公立醫院債務何去何從

文/本刊記者 郭瀟雅

公立醫院債務何去何從

文/本刊記者 郭瀟雅

多數公立醫院的發展并不是依靠醫院自身收支結余的積累以及政府財政資金的支持，而是依靠自身不斷借債發展。

在市場經濟條件下，公立醫院作為獨立經營的實體，也具有其他經濟實體的一般特征。近年來，隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化，公立醫院須應對醫療市場競爭和衛生公益事業的雙重壓力，在自我積累不足、財政補償機制不暢的情況下，負債運行成為公立醫院擴張發展的普遍現象，并日益突顯。數據顯示，我國公立醫院負債規模從2005年開始，以年均20.5%的債務復合增長率急速上升，截至2014年末，公立醫院的債務規模已經達到上萬億元(圖1)。

公立醫院在債務快速增加的同時，其資產負債率也是迅速增長。從2005年27.12%上升到目前40%以上，更有13%的醫療機構資產負債率在50%～100%之間，還有2%的醫療機構資產負債率大于100%，處于資不抵債的境地。清華大學醫療管理研究中心、對外經貿大學中國經濟發展研究中心研究員曹健認為，從資產負債率可以看出，多數公立醫院的發展并不是依靠醫院自身收支結余的積累以及政府財政資金的支持，而是依靠自身不斷借債進行發展（圖2）。

高負債率不僅增大了公立醫院的財務風險，影響了各項工作的正常運行，而且牽涉到醫院工程施工方、醫療藥品器械供應方和患者的切身利益，部分公立醫院為了還債，以過度檢查和過度醫療增加還債能力，成為“看病貴”的推手，這與醫藥衛生體制改革所期待的結果背道而馳。國務院醫改辦主任孫志剛認為，長期債務是“以藥補醫”機制留下的產物，已成為醫療衛生機構回歸公益性的一個沉重包袱。因此，公立醫院債務問題近年來成為社會關注的焦點問題。

圖1 公立醫院負債規模逐年上升

圖2 公立醫院資產負債率逐年遞增

縣級醫院成“重災區”

目前公立醫院資金來源，主要有政府財政撥款、藥品差價收入和醫療服務收入三個渠道。與地市級公立醫院相比，縣級公立醫院門診量、住院量、手術量等指標本來就低，在實施藥品零差價之后，一方面缺少了大塊資金來源，另一方面縣級政府財政普遍困難，補貼不到位。為了自身的生存以及滿足新農合全面實施后基層群眾日益增長的醫療需求，多數縣級公立醫院選擇了舉債發展。中國醫院協會會長曹桂榮表示，全國90%的縣級醫院都存在負債經營的情況。

記者在河南省一家縣級醫院調查得知，實施藥品零差價之后，該院收入減少了750萬元。按“811”補償形式，10%的藥品差價需要縣政府財政補貼。但由于該縣是國家級貧困縣，因此縣政府以減少或取消補貼作為院長任職條件，新任院長為了保證醫院的正常運營，無奈只有舉債。

孫志剛認為，隨著基本藥物制度在基層醫療衛生機構實行，縣級醫療衛生機構失去了主要的償債來源，債務問題影響到基層醫療衛生機構的正常運轉和綜合改革的推進。

因此，在2011年和2012年國務院辦公廳下發的《關于清理化解基層醫療衛生機構債務意見的通知》和《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》中明確提出，嚴禁公立醫院舉債建設，并按照“制止新債、鎖定舊債、明確責任、分類處理、逐步化解”的總體要求化解債務危機。

然而，政策只是給出了一個良好的愿景，卻無法阻擋基層醫療機構舉債建設的步伐，特別是縣級公立醫院，處在市級醫院和鄉鎮衛生院之間的尷尬境地，不進則退，無奈背負債務前行，被動地進行擴張。

來自各地的數據很不樂觀?！秲让晒抛灾螀^醫院全成本核算監測報告》指出，2015年，縣級綜合醫院每家平均負債7000多萬元，資產負債率大部分在40%～50%之間，最高達到85%。浙江省2010-2015年間，縣級公立醫院債務以20%的速度增長，平均每家醫院負債7800萬元，資產負債率為43.99%。山東省縣級公立醫院近年來銀行投資逐年加大，占比36.2%，資產負債率為48.12%。

針對以上數據，香港艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強認為，正如百姓買房，沒有哪個人會傻到一下子全額付清，都是先交30%的首付款，后續以銀行貸款的形式支付，來避免因通貨膨脹造成的經濟損失。因此，如果資產負債率在30%以下，不僅屬于正常的經濟行為，而且有利于激發醫院的管理潛能，在投資利潤率大于債務利息率的情況下，還能給醫院帶來額外的收益。然而，目前我國縣級公立醫院資產負債率較高，應該引起各級政府的重視。

相比市級公立醫院，縣級公立醫院不僅債務包袱重，財政風險大，而且面對長期和短期債務，還款能力也較弱。

曹健告訴記者，產權比是體現長期償債能力最常見的指標，其公式是負債總額除以凈資產總額的比值，產權比越高，說明醫院償還長期債務的能力越弱，有數據顯示，我國不少縣級醫院產權比早在幾年前已超100%。流動速率是用來衡量醫院流動資產在短期債務到期以前，可以變為現金用于償還負債的能力。一般來說，這個比例越高，說明醫院資產的變現能力越強，短期償債能力也越強，反之則弱。據了解，我國市級醫院的流動速率保持在200%左右，而縣級醫院的流動速率則在120%左右。

醫院負債多由于盲目基建。

基建設備為“大頭”

政府財政補貼不足并非公立醫院負債的主要因素，在債務中所占比例有限。就公立醫院整體而言，自身的基礎建設和大型設備引進才是構成醫院債務的“大頭”?！犊h級公立醫院經濟運行研究報告》指出，在縣級公立醫院長期債務中，基本建設和設備負債占73%。

國家審計署審計科研所陸曉暉認為，在我國，公立醫院圈地、蓋樓、擴建院區等基礎建設，主要是由財政撥款和政府擔保貸款，因此，隨著固定資產的購建完工投入使用，多數醫院逐漸進入了還債高峰期，債務壓力加大，這些債務最終可能成為事實上的政府債務，增加未來政府財政風險。審計署曾對部分公立醫院做過調查，在230家醫院中，政府負有擔保責任的債務超過50%。

既然基礎建設大多由政府擔保，并最終轉化為政府債務，那么醫院何以債臺高筑？河南省某醫院一名負責人向記者透露，主要是因為醫院院長擅自改變和擴大申請建設項目。例如某醫院原來申請的是院內門診綜合樓建設，但在政府領導通過審批之后，該院院長卻改變建設項目規模，將新建門診樓變更為建新醫院。原來的項目投資，包括國家配套資金和當地政府擔保資金為9000萬元，而建設新醫院總投資大概6億元，于是院長便采取PPP模式融資建設新醫院，造成了5億元左右的負債。

設備競賽是是造成公立醫院負債的另一個主因。據了解，像PET/CT這樣的大型設備，完全由國家撥款購買的，在我國只有屈指可數的兩家醫院，其他醫院要想擁有，只能依靠自有資金和銀行貸款等融資手段解決。但在各家醫院相互攀比的設備競賽中，大肆舉債購進高檔設備成為常態。

例如，某縣級醫院2015年投資3000余萬元，購置了熱斷層（TTM）醫學影像設備，但由于該設備檢查費用高昂，且檢查結果對于診斷價值有限，患者不愿接受，醫生也不敢過分引導患者使用，于是該設備長期“冬眠”，巨額投資成了擺設。

各級公立醫院為何要不惜負債而大興土木、大搞設備競賽呢？河海大學公共管理學院一名專家對記者說，原因表面看是激烈的市場競爭和院長之間不服氣的攀比。其實，深層次原因在于不夠完善的考核體系和扭曲的“政績觀”。目前，各級政府對醫院的考核往往比較重視硬件指標，如若硬件達不到要求，基本上是一票否決，所以不少院長會將“高大上”現代化的硬件條件當做自己任期內的政績，把投資硬件設施放在醫院各項建設中的首要位置。

除了基礎建設與設備投資這兩大原因外，管理不善、賒賬購藥、拖欠工資、醫保欠款、融資過度和突發事件等，也成為公立醫院負債的多重原因。

曹健告訴記者，首先，公立醫院長期以來大多進行粗放式經營，很多醫院都沒有建立預算管理機制，投資全憑醫院領導層的隨機決斷，而沒有進行科學的投資決策。其次，公立醫院普遍冗員較多，導致人力成本和隱形開支較高。再次，公立醫院在運營過程中跑冒滴漏嚴重，藥品、耗材、醫療設備及辦公設備采購等問題上代理成本較高，均加重了醫院的運營成本，導致醫院收支結余的低效率低水平。

醫療收款應是醫院提供醫療服務后向門診患者和出院患者收取的醫療款項。新醫改以來，隨著國家各項民生政策進一步落實，無論是醫保補助金額還是受益人群都在迅速增長，醫保費用總額有了大幅增加，拉長了醫保費用的審核和結算期，醫保患者的應收款不能及時到位，使醫保欠費日益增加，醫療應收款占了醫院大量的流動資金，也是公立醫院流動負債增加的一個重要因素。

化解債務需多管齊下

對于公立醫院的天文數字債務，我國早在2007年《衛生事業發展“十一五”規劃綱要》中就已關注，并在此后的《2011年公立醫院改革試點工作安排》《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》《關于清理化解基層醫療衛生機構債務的意見》等文件中，均表示“政府財政應負擔醫院債務”。國家層面對于政府應承擔的公立醫院債務責任從未推脫。

2017年1月下旬，安徽省政府辦公廳下發《關于加強公立醫院債務化解及管理工作的意見》，提出綜合運用債券置換、財政補助、自籌資金、協商談判、爭取政策支持等多種途徑，有效解決公立醫院債務問題，構建債務化解及管理工作新機制，對債務化解及管理工作情況較好的公立醫院給予獎補。據悉，這是全國首個出臺關于公立醫院債務管理專項意見的省份。

其實，早在2014年，安徽省就嘗試將縣級公立醫院的歷史債務進行“一筆勾銷”，隨后又將政府化債的范圍擴大至所有公立醫院。2015年2月，安徽省在《深化衛生體制綜合改革試點方案的通知》中要求：將公立醫院的長期債務納入同級政府性債務統一管理，逐步化解。隨后，9月啟動了城市公立醫院債務審計認定工作，并建立了城市公立醫院債務臺賬和數據庫?？梢哉f，安徽省在公立醫院債務化解方面走在了全國前列。

地方政府積極化解公立醫院債務當然義不容辭，但同時也要建立起完善的監管機制。莊一強認為，設置專門的公立醫院管理機構或許可制度，是世界各國對公立醫院普遍采取的監管方式。例如，加拿大公辦醫院購置高成本醫療設備必須得到省級政府批準；法國大型設備必須由中央、地方衛生部門審批；英國制定NHS醫療資源配置布局和預算資金分配，限制大型設備引進。

因此，根據政事分開、管辦分開的醫改要求，各地政府應成立類似上海申康醫院發展中心一樣的醫院管理局，對于醫院的重大投資，履行出資人的職責，行使對公立醫院的融資權。同時，政府應加強醫院借債融資活動的宏觀管理，完善各項財務規章和資金管理制度，及時修訂醫院貸款相關政策與管理辦法，嚴格控制醫院隨意舉債建設行為。

債務償還不僅需要政府的支持，更需要醫院自身的努力。內蒙古自治區衛生計生委規劃與信息處處長楊廣澤認為，按照“發展靠政府、運行靠經營”的思路，蓋房子、買設備應是政府的責任，而經營運轉則是醫院的責任。因此，醫院應科學配置床位和人員，降低運行成本，杜絕資源浪費，積極償還債務。

曹健建議，對于負債購置醫療設備的公立醫院來說，可以與社會資本或是民營醫院通過建立區域性檢驗檢查中心，將醫療設備轉售或以資產入股形式參與區域性檢驗檢查中心建設，既可以回收資金以償還債務，也有利于民營醫療機構和其他中小型公立醫院使用高端醫療設備，以此增加設備的使用頻率，降低患者的檢查成本。此外還可以鼓勵社會捐資贊助用于償債資金。

黑龍江省鐵力市人民醫院院長史家明認為，公立醫院應加強財務管理，合理搭配負債結構，科學安排預算，統籌安排資金。同時，建立財務風險預警機制，專門設立財務風險預測和分析崗位，及時考核醫院經營成果和債務償還能力，反饋經營投資效益情況，對于可能導致負債過重超過預警線的項目，醫院領導要及時進行調控，做好財務風險的防范與控制。

也有學者提出，醫院債務可以參照高校負債的化解方式，對以往已經發生的建設負債，80%由政府財政負責逐年解決。在這80%中，省級財政設立化解醫療機構建設負債專項資金，對不同經濟狀況的地區，分別按照省級解決60%、40%、20%，地縣級財政承擔20%、40%、60%的辦法化解。而剩下的20%則由醫院自行解決。

公立醫院負債是我國醫療事業發展中必然出現的情況，公立醫院債務的實質是政府與公立醫院所承擔的公益性責任的分擔。因此，政府應與公立醫院應正確認識公立醫院債務問題，合力想辦法化解，維護國家經濟安全，推進醫藥衛生體制改革。