“捆綁”醫改化解債務危機

文/本刊記者 郭瀟雅

“捆綁”醫改化解債務危機

文/本刊記者 郭瀟雅

負債前行

負債運行已成為公立醫院的普遍發展觀，這背后既有醫院擴張中政府監管的失位，也有醫療公益性責任承擔中政府的缺位。

拆借資金還外債，優化配置清內債，“捆綁”醫改模式挽救了一家瀕臨倒閉的醫院，創造了“鐵力奇跡”。

公立醫院負債經營、債務水平連年提高早已是一個全國性的普遍現象。根據中國衛生統計年鑒顯示，我國公立醫院負債規模從2004年1401億元開始逐年急劇上升，2010年，負債總額5113億元，資產負債率提高到31.24%，縣級公立醫院資產負債率為36.7%；2014年底，全國8677所公立醫院長期負債合計10918億元，縣級公立醫院資產負債率達40.80%。

經濟學理論認為，適度舉債能夠解決企業資金短缺和周轉問題，還具有減少貨幣貶值的損失、利用負債的財務杠桿效應提高資金的收益率等作用，但如果公立醫院資產負債比在30%以上，必定會增加醫院的采購成本以及綜合資金成本，降低了醫院信譽及再籌資能力，制約著醫院各項發展，給政府的宏觀管理和社會穩定帶來不利影響，甚至阻礙醫改的順利進行。因此，近年來如何化解醫院債務成為了醫療界熱議的話題。

2017年1月，黑龍江省鐵力市中醫院院長史家明在迎新春年會上自豪地宣布：“通過三年奮戰，2016年底我們已經還清了醫院長期背負的沉重債務，目前我們是內外不欠，輕裝上陣！”臺下醫務人員紛紛起立，全場報以熱烈掌聲，數名老員工流下了激動的眼淚。

在記者前期采訪中，大多數公立醫院院長談“債”色變，特別是黑龍江省，縣級中醫院十有八九存在負債情況，其中有三家醫院負債高達上億元。鐵力市中醫院背負有多少債務，是如何聚沙成塔的，又是如何在三年內有效化解的呢？帶著疑問，記者走進了這家醫院。

鐵力市中醫院院長史家明。

高筑債臺積重難返

我國公立醫院債臺高筑以至尾大不掉，其成因是多方面的。歷史問題、規模擴張、基礎建設、購買設備、采購藥品、政府投入不足、管理不善等，均是構成巨額債務的原因。鐵力市中醫院也不例外。

鐵力市中醫院始建于1984年，原是一所建筑面積3280平方米，90張床位，25個科室，年接待患者不足8萬人次的小型縣級醫院。但燕雀雖小，卻難抑鴻鵠之志。鐵力市政協退休干部潘作成告訴記者，中醫院在發展的道路上，總是把人民醫院視為強勁的競爭對手，多次與其開展設備競賽，如CT、四維彩超等大型醫療設備，凡人民醫院有的，中醫院也必須要有，逐漸形成了惡性內耗，成為了負債的主因。

這種現象在我國公立醫院中很普遍，醫院購買了大型設備，但患者使用率卻極低，設備閑置不說，還得照常花錢維護，對國家和醫院都是一種很大的浪費，鐵力市中醫院正是如此，以至于因設備競賽沒錢買藥，便向藥商賒賬，或者借銀行和其他單位的錢用于自身發展，最終導致了債臺高筑。

在鐵力市衛生計生局，記者看到了一份2014年鐵力市中醫院經常性欠款和陳欠款的清單。從清單可以看出，該院的欠款主要來自購買醫療器械和藥品，共計600余萬元。據了解，當時，中醫院除了上述外債，還有退休員工工資、未兌現的員工福利，以及當地其他單位的借款100余萬元，中醫院合計欠款共700余萬元。

鐵力市衛生計生局局長王躍軍表示，2005-2013年之間，中醫院藥品賒賬越積越多，高額欠款使當地政府壓力很大。政府對此也很為難，因為在政策層面，只規定了鄉鎮衛生院高額負債情況下，政府可以給予一定比例的財政支持，但對于縣級公立醫院卻并沒規定可以追加資金投入。因此，為了保證中醫院的平穩運營，只能間接性通過衛生計生局、民政局等部門，在發放扶持資金、補助資金的時候，向中醫院予以傾斜，每年能給中醫院劃撥的資金數額有限，這對于幾百萬的欠款來說是杯水車薪。

面對巨額債務，十多年間，歷任中醫院院長都無所作為嗎？對于該問題，中醫院一名員工對記者說，以往歷任中醫院院長任期多為2～3年，時間較短，部分院長抱著“新官不理舊賬”的心態，只求自己平穩過渡，不去積極考慮如何償還債務。當然也有個別院長在任期內，做出努力和嘗試，卻遇到了各種阻力。

例如上任院長趙慶華一直采取各種辦法償還債務，但由于實施藥品零差價政策后，政府補貼不到位，以及醫院收入有限，每年只能償還30萬元左右。對此，一些醫院員工表示不理解，年收入才數百萬元，醫院維持生計都成問題，為什么還要拿出來錢還債？另有一位前任院長提出將中醫院改為營利性的民營醫院，通過社會融資，以便盡早還清債務，但醫院員工集體反對，并到上級主管部門上訪，無奈該改革方案無疾而終。

負債引發諸多問題

負債前行的鐵力市中醫院，各種問題凸顯，醫患糾紛頻發。2014年以前，醫務人員和患者滿意度兩項指標極低，醫療風氣不正，社會口碑很差，醫院生存舉步維艱。

史家明認為，中醫院長期負債運營導致了以下幾個方面的問題：一是醫院經濟負擔重，運營成本高，主要體現在負債采購藥品價格偏高，少有折扣；二是負債導致醫院基本醫療設備短缺，盡管在與人民醫院設備競賽中，購置了大型昂貴醫療設備，但監護儀、注射泵等基本醫療設備卻因為缺乏資金無法購買，影響醫院正常運營；三是因為長期欠款，嚴重影響了醫院信譽，黑龍江省醫藥界對當時的鐵力市中醫院評價很低，甚至出現過因欠款藥企暫停供貨的情況；四是由于拖欠員工工資，導致員工長期不滿，離職率很高，對待工作十分消極，而這點表現得最為突出，也成為制約中醫院發展的重要因素。

中醫院一名員工告訴記者，上班聊天玩游戲，下班聚會喝酒成風，是負債運營時中醫院員工的真實寫照。由于缺少資金，退休人員工資和在職員工績效不能按時足額發放。因此，醫務人員無心工作，狀態低迷，對醫院發展不抱有任何希望，導致門診量一跌再跌，造成醫生比患者還多的狀態。

醫生比患者多，不僅人浮于事，效率低下，還導致許多惡果。由于缺少患者，中醫院醫生搶患者的事情時有發生，曾經出現過兩名醫務人員為了搶奪患者，而在醫院大打出手、雙雙掛彩的情況，在當地造成了惡劣影響。同時，該院醫生“私收”“濫收”紅包的情況也十分普遍。

據當地一名群眾介紹，當時醫院的藥房就像是社會藥店，患者只要給藥師私錢，藥房便立刻拿藥，不需要任何醫生處方。而B超、CT、核磁共振等檢查項目，也不需要任何檢查單據，只要患者給檢驗科技師100～500元不等的私錢，不用排隊立刻就做檢查。對此，不少優秀的年輕醫生看不下去，紛紛選擇了調走或辭職。

鐵力市中醫院一名醫生告訴記者，由于中醫院無力足額發放醫務人員獎金和績效，導致當時中醫院的醫務人員想盡辦法撈錢，不良的醫療行為靡然成風。中醫院曾經嘗試過通過制度和文化建設來扭轉不良之風，但只要一涉及醫務人員個人利益，立刻就有醫務人員去衛生管理部門鬧事。

面對中醫院的混亂局面，鐵力市委、市政府一直在尋求對策。2014年初，在借鑒黑龍江省綏芬河市人民醫院和中醫院“一體化”醫改經驗的基礎上，值鐵力市中醫院原院長退休的機會，鐵力市衛生局、財政局、人社局、發改委等多部門聯合召開當地醫改會議，最終形成了《關于市人民醫院與市中醫院統一配置資源、獨立經營管理的實施方案》，決定對人民醫院和中醫院進行“捆綁式”改革，由人民醫院院長史家明兼任中醫院院長。

“兩院院長”走馬上任

“捆綁式”改革的精髓是“資源共享，錯位發展”，在保證人民醫院繼續做大做強的同時，將中醫院債務逐步化解，起死回生。

其基本框架是：在組織形式方面，由人民醫院院長史家明義務兼任中醫院院長，即不領中醫院工資，實行統一的行政管理，但使用兩塊牌子，兩家醫院各自獨立經營，獨立核算；在儀器設備方面，資源共享，共同使用，避免重復投入，檢測結果相互認可；在人才技術方面，人民醫院專家到中醫院兼任學科帶頭人，并定期開展講課、指導、會診，將中醫院部分專業人才借調到人民醫院輪崗，提高技術水平；在院際聯合方面，實現信息技術聯網和數字化融合，重新配置資源，突出兩家醫院的西醫和中醫特色，讓各自比較優勢的學科得到充分發揮并進一步強化。

鐵力市副市長夏玉梅認為，這項改革的意義在于，降低行政管理成本，實現兩家醫院最優資源配置，獲得1+1大于2的效應。黑龍江省衛生計生委副主任、省中醫藥管理局局長王學軍有個形象的比喻：捆綁式醫改是把“窮孩子”放在“富人家”養。

盡管鐵力市中醫院的綜合實力與鐵力市人民醫院相比有不小的差距，在業務上的競爭并不太激烈，但許多年來，兩家醫院員工之間一直存在隔閡，時常相互暗中較勁，甚至彼此拆臺。例如，針對中醫院無法收治，而人民醫院可以治療的患者，中醫院會推薦其去哈爾濱大醫院；而人民醫院也曾經抓住中醫院負債累累的弱點，與中醫院展開價格競爭，使中醫院門診量直線下降。

因此，讓史家明接手兼管競爭對手的做法，引起了當地醫療界人士對“捆綁式”改革的質疑和擔憂。

人民醫院員工對此很不情愿，認為史家明不應該接手這個爛攤子，中醫院勢必會拖人民醫院后腿。中醫院員工也不滿意，他們認為兩家醫院素來以鄰為壑，結下不小的恩怨，讓史家明來接管中醫院，面對“親孩子”和“后孩子”，一碗水肯定端不平。此外，王躍軍也擔心，史家明一個人管兩家醫院，在精力和時間上能否一個人擔起兩副擔子。

對此，史家明起初信心滿滿，他當時簡單地認為，人民醫院400多名員工都能“整利索”，更何況中醫院只有區區160多人，不但時間和精力方面沒問題，而且在調和兩院員工關系方面也“搞的定”。后來事實證明，史家明低估了中醫院的復雜情況，到中醫院上任第一天，就被激怒了。

據史家明回憶，上任當天，他來到4樓衛生間，因為臟水橫流，無法落腳，史家明在衛生間門口站了半小時沒敢進去。當史家明叫來清潔員，問其在今后的工作中，能否達到干凈整潔地標準時，5名清潔員居然異口同聲地說“達不到”，并隨即提出了辭職。一怒之下，這個東北漢子叫來施工隊，把衛生間砸了個稀爛，并讓人民醫院的保潔公司進駐中醫院。

通過該事件，使史家明在中醫院樹立起了威嚴，也使中醫院員工看到了院長改革的決心。靜下心來，史家明思考，之所以員工對待工作敷衍了事，并敢頂撞上司，是因為工資福利已不能滿足他們基本的生活需求。因此，償還債務、實現盈利是必須盡快啃下的硬骨頭。

數日后，史家明在中醫院門診大廳中掛起了大幅標語，上面寫道：辦有特色的中醫院，讓百姓享受質優價廉、安全有效的醫療服務，讓員工自豪有尊嚴！至此，“兩院院長”上演的好戲正式拉開帷幕。

“以舊換新”換回的小包裝中藥飲片。

“二次議價”償還外債

“捆綁式”醫改使史家明身兼兩家醫院的法人，這在資源調配方面當然方便了很多，這其中就包括資金的調配。

當時，人民醫院有不少閑置資金，公立醫院賬上資產不允許用于投資，于是，史家明便從人民醫院賬戶上以不計利息的方式，拆借600萬元現金給中醫院，用其中的400萬元償還了600余萬元的外債，剩下的200萬元用于中醫院日常周轉。對此，有人不禁會問，400萬元如何償還600萬元外債？史家明的答案是，在充分調研醫藥價格市場的基礎上，實行“二次議價”。

在史家明的“二次議價”中，充分展示了他的經濟頭腦，其中利用拆借的資金進行“現金一次性還債”是核心。史家明采用“不分期付款、不分批轉賬，而是現金一把還清”的方式還債，其好處是容易與藥械商討價還價，通過商業運作使資金利用率達到最大化。

在“現金流”的基礎上，史家明的談判采取了三個策略。首先是“欠款打折”，如中醫院欠某藥企14萬元，史家明通過與其負責人反復溝通，并承諾今后由該藥企獨家供藥，以55折7萬余元償還了14萬元債務。

其次是“贈送福利”，如中醫院欠江蘇某顆粒藥企共計170余萬元欠款，史家明在中醫院用現金一把還清，并且答應醫院以后實行帶量采購，一律現金結算，絕不賒欠。在這一前提下，要求該藥企一次性贈送價值90萬元的顆粒藥品，并且在以后的采購中按1:0.9的比例贈藥，即買1元錢的顆粒，贈送0.9元藥品。

再次是“以舊換新”，如中醫院欠亳州某中藥企業8萬元款項，現金還債的要求是，該藥企把醫院3000斤左右、價值18余萬元的各種大包裝中藥存貨拿走，然后免費換成同等數量的小包裝新藥飲片送回，此后再買新藥按55折供貨。

對于史家明開出的苛刻條件，不少藥企起初并不同意。對此，史家明采取了“軟硬兼施”的辦法。一方面，讓中醫院黨支部書記韓大偉、中藥科主任、西藥科主任輪番與藥械商談判，自己則在幕后指揮，磨其心志；另一方面，史家明親自出馬，闡明利害關系，以“兩院院長”的身份告知藥械商，如果你不和中醫院合作，那么人民醫院的商家將進駐中醫院開展合作。這樣一來，為了不丟掉中醫院的這塊市場，不少藥械商不得已才勉強同意了苛刻條件。

某醫藥公司的一名經理對記者說道：“當時，對于史院長提出的贈貨和打折要求，我們是真不想同意。但是，考慮到公司市場和個人業績，無可奈何之下接受了中醫院的條件，我們在中醫院折騰這么多年卻一分錢沒掙到。但如今看來，我們當時選擇繼續合作是對的，雖然當時吃了點虧，可現在中醫院發展迅速，并且供藥都是現金付款，使我們從中獲利不少。”

鐵力市中醫院僅用半年時間，就通過拆借的資金還清了全部外債。然而，史家明的這種做法，很快有人提出了質疑：二次議價是“低來低走”，但史家明以55折進的貨，卻按原價出售，這不是不當得利么？

對此，史家明對記者說：“如果藥品低來低走，那么政府會說我違背市場規律，其他醫院會說我不正當競爭，藥企也會說我擾亂市場。因此，在實行二次議價之前，我就跟組織匯報過了，通過二次議價獲得的額外利潤，年底醫院將全部上繳國庫。根據審計數據，一年半時間內，藥品這塊增收了400萬元左右，而這筆錢中醫院已全額上繳國庫了。政府對中醫院的日新月異十分滿意，于2014年夏天投資了4000余萬元為中醫院建設了新院區。這樣既沒有損傷群眾利益，又保護了員工和商家利益。”

通過二次議價，中醫院采購成本平均降低了20%。但是，由于一些藥品是以極低的折扣價采購，藥商沒有多余的錢給醫生回扣，這就觸動了中醫院部分醫生的既得利益，所以剛開始便遭受了一些人的強烈反對。對此，史家明通過績效改革，采用提高獎金的辦法，使醫務人員工資在原有基礎上翻了一番，陽光、干凈的收入代替了見不得人的灰色收入，實現了史家明“讓員工自豪有尊嚴”的莊嚴承諾。

然而，捺下葫蘆浮起瓢，這時人民醫院員工又有了意見，認為史家明不應把人民醫院節余資金挪給中醫院用，這是有了“新孩子”就不要“舊孩子”。史家明在耐心做工作的同時，又給了人民醫院員工一個驚喜。2015年12月，中醫院新院區順利建成，鐵力市委領導參觀過中醫院新院后，對裝修布置十分滿意，待市領導經過多方論證之后，決定劃撥2個多億資金，用于人民醫院建設新院區。

對此，史家明在全院會議上說道：“因為中醫院新院建設，市領導才給了人民醫院新院區建設資金，因此，捆綁式醫改沒有誰欠誰的，而是從競爭走向竟合，相輔相成，榮辱與共。”

兩個開放性辦公的科室共用一個護士站。

減員增效清算內債

通過拆借資金和二次議價，中醫院的外債是還清了，但問題又來了，借人民醫院的600萬元如何還？拖欠中醫院員工工資和當地其他單位100余萬元如何還？史家明說，打鐵還要靠自身硬。接下來，他要進行醫院內部的一系列優化改革，減少各項開支，讓中醫院煥發生機。

首先是精兵簡政進行人事調整，一方面，行政人員需兼職業務科室，領導層也不例外。例如，一名副院長兼任放射科主任，一名副院長兼任外科主任，工會主席兼任護理部主任。鐵力市中醫院院長助理牛振清為記者算了一筆賬，十余名行政人員兼職業務科室職務后，每年能節省102萬元工資支出。另一方面，調整各部門多余的人力將近40人，如藥房從13人減到8人，檢驗科從8人減到5人，后勤處從3人減為2人。

牛振清表示，以往檢驗科人員過多，一起上班屋里還坐不下，總要有休班的。而現在，檢驗科從8人減少到5人，非但不影響正常工作，反而提高了工作效率，業務量提高了三四倍。

精簡下來的員工會不會成為新的包袱？史家明早已成竹在胸。被精簡的這部分員工，除其中一部分人提前退休、辭職和調離之外，剩下的十余人組成一個新的部門——體檢中心，開辟了一塊新的戰場。據介紹，體檢中心一經成立，立刻增添了中醫院新的業務量。2014-2016年間，體檢人數從3126人上漲到了1萬余人，2016年體檢中心年收入200余萬元，在為醫院帶來經濟效益的同時，體檢中心通過“科普大講堂”“健康大篷車”等方式宣傳健康常識和急救知識，逐漸打出了中醫院的品牌，帶來了良好的社會效益。

其次，進行資源重組的科室調整。史家明對記者說，中醫院在改革之前，科室設置十分混亂，例如外科、骨外科兩個大科室，有10多名醫生，10多名護士，兩個主任室，兩個醫生值班室，兩個護士站，兩個配藥室，光輔助用房就這么多，還能有幾間房留給患者住？

為此，史家明在科室重構方面大刀闊斧地進行了改革，使業務用房節省214平方米。例如，管理層只有兩間房用于集中辦公；將中藥房與西藥房合并；將原先4個護士站合并為兩個護士站；將內一科、外科兩科合一，共用一個護士站，內二科、婦產科兩科合一，共用一個護士站。

這里不禁有人會問，被轉走或調離的員工會愿意嗎？護士跨專業技能并不熟悉，如何輕易合并護士站？對此，鐵力市中醫院工會主席、護理部主任李紅艷解釋說，在調離任何一名員工之前，史家明都會提前“放風”，讓其有心理準備，并承諾調崗后工資績效不變。而護士站和藥房合并之前，醫院會先讓各個員工輪崗3個月，待熟悉其他專業業務流程時，再完成合并。

科室重組絕不是簡單地壓縮減員，而是根據醫療技術發展和醫療市場的變化，進行有章可循的“合”“分”并舉。例如根據近年來疾病譜地變化，縣級中醫院70%的患者是內科疾病。因此，史家明將內科分為了內一和內二科，大大滿足了內科患者的需求增長。

同時，利用捆綁式改革推動錯位發展，強化兩家醫院特色，在充分發揮兩家醫院各自優勢基礎上，開展雙向轉診和科室協作。

捆綁式改革為資源共享帶來機遇，避免了中醫院重復投資、重復建設，節約了開支，降低了運營成本。例如在臨床檢驗方面，采取“中醫院收費，快遞傳輸樣本，人民醫院檢查，電腦發回結果”的方式進行。在設備配置方面，將中醫院一輛救護車調給人民醫院使用，將人民醫院多余的監護儀、利普刀、陰道鏡等儀器設備調至中醫院。在資源共享方面，將人民醫院成熟的信息管理系統裝備到中醫院，將中醫院并入人民醫院局域網，實現兩院之間數字化的高度融合。

經過減員增效、優化資源配置和資源共享等一系列運籌，中醫院從2014年起逐漸實現了結余和盈利。2015年，中醫院開始償還退休員工工資和部分員工績效，并為員工繳納了公積金。2016年，中醫院還清了其他單位的欠款及人民醫院拆借的600萬資金，以“無債一身輕”的姿態駛在了快速發展的軌道上。

“捆綁醫改”能否復制

“捆綁式”醫改在鐵力實施三年多，成效明顯，通過以強帶弱的幫扶機制，呈現出兩家醫院共同崛起的良好局面。

2016年，鐵力市中醫院門診患者52096人，住院患者2641人，手術量448例。全院外出培訓學習42人，共培訓90余次，培訓支出60萬元。有十余名醫生獲得全國基層醫院腫瘤建設聯盟委員會委員、中華眼科醫學會會員、黑龍江省中醫脾胃病專業委員會委員、黑龍江省臨床中藥學專業委員會常委等學術頭銜。醫院固定資產從2014年的1325萬元增長到2016年的2418萬元。工資支出由2014年的594.9萬元增長到2016年883.9萬元。醫院順利晉級為二級甲等中醫院，并多次受到各級衛生主管部門領導表彰，吸引了其他地市20余家醫院300余人來院參觀學習。

鐵力市中醫院前任院長趙慶華向記者坦言：“捆綁式醫改已經實現了1+1大于2的經濟和社會效益。在此我要感謝史院長，通過這次醫改讓中醫院重新走上了健康發展的道路，我佩服他。”能夠獲得老對手的肯定，這是對史家明最好的褒獎。

鐵力市捆綁式醫改的實踐，成功解救了一家負債累累的中醫院，這樣的經驗可否在其他地方借鑒和推廣？面對記者的提問，王躍軍表示，捆綁式醫改是根據當地具體情況采取的一種救助方案，這一成功實踐既有其普遍的共性，又有其鮮明的個性。從共性來說，捆綁式醫改要解決的問題，正是當前全國許多地方廣泛存在并令人頭痛的問題；從個性來說，鐵力市捆綁式醫改有當地政府的大力支持，有市人民醫院這個強有力的后盾，特別是有史家明院長這位既懂業務又懂管理、既有事業心又會經營的優秀掌舵人，這些都是醫改成功必不可少的條件。因此，捆綁式醫改能否在其他地方同樣獲得成功，一定要與當地具體情況緊密結合。

王躍軍繼續說道，沒有十全十美的醫改模式，任何模式都有其優缺點。一位院長管理兩家醫院，容易扼制競爭，如果相關部門監管不到位，會增加群眾的就醫負擔。但就目前來看，“捆綁”醫改在鐵力的實踐利大于弊，今后如果不出現重大問題，該模式還會繼續推行。此外，鐵力市衛生計生局將準備構建一套長期有效的政府保障運行機制，將健康發展的局面繼續保持下去。

眾所周知，在我國許多三、四線城市，人民醫院與中醫院常常是當地綜合實力最強的兩家醫院，同時也是激烈的競爭對手。在這種頗具中國特色的醫療格局下，到底是“競爭”還是“竟合”？“捆綁式”醫改能否在其他地區推廣？是本文留給讀者的一個值得深思的問題。