NICE 指南概要：共病狀態的臨床評估和管理

文/Caroline Farmer Elisabetta Fenu Norma O'Flynn Bruce Guthrie翻譯/符天旭 校/周國鵬

NICE 指南概要：共病狀態的臨床評估和管理

文/Caroline Farmer Elisabetta Fenu Norma O'Flynn Bruce Guthrie翻譯/符天旭 校/周國鵬

大多數慢性疾病患者患有一種或多種慢性疾病，共病狀態在老年人中十分常見（圖1和圖2）1。共病狀態的重要性在于其與降低生活質量、高死亡率、多重用藥、更高藥物不良事件幾率、更多計劃外醫療服務耗費均相關2-5。共病患者需要頻繁前往初級醫療保健機構和各個專科就診，這些機構的醫師之間可能缺乏有效溝通交流6，7。多數循證醫學證據來自于針對單一疾病的臨床試驗，這些試驗通常排除了合并多種疾病的患者，故臨床醫師在治療共病患者時，難以權衡利害關系8，9。根據上述臨床試驗而制定的指南，可能會導致過度治療或醫療方案實施困難10。

盡管并不是每一個患者都需要額外的幫助，越來越多的人認識到需要重新認識共病患者的醫療服務11-14。鑒于合并疾病的種類、治療的復雜性、醫療復診會顯著影響他們的生活，本指南旨在為需要治療的共病患者提供優化指導（圖3）。指南面向全科醫生和專科醫生，總結了英國國家健康與臨床優選研究所（NICE）的最新推薦內容15。

建議

NICE指南建議是基于系統性綜述現有最佳證據并對成本效益進行特定考慮后作出的。當僅有少量證據時，根據指南制定小組對患者最佳診療的經驗以及意見作出推薦。推薦的證據級別顯示在方括號中。

什么是基于共病的醫療方案？

提供根據患者的個人目標和優先傾向量身定制的醫療服務，注重患者多種疾病共存狀態及其治療的復雜性。這需要識別以下幾點：

⊙如何使現有治療獲益最大化⊙因獲益有限而可以終止的治療方法

⊙負擔過重的治療和隨訪方案⊙高不良事件風險（跌倒、消化道出血、急性腎損傷等）的藥物

⊙使用非藥物治療方案作為某些藥物的潛在替代治療方案

⊙為協調或優化復診預約而設立的備選隨訪方案

[依據與多種合并疾病患者、家庭、護理人員、臨床醫師的定性訪談和專業組研究，及已發表的多種合并疾病管理指南所提供的證據，級別由低至高]

何種人群可能從綜合考慮共病的治療方案中獲益？

根據患者要求或患者符合以下條件時，考慮為患者提供綜合考慮共病的治療方案：

⊙患者管理多種治療或日常活動困難

⊙在多種服務機構中尋求治療和支持，尤其是需要額外服務的患者

⊙同時患有慢性生理及心理疾病⊙易疲勞或易跌倒（圖3）

⊙經常有非預期或緊急醫療服務需求（圖3）

⊙常規服用多種處方藥物（圖3）

圖1 什么是共病狀態？

[依據與共病患者、家庭、護理人員、臨床醫師的定性訪談和專業組研究，及已發表的多種合并疾病管理相關指南和指南指定組（GDG）共識所提供的證據，級別由低至高]

確立重要內容

鼓勵共病患者明確對自己重要的內容，包括個人目標、價值觀和優先項。可能包括以下內容：

⊙保持獨立性

⊙從事有償或志愿工作，參與社交活動，在家庭生活中發揮積極作用

⊙預防特定的不良結局（如卒中）

⊙減少藥物損害

⊙減少治療負擔

⊙延長生命

[依據與共病患者、家庭、護理人員、臨床醫師的定性訪談和專業組研究，及已發表的多種合并疾病管理相關指南所提供的證據，級別由低至高]

確立疾病和治療負擔

詢問患者健康問題對他們的日常生活有何影響。討論以下內容：

⊙心理健康

⊙疾病負擔如何影響他們的健康

⊙健康問題如何影響他們的生活質量

[依據與共病患者、家庭、護理人員、臨床醫師的定性訪談和專業組研究，及已發表的多種合并疾病管理相關指南所提供的證據，級別由低至高]

詢問患者他們的治療負擔對其日常生活有何影響。討論以下內容：

⊙他們醫療服務的預約復診次數、種類和場所

⊙他們所服用藥物的種類和頻率

⊙任何藥物的不良反應

⊙非藥物性治療，如飲食、運動計劃和心理治療

⊙治療對他們的心理和健康所帶來的影響

圖2 你需要知道

圖3 發現需要涉及共病治療方案的患者人群

[根據橫斷面研究和GDG共識所提供的證據，偏移從低至高]

回顧藥物和其他治療

詢問患者緩解癥狀的治療，是有益還是有害。在恰當的時機：

⊙討論減少或停止治療

⊙計劃回顧隨訪，以觀測任何治療調整的影響，并決定是否需進一步調整治療方案（包括重新開始治療）

[依據GDG共識]

在回顧用藥和優化治療時，應同時考慮到可能新加用或終止的任何藥物和非藥物治療。

[依據GDG共識]

應仔細考慮共病患者接受針對單一疾病的指南推薦的預防性治療方案時，可能的獲益和風險。與患者討論旨在改善預后的治療更改，考慮以下方面：

⊙患者對各項治療可能獲益和風險的看法

⊙針對個人目標和優先項，患者認為重要的內容

[依據GDG共識]

告知服用雙磷酸鹽治療骨質疏松癥的患者，他們的服藥時間應至少持續3年，并且目前沒有一致的證據表明：

⊙繼續服用雙磷酸鹽3年會帶來的額外獲益

⊙雙磷酸鹽治療3年后停止治療的風險

[依據RCT證據，級別由很低至高]

雙磷酸鹽治療3年后，應與患者討論停止治療，討論應包括患者選擇、骨折風險、預期生命[依據隨機對照試驗和GDG共識證據，級別由很低至高]

回顧藥物和其他治療時，應用治療效果數據庫以獲取下列信息：

⊙治療效果

⊙治療試驗療程

⊙治療試驗的人群

[依據GDG共識。治療效果數據庫的數據來自于NICE既往發布的指南]

記錄個體管理方案

與患者討論和制定個體管理方案。在記錄內容和采取措施方面達成共識。這包括：

⊙起始、終止、改變藥物治療和非藥物治療

⊙確定醫療服務預約的優先級

⊙預期可能的健康和福祉變化

⊙分配治療協調的職責，保證各個醫療機構和專科醫師間有良好溝通

⊙患者認為重要的其他方面

⊙安排一次隨訪，并回顧已作出的決定

在得到患者允許的前提下，以方便可行的形式，與患者及參與治療過程的其他人員（包括醫療專業人員、伴侶、家庭成員、護理人員）共享管理計劃。

[依據與共病患者、家庭、護理人員、臨床醫師的定性訪談和專業組研究，及已發表的多種合并疾病管理相關指南，證據級別由低至高]

實施

本指南中的建議旨在不增加資源需求的前提下，提供更好的醫療服務。GDG期待實施這些推薦過程中，可能需要重組醫療服務的提供方式。目前針對共病患者不同醫療模式和護理形式之間有效性對比的數據有限。

見bmj.com

BMJ 2016;354:i4843

編輯/唐超

10.1136/bmj.i4843