綜合門診：老年科變中求生

文/本刊記者 吳佳男

綜合門診：老年科變中求生

文/本刊記者 吳佳男

在老齡化時代到來之時，大健康戰(zhàn)略利好驅(qū)動之下，公立醫(yī)院老年科如何變中求生，以至于有效對接醫(yī)養(yǎng)結(jié)合？“綜合門診”合乎需求，亦蘊(yùn)含機(jī)遇。

“圍繞醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，醫(yī)院應(yīng)回應(yīng)老百姓呼聲，特別是市屬醫(yī)院應(yīng)增加老年綜合疾病科室。”今年1月中旬召開的北京兩會上，工會界別委員趙瑩建議政府統(tǒng)一建立專門面向老年人的綜合門診，“這將對老年人看病起到很好的改善作用。”

據(jù)了解，自2015年年底，國家衛(wèi)生計生委、民政部推行《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》，明確表示支持二級以上綜合醫(yī)院開設(shè)老年病科，發(fā)展老年病醫(yī)院。增加老年病床數(shù)量以來，全國各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)均加快增設(shè)老年病科的進(jìn)程，但截至2016年年底，已設(shè)與增設(shè)比例仍不足三成。

面對政策要求和社會剛需以及民眾越來越高的要求，即便勢微，一些醫(yī)院的老年科已開始求變。

隨著老齡化到來，民眾對老年病診治要求越來越高。

社會需求催生老年科“綜合門診”

趙瑩認(rèn)為，在醫(yī)院科室分工越來越細(xì)、專業(yè)性越來越強(qiáng)的今天，北京市屬大型醫(yī)院尚缺乏老年綜合門診的設(shè)置，也缺少全科專家醫(yī)師的綜合診療。“短期內(nèi)問題并未顯現(xiàn)，但時間越長，遺留問題會越多。”

“我也認(rèn)為在面對老年患者時，老年科醫(yī)生應(yīng)該利用各種方式先綜合評估病情。”中國老齡產(chǎn)業(yè)協(xié)會副秘書長、《中國老年》雜志社原社長王平君告訴《中國醫(yī)院院長》，他的一個親友頭暈加耳鳴，在去某大型醫(yī)院老年病科看病時，一個“高年資”的醫(yī)生在簡單問診后便開出處方。患者按方吃藥后仍不見好，換了一家醫(yī)院，開了另一種藥，病情方有緩解。“如果一家醫(yī)院有老年科，但診治流程與其他科室沒什么兩樣，那不算合格。”

“老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)在已發(fā)展到了從生物醫(yī)學(xué)模式到全人醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。”北京老年醫(yī)院院長陳崢在接受《中國醫(yī)院院長》采訪時表示，國家近年出臺了相關(guān)的大健康產(chǎn)業(yè)戰(zhàn)略，國家衛(wèi)生計生委也出臺了一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、分級診療的政策，都與應(yīng)對老齡化社會需求有關(guān)。

陳崢認(rèn)為，過去普遍認(rèn)為80歲的心臟病和90歲的肺炎才是老年病，實際上并非如此。“老年病的概念，是年老體衰加功能障礙加多病，這就需要專業(yè)的老年醫(yī)生。與傳統(tǒng)的綜合內(nèi)科醫(yī)生相比，我們看的是全人、全身，要先為老人做全方位的綜合評估，這是專科與老年科的最大區(qū)別。”2013年3月，北京老年醫(yī)院被北京市衛(wèi)生計生委指定為“北京市老年衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心”。

2016年，作為北京市東城區(qū)唯一一家老年病醫(yī)院，北京市隆福醫(yī)院率先建成了“老年綜合評估門診”，目的在于為一體多病的老年患者提供“一站式”優(yōu)化治療方案。“我們科室的醫(yī)生對于簡單病情要做到全面診斷，為老人開出綜合治療方案，如果病情復(fù)雜，再安排老人去某個專科接受進(jìn)一步治療。”該院心內(nèi)科主任、全科醫(yī)生蔡松表示，綜合診治不僅能為老人省時省力，也幫醫(yī)生在做藥物選擇時做了“減法”，降低了多重用藥風(fēng)險。據(jù)他介紹，經(jīng)過評估，老年人綜合診治比多項專科治療藥費至少減少三分之一，治療效果還能更好。

早于隆福醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院于2010年開設(shè)了老年醫(yī)學(xué)綜合門診和老年病特需門診。團(tuán)隊由老年科醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師和社工組成，為前來就診的老年人提供包括健康保健、用藥咨詢、疾病預(yù)防和診治一體的服務(wù)。協(xié)和醫(yī)院官網(wǎng)上顯示，老年綜合門診和“特需”為老年人開具的都是普通門診預(yù)約號。“我們力求最大程度滿足患者需求，出診醫(yī)師都有多年國內(nèi)診療經(jīng)驗和在美國約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)院進(jìn)修的經(jīng)歷。”協(xié)和醫(yī)院老年病科在“好大夫在線”上做了如上宣傳。

老年綜合門診創(chuàng)設(shè)與發(fā)展需全社會協(xié)同

“開設(shè)老年科和真正實現(xiàn)老年科與其他科室的互動融合是兩回事。”北京解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部的張醫(yī)生表示。他的依據(jù)是患者的就醫(yī)習(xí)慣。多數(shù)老年患者有了身體問題，第一時間幾乎都是去掛急診，可能要轉(zhuǎn)好幾個彎才到老年科。“這就需要醫(yī)院甚至全社會引導(dǎo)。”

對老年科現(xiàn)存的困境，北京市密云中醫(yī)院老年科的主任桑俊福感同身受。“去年，北京市推出過‘大風(fēng)車’計劃，讓我們的醫(yī)務(wù)人員坐大巴去鄉(xiāng)下宣傳老年科，送醫(yī)送藥，有一定的效果，但花費比較大。”桑俊福認(rèn)為，這種宣傳，對北京本地老人有一些作用，但對于外地來京務(wù)工的人士來說，吸引力度不夠，因為相關(guān)醫(yī)保報銷尚未落實。

因為群眾對老年病科的認(rèn)知不足，北京市多家醫(yī)院均表示打造“老年綜合門診”還有很長的路要走。

“國家和社會越來越重視老年人健康問題，但如何讓醫(yī)院更好治療老人、服務(wù)全面，還沒有相應(yīng)的規(guī)范出臺。”隆福醫(yī)院副院長王元利告訴記者。他同時希望社會加大對老年病醫(yī)院和老年綜合科室的政策扶持與投入。

“現(xiàn)在大體政策是好的。北京市衛(wèi)生計生委下了很多文件，要求綜合醫(yī)院建老年科，每個區(qū)縣要有老年病醫(yī)院，要建康復(fù)院，要建護(hù)理院，還有家庭醫(yī)療。”陳崢話峰一轉(zhuǎn)，“現(xiàn)在對家庭醫(yī)生開了綠燈，醫(yī)保費用可以覆蓋，但連續(xù)醫(yī)療是個問題。”陳崢認(rèn)為，醫(yī)保進(jìn)一步覆蓋和民政部的支持能增強(qiáng)醫(yī)生的動力。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合絕不是醫(yī)院辦養(yǎng)老院，養(yǎng)老院辦醫(yī)院，要民政、衛(wèi)生、社保先做結(jié)合。”

北京老年醫(yī)院借助自身優(yōu)勢，擁有自己的“老年病綜合門診”科室。“我們的綜合單元，單元英文是UNIT，這和WARD病區(qū)的區(qū)別，是團(tuán)隊式醫(yī)療，和多學(xué)科服務(wù)有關(guān)。”

重中之重，陳崢放在了“綜合評估”上面。

傳統(tǒng)意義上，老年綜合評估是國外比較流行的評估工具之一，通過對老年人醫(yī)學(xué)、心理和功能等多項目、多維度進(jìn)行鑒定的診斷過程，能夠最大限度地提高或維持老年人的生活質(zhì)量。

在陳崢看來，這個“評估”，是評老人的功能，看能否穿衣、行動自如，能否與社會交往，吃喝拉撒能否自理等，通過這個發(fā)現(xiàn)進(jìn)行診斷。“這叫綜合功能評估，是多學(xué)科門診的重要方法和手段。”

除以上“綜合單元治療”，北京老年醫(yī)院近年大力提倡老年病患的“中期治療”模式，即在“中期”實現(xiàn)以老年綜合評估為基礎(chǔ)，集疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等醫(yī)學(xué)干預(yù)為一體的多學(xué)科整合管理。“無需自己動手，臥床老人就可輕松洗澡；無需多人協(xié)助，臥床老人就可自由移動……”

“類似于我們這樣的綜合評估，在其他綜合類醫(yī)院操作起來并不是很難，最重要的是，醫(yī)院下決心創(chuàng)建生理病學(xué)到社會環(huán)境的改造方案，這是醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。”陳崢強(qiáng)調(diào)，當(dāng)前醫(yī)學(xué)，很多還是停留在生物醫(yī)學(xué)模式上，而老年醫(yī)學(xué)，已發(fā)展到了生理、社會、心理、環(huán)境和工程等多方面轉(zhuǎn)變的關(guān)口。

北京老年醫(yī)院目前正在創(chuàng)建“老年友善醫(yī)院”。“‘友善’標(biāo)準(zhǔn)已上交中國老年醫(yī)學(xué)會和相關(guān)部門，這是集員工觀念、溝通服務(wù)、照護(hù)評估和醫(yī)養(yǎng)環(huán)境配套等于一體的標(biāo)準(zhǔn)。”北京老年醫(yī)院的宣傳干事楊曉穎告訴記者，這套“標(biāo)準(zhǔn)”將是中國首個行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，獲批后，可輻射以北京老年醫(yī)院為首的北京市老年衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心下面的北京16家老年病醫(yī)院。

“接下來，我們希望得到醫(yī)保和民政相關(guān)部門的支持，以有利于緩解醫(yī)院壓力，同時為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供更多便利。”陳崢表示。

“老齡化社會，未富先老，老年的保健和康復(fù)很重要，醫(yī)養(yǎng)在于結(jié)合，更在于‘融合’。”深圳羅湖醫(yī)院院長孫喜琢告訴《中國醫(yī)院院長》，羅湖醫(yī)療集團(tuán)籌辦的“黃貝嶺醫(yī)養(yǎng)融合老年病中心”將在今年4月運(yùn)行。

“我們醫(yī)院老年科的患者評估，采取的是另一種方式。”據(jù)桑俊福介紹，包括密云中醫(yī)院在內(nèi)的多家北京市老年醫(yī)院的患者綜合評估由“天下椿萱”“老小小孩”等五家專業(yè)評估公司代理，而醫(yī)院執(zhí)行的是“督導(dǎo)”角色。

“我們希望在全社會幫助下，醫(yī)院的老年病科能盡快成長起來。”桑俊福最后說。