論醫院騙保行為中院長的刑事法律風險

文/鄧明攀 樊俊

論醫院騙保行為中院長的刑事法律風險

文/鄧明攀 樊俊

現實中，醫院騙取醫療保險基金的事件依然存在，院長需要為此承擔相應的刑事法律責任，而規范行為是規避風險的不二法則。

近年來，基本醫療保險制度的不完善導致各地頻發醫院騙取醫療保險基金的事件，影響惡劣且金額巨大。本文以實踐中的裁判案例為基礎進行分析，著重研究在醫院騙保行為中院長的刑事法律風險及防范。

我國醫院騙保行為現狀

我國基本醫療保險制度實施后，隨之出現了騙取基本醫療保險基金的行為（以下簡稱“騙保行為”），在不斷推進醫藥衛生體制改革的過程中，雖然不斷完善基本醫療保險制度，采取各種嚴厲措施打擊騙保行為，但是隨著基本醫療保險制度的發展，參保人數迅速增加，醫療保險基金規模進一步擴大，騙保行為的手段和方式也不斷更新，形式更加豐富、更加具有欺騙性和隱蔽性，基本醫療保險騙保問題尚無法得到有效根治。

當前，我國的基本醫療保險制度是一種第三方付費制度，由醫療保險機構作為付款人代替被保險人支付因接受醫療服務產生的部分醫療費用，對醫療機構提供醫療服務消耗的資源進行經濟補償。我國基本醫療保險騙保問題的存在，是基于現有基本醫療保險制度不完善、醫保覆蓋率不全面、醫療保險保障水平低、利益驅使、法律意識淡薄、醫院管理制度漏洞、醫保監管部門監管不力等多方原因造成的。

醫院的騙保行為是指醫院以非法占有醫療保險基金或非法獲取醫療保險待遇為目的，違反醫療保險管理相關法律法規及規章制度，采用虛構或夸大醫療費用及其他方法，直接或間接騙取醫療保險基金的行為。

騙保行為分為醫院的騙保行為和參保人員的騙保行為，醫院的騙保行為相對而言影響更加惡劣，嚴重危害民眾利益，阻礙了基本醫療保險制度的發展，并且騙取的基本醫療保險基金數額巨大，例如，某醫院利用參保人員的醫保信息編造虛假的住院病歷，騙取醫療保險住院統籌基金高達人民幣2000余萬元。

醫院騙保行為的表現形式

當今醫院的騙保行為的表現形式多種多樣。在醫院的騙保行為中，可以分為兩大類：一是醫院單獨的騙保行為；二是醫院和參保人員合謀的騙保行為，具體表現形式如下。

醫院單獨的騙保行為

分解住院。分解住院是指在參?；颊叩拇_生病住院的情況下，醫院在住院患者尚未痊愈的前提下，為患者多次辦理出院、住院手續以回避醫保超額費用而從中獲利的行為。分解住院主要表現為院內分解住院、院間分解住院和隱形分解住院三種主要形式。分解住院不僅嚴重違反了醫療保險政策的規定，同時還侵犯了患者和醫保中心的利益。

過度醫療。過度醫療是指醫院為追求經濟利益，在患者診療過程中，超過疾病實際需求的診斷和治療的行為,包括過度檢查、過度治療。過度醫療的形成具有多方原因，包括經濟利益驅動、醫學復雜性、醫務人員職業道德水平不高、防御性醫療等方面原因。在過度醫療中，多收的醫療費用將由基本醫療保險基金買單，醫院從中獲利。

以物充藥、以藥換藥。以物充藥是指通過編寫虛假處方和票據等方式，把生活用品、醫療器械、保健品等非藥品充當為醫保藥品進行報銷，惡意騙取基本醫療保險基金的行為。以藥換藥是指將通過編寫虛假處方和票據等方式，將未納入醫保目錄內的藥品替換為醫療目錄中的藥品進行報銷，或者將價格低的藥品換為價格高的藥品進行報銷。以物充藥、以藥換藥的行為，嚴重損害了醫保管理秩序。

不符合入院、出院標準。這是指為了增加住院人數，醫院降低入院標準，將不必入院治療的門診參?；颊呤罩稳朐?，對已經符合出院標準的參保患者繼續留院治療，人為延長住院時間，以增加醫療費用支出，從中創收。同時還包括將不符合家庭病床報銷情況的參保患者按照家庭病床情況進行報銷的情形。

違規提供票據服務。違規提供票據服務主要包括虛開票據和有償轉讓醫保專用票據。虛開票據是指醫院為獲取經濟利益，通過在未發生醫療行為的情形下開具醫保票據或者開具的醫保票據的社保報核聯和門診存根聯金額不符等行為進行虛假申報，以騙取基本醫療保險基金。有償轉讓醫保專用票據，是指醫保定點醫院違反醫療保險管理規定，非法向非定點醫療機構有償轉讓醫保專用票據以牟利。

偽造、篡改醫療文書。偽造、篡改醫療文書是指醫院通過虛構病情，將自費的治療項目篡改為醫保報銷內的治療項目，偽造、篡改醫囑單、病程記錄、病歷等醫療文書，編造虛假住院、門診特殊病相關資料等行為以達到多申報醫療費用的目的。

醫院和參保人員合謀的騙保行為

“掛床住院”又稱“假住院”。一般規定，不在醫院里住或連續三天以上沒有診療費費用就可稱為掛床。醫院與參?；颊吆现\，參保人員并未實際住院，但是醫院通過偽造住院病歷等相關醫療文書，向醫保部門進行虛假申報從中獲利，而參?；颊邉t可以在上班的同時報銷醫療費用。

提供虛假證明，是指醫院與參保人員合謀，應參保人員的需求，開具虛假證明，使不符合醫保報銷的疾病、藥品或者異地醫保過期申報等情形得以報銷，惡意騙取基本醫療保險基金。

偽造、篡改病歷文書，是指醫院與參保人員合謀，醫院通過虛構病情，將自費的治療項目篡改為醫保報銷內的治療項目，偽造、篡改醫囑單、病程記錄、病歷等醫療文書，編造虛假住院、門診特殊病相關資料等行為以達到多申報醫療費用的目的。

合并非定點醫療機構費用，是指醫保定點醫院與參保人員合謀，將參保人員于非定點醫療機構治療的醫療費用合并納入定點醫療機構治療的醫療費用中予以報銷的情形。

允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院，是指醫院與非參保人員、參保人員合謀，醫院允許或者誘導非參保人冒用參保人的醫?？ň歪t，以參保人的名義住院報銷醫療費用，出現“一人治病、全家住院”的情形。允許或誘導非參保個人以參保人名義住院，會造成大量基本醫療保險基金的流失。

套取藥品出售牟利，是指醫院與參保人員合謀，通過虛假住院、虛構病情、虛假證明、偽造病歷文書、虛開票據等方式，低價大量套取藥品進行出售、轉賣以獲取不正當利益。

醫院騙保行為中院長的刑事法律風險

醫院院長在醫院中處于全局領導地位，在醫院騙保行為中，相應的行政責任和民事責任多由醫院以單位名義承擔，涉及醫院院長個人的法律風險主要體現在刑事責任上。本文主要從刑事責任角度分析醫院騙保行為中院長的主要法律風險。

首先是受賄罪/非國家工作人員受賄罪。受賄罪是指國家工作人員利用職務上的便利，索取他人財物，或者非法收受他人財物，為他人謀取利益的行為。非國家工作人員受賄罪，是指公司、企業或者其他單位的工作人員利用職務上的便利，索取他人財物或者非法收受他人財物，為他人謀取利益，數額較大的行為。公立醫院的院長受賄則構成受賄罪，非公立醫院的院長受賄則構成非國家工作人員受賄罪。

具體到醫院騙保行為中，醫院院長利用主管醫保工作的職務之便，索取他人財物或者非法收受他人財物，為他人謀取利益，騙取基本醫療保險基金，數額較大的行為就是醫院院長構成受賄罪或者非國家工作人員受賄罪的法律風險。

其次是行賄罪。行賄罪是指為謀取不正當利益，給予國家工作人員以財物。在經濟往來中，違反國家規定，給予國家工作人員以財物，數額較大的，或者違反國家規定，給予國家工作人員以各種名義的回扣、手續費的，以行賄罪論處。具體到醫院騙保行為中，醫院院長為騙取基本醫療保險基金謀取不正當利益，給予相應國家工作人員財物或者各種名義的回扣、手續費的行為就是醫院院長構成行賄罪的法律風險。

第三是詐騙罪。詐騙罪是指以非法占有為目的，用虛構事實或者隱瞞真相的方法，騙取數額較大的公私財物的行為。具體到醫院騙保行為中，醫院院長以非法占有為目的，組織領導醫院人員或者自己單獨實施虛構事實、偽造材料等手段，騙取醫療保險社會統籌基金數額較大的行為就是醫院院長構成詐騙罪的法律風險。

例如某醫院院長，在為患者辦理醫療報賬的過程中，發現醫保局和新農合局針對異地就醫醫療報賬方面存在漏洞，醫保局和新農合局與某醫院沒有聯網，患者在住院前不需要向醫保局、新農合局提前申報，治愈后只需