康復(fù)

外科理念強調(diào)在充分鎮(zhèn)痛的條件下鼓勵病人早期下床活動。由于術(shù)前已向病人和家屬充分解釋和強調(diào)早期下床活動的重要性，且同時制定了詳細周密的活動計劃，術(shù)后又充分鎮(zhèn)痛，故快速康復(fù)組病人術(shù)后下床活動依從性較好。

4 小結(jié)

盡管本研究證實將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)中能縮短病人排氣時間，降低惡心、嘔吐的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間，但該研究尚存在一定的局限性。首先，本研究快速康復(fù)組護理措施僅采用了部分快速康復(fù)外科理念，在之后的研究中應(yīng)不斷完善快速康復(fù)護理措施，如改善術(shù)前胃腸道準備、減少灌腸次數(shù)、縮短術(shù)前禁食禁飲時間、優(yōu)化術(shù)中麻醉方式、控制性輸液、術(shù)后減少或不使用阿片類鎮(zhèn)痛劑、術(shù)后早期進食等。其次，本研究時間較短，樣本量有限，且根治性全膀胱切除術(shù)手術(shù)方式和尿流改道方式較多，故未能分亞組進行分析，可能對病人術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間等造成影響，但并未增加病人術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后30 d再入院率，證明快速康復(fù)外科理念在膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)中的應(yīng)用是安全的。在今后的研究中，可加大樣本量進行多中心研究，將會促進循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對臨床工作更具指導(dǎo)意義。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of fast track surgery in perioperative nursing care of patients with radical cystectomy for bladder cancer

He Wei,Wang Meng,Wang Zhihua

(Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

Objective:To probe into the application of fast track surgery in perioperative nursing care of patients with radical cystectomy for bladder cancer.Methods:A total of 31 patients who underwent radical cystectomy for bladder cancer were randomly divided into two groups:fast recovery group and control group. The fast recovery group was given perioperative nursing measures,while the control group was given routine nursing measures.Then compared the two groups of patients with postoperative anal first exhaust time,first defecation time,postoperative hospitalization time,postoperative ileus and abdominal distension and other complications and readmission rate 30 d.Results:The first exhaust time,and postoperative hospital time of the fast recovery group were 1.77 d±0.71 d,12.00 d±3.77 d.Patients in the control group,first exhaust time,postoperative hospitalization time were 2.67 d±1.12 d,18.00 d±9.80 d,the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).The incidence of postoperative nausea and vomiting was 0% in the fast recovery group,and the incidence rate of the control group was 26%,the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).Conclusions:The application of fast track surgery in prerioperative nursing care of patients with radical cystectomy for bladder cancer could promote the recovery of gastrointestinal function in patients with bladder cancer,shorten the hospitalization time,and do not increase the incidence of intestinal obstruction and other complications.

bladder cancer;radical cystectomy;perioperative period;concept of fast track surgery;health education;intestinal obstruction;complication;rehospitalization

何瑋，副主任護師，本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院；王蒙、王志華(通訊作者)單位：430030，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.012

1009-6493(2017)11-1325-04

2016-10-11；

2017-03-06)

引用信息 何瑋，王蒙，王志華.快速康復(fù)外科理念在膀胱癌根治性全膀胱切除術(shù)病人圍術(shù)期護理中的應(yīng)用[J].護理研究，2017，31(11)：1325-1328.