公立醫院融資亟需多元化

文/本刊記者 劉文生

公立醫院融資亟需多元化

文/本刊記者 劉文生

從單一的政府財政投入辦醫轉變為市場多元化融資辦醫模式是必經之路。

近十年中國公立醫院年均債務復合增長率達到20.5%，到2014年債務總規模已經超過一萬億元大關。快速增長的債務給醫院運營和政府帶來空前的壓力，公立醫院融資問題必須擺上桌面。

與此同時，近年來為改善就醫環境，提升醫療服務水平，增強市場競爭力，公立醫院在基建、設備引進更新、信息化建設及人才培養方面都加大了資金的投入力度，資金需求量進一步加大，如何以較低的融資成本、較小的財務風險籌集資金已迫在眉睫。

公立醫院融資分為內部融資和外部融資。內部融資包括財政投入、醫療服務收入、部分沉淀資金等，不像債務融資那樣需要支付利息，也不像股權融資那樣面臨控制權分散的風險，但醫院內部融資能力往往有限，融資規模不會很大，很難滿足醫院發展所必需的資金，只能作為醫院籌集資金時的一種補充融資方式。

因此，外部融資是醫院的主要籌資渠道，是能夠真正解決醫院資金需求的方式。

早在數年前，相關人士就呼吁，政府應該鼓勵公立醫院采取融資租賃、收購兼并、托管代理、連鎖經營、特許經營、合伙搭臺唱戲等模式實現公私合作合伙合資合營。對此，政府一直持模棱兩可的態度：一方面要求公立醫院堅持公益性，保證國有資產保值增值；另一方面要使醫院生存發展又不得不默許其借助資本力量的行為。

政府不置可否，政策空白，公立醫院外部融資始終面臨種種風險和無形阻力。如今，在公立醫院亟須拓寬籌資渠道之際，外部融資必須得到各方的重視和支持，融資風險和阻力必須得到控制。

公立醫院如何以較低的融資成本、較小的財務風險籌集資金已迫在眉睫。

政策確立融資合法性

政府補償模式的轉變是推動公立醫院融資業務變遷的最重要原因。

隨著中國市場經濟體制的確立，政府對公立醫院的投入發生巨大變化。20世紀80年代以來，國家對公立醫院采取減預算、放權、讓利的政策，對公立醫院的財政撥款占醫院支出的比重持續降低。這為公立醫院市場融資埋下伏筆。

1999年財政部聯合原衛生部發布《醫院財務制度》，首次對“醫院負債”作出相關規定，明確“醫院負債是指醫院所承擔的能以貨幣計量，需要以資產和勞務償還的債務”，這樣的規定說明國家從制度上開始允許公立醫院進行負債融資經營，為公立醫院的市場融資行為提供了政策依據，只不過規定不夠確切，同時也缺乏相對應的配套實施細則而已。

2000年由國家財政部、原國家計委和原衛生部聯合印發的《關于衛生事業補助政策的意見》明確提出“有條件的醫療衛生服務機構既可以通過銀行貸款和國家財政貸款也可以利用單位自籌等形式進行資金籌措，籌措的資金用于醫療機構自身的發展建設”。這樣的規定直接賦予了公立醫院自主負債融資經營的合法地位，為公立醫院市場融資的途徑指明了方向。

2006年開始的醫改要求醫院破除以藥養醫，取消藥品加成。公立醫院不得不面對政府財政投入以及藥品收益減少和醫療保障體系擴大帶來的醫院發展資金需求的增大。原衛生部2006年公布的一項統計數據顯示：我國內陸地區醫院長期負債額高達350億元人民幣，2005年全國醫療衛生服務機構用于自身基礎設施建設的資金為185億元人民幣，其中政府的財政投入只占總資金的23%，其余資金全部由醫院貸款和自籌。

現實情況表明，要保證公立醫院正常發展所需資金，就必須形成穩定而有效的融資機制。政府顯然認識到了這個問題。

2014年《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》明確提出，鼓勵金融機構按照風險可控、商業可持續的原則加大對健康服務業的支持力度，創新適合健康服務業特點的金融產品和服務方式，擴大業務規模。引導和鼓勵融資性擔保機構等支持健康服務業發展，將健康服務業納入服務業發展引導資金支持范圍并加大支持力度。

《“健康中國2030”規劃綱要》再次強調充分調動社會組織、企業等的積極性，形成多元籌資格局。鼓勵金融等機構創新產品和服務，完善扶持措施。大力發展慈善事業，鼓勵社會和個人捐贈與互助。

從一系列政策和制度的變遷可以看出，政府在不斷放寬和鼓勵公立醫院拓寬融資渠道。拓寬融資渠道既可以解決公立醫院發展資金不足問題，又可以減輕政府財政支出的負擔，一舉兩得。然而問題的關鍵是，政府在宏觀層面定下了調子，在細節上卻沒有具體意見。這導致很多融資項目缺乏可操作性，且風險難以控制。

傳統融資方式風險漸大

傳統市場融資包括銀行貸款、商業信用、政府貼息貸款、外國政府貸款、融資租賃、慈善捐贈等。這其中，銀行貸款和商業信用應用最為普遍，而其他方式有諸多限制條件，政策應加大支持力度。

商業銀行貸款因其成本相對較低、貸款金額選擇范圍寬且數額較大、貸款手續簡單且風險較小，成為醫院首要考慮的融資途徑。醫療機構向銀行貸款主要用于大型醫療設備的更新和不動產的基礎建設。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院副院長杜書偉指出，銀行貸款是成熟模式，但具有財務風險大、限制條款多、籌資數額有限等缺點。國家衛生計生委就要求，嚴格控制大型公立醫院建設規模和標準、大型醫用設備配置，嚴禁公立醫院貸款建設。

商業信用包括應付賬款（醫院與藥品、器械、設備供應商約定延期支付貨款）和商業承兌匯票（約定數月后付款），最大的優點在于方便和及時，尤其是在延期支付藥品款、設備款上，一定限度內沒有資金占用成本。但商業信用也存在信用規模、方向、期限、授信對象方面的局限性，無限制地延長支付期，將在一定程度上影響公立醫院的商譽。國務院、國家衛生計生委多次發文要求規范藥品貨款支付，今后公立醫院在這方面的自由度將大大降低。

國外貸款主要是向世界銀行、亞洲開發銀行、國際農業發展基金會等國際金融組織貸款。這些國際金融組織資金雄厚、管理規范，能提供利率較低、手續費較少的銀行貸款。近年來國外貸款的案例并不鮮見。如2016年貴陽市兒童醫院利用德國促進貸款建設項目資金申請報告，經國家發展改革委批準同意。據悉，貴陽市兒童醫院共計利用德國促進貸款2.2億元人民幣（約合3000萬歐元），貸款主要用于醫院兒童病房綜合樓、行政后勤信息樓建設及部分醫療設備采購。另外，貴陽市第二人民醫院擴建項目獲科威特政府2.1億元人民幣（約合3000萬美元）貸款，貸款資金將主要用于貴陽市第二人民醫院腦科大樓建設，預計項目于今年上半年開工建設。

國外貸款比例往往僅限制在總投資的20%～50%，主要仍須依靠國內配套資金。相關分析認為，國外貸款期限一般在20～30年之間，不適合我國公立醫院靈活多變的貸款需求，且貸款要求嚴格、程序繁瑣，一般需要一年以上甚至更長的時間才能獲得貸款，資金不能及時發揮作用。

融資租賃是指出租方將資產租賃給醫院，由醫院分期支付租賃費，出租方靠收取固定利息獲利。融資租賃業務在醫療行業中非常盛行，在醫學影像業務和腫瘤設備行業最為集中。北京中醫藥大學法律系教師鄧勇告訴記者，融資租賃信用審查手續簡便，不需要抵押與擔保。但融資租賃往往局限于設備資金，大額的基本建設資金、人員工資還得依靠其他渠道解決，資金數量有限。

融資租賃存在巨大政策風險。國家衛生計生委相關人士曾表示：“醫療機構開展融資租賃業務，其本質是一種貸款融資行為，國家相關政策文件均明確要求公立醫療機構不得貸款購置醫療設備。”鄧勇則指出，設備融資租賃實際上規避了政府的招投標，資本方把器械免費送給醫院使用，醫院只能使用這個器械相應的試劑、耗材，讓設備租賃方處于壟斷地位。“從反壟斷法的角度講，這種方式涉嫌違法。”

慈善捐贈是西方發達國家非營利性醫院的重要融資渠道之一。但在中國，受限于慈善事業發展，缺乏有實力投資醫院的慈善機構和團體，慈善醫院相關法律制度不完善，慈善捐贈還處于起步階段。國內比較知名的是浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院。該醫院是邵逸夫先生向浙江省政府捐資7000萬港幣（時值1億人民幣），由浙江省政府配套建成的以西方管理理念與運營模式在杭州建造的一所現代化、國際化的公立醫院。

醫療衛生服務事業能夠快速發展須借助于多元化的市場融資機制的建立。

新型融資方式興起

傳統的融資模式受到越來越多限制，近年來，隨著醫改的不斷深入，一些新型融資方式不斷涌現。杜書偉把其總結為合作、托管、重組、醫院集團。這些方式都被明確寫進各類醫改文件中，因此，通常得到政府全力支持甚至由政府牽頭，旨在解決中小醫院生存問題，緩解政府財政壓力。

合作即公立醫院利用技術、設備、設施、人才等資源，同其他醫院協作開展業務，以便獲得資金，減少自身投入，得到低成本的發展空間。比較常見的如醫院建立開放式大型設備服務中心，實現資源共享。

實際上，將公立醫院部分資產從醫療服務經營中剝離出來進行經營收益，一方面其收益可作為一種融資渠道，另一方面也減輕了醫療的財政負擔而相當于實現間接融資的功效。比如，對于價格昂貴設備的專項經營管理，可以將該設備的收益權與指定的醫院相分離，也可以將此設備的經營管理成立為獨立的檢查、治療機構，對其進行獨立核算，這樣的專項資產可以為區域內其他醫院共享，從而緩解醫院的資金壓力，又提高設備的使用效率。

托管是指醫院資產所有者將醫院的整體或部分資產的經營權和處置權，以契約形式在一定條件和期限內，委托給符合一定資質的醫院管理公司或其他主體進行管理。這個過程中醫院性質、隸屬關系、資產權屬關系、職工身份和財政投入政策不變。大型綜合醫院托管中小醫院和社會資本托管中小醫院是最常見的模式。

托管融資的例子比比皆是。2013年北京市醫管局分別與通州區政府、順義區政府簽約，北京友誼醫院、北京中醫醫院與當地兩家政府辦二級醫院——通州新華醫院和順義區中醫醫院達成托管合作。托管后，兩院統一進行藥品和高值耗材的招標、統一后勤社會化方面的全方位合作、統一面向社會招收合同工。

2016年底，天津市河東區政府與某醫療科技公司簽訂合作協議，河東區政府委托該公司對河東區婦產科醫院實施經營管理，后者公立醫院性質不變。通過托管，醫院獲得了發展所需資金。據了解，上述公司將一次性投入4000萬元對河東區婦產科醫院進行內外裝修、設備更新、管理系統及人才引進在內的全面改造。

重組是以資產為紐帶，由多家醫院橫向或縱向、不分醫院級別和專科而進行的并購、聯合，以便擴大規模效應、盤活存量。2011年，中國醫科大學附屬第一醫院正式兼并鞍山市鐵西醫院，在全國開創了市級三甲醫院跨地區兼并重組的先河。重組后，前者利用人才、技術和資金等優勢對后者進行支持，后者全部資產及日常管理均交給前者負責，原有的歷史債務由當地政府承擔。重組后雙方共同建設了醫院新院區，政府負責融資6億元予以扶持。近年頗受關注的例子是2016年鄭州大學第一附屬醫院兼并鄭州大學第四附屬醫院。

近年來日漸興起的以資產、技術或管理為紐帶的醫院集團，發揮品牌效應和群體優勢，在配置管理、技術、資本等資源方面作用明顯，對解決醫院發展資金不足問題有很大的意義。

江蘇省靖江市人民醫院和靖江市中醫院曾是競爭對手，2010年，兩家醫院破除各種阻力，握手言和，組建靖江市醫療集團。“聯姻”之后，雙方除了財物獨立核算之外，醫療資源全部共享，藥品耗材也是統一采購。集團成立的同時，靖江市醫療集團臨床檢驗中心也相應建立，大型設備全部共用，檢驗結果全部互認。

無論是合作、托管還是重組，公立醫院的性質、資產權屬關系、職工身份和財政投入政策都不會改變，但同樣得到政策鼓勵的PPP模式卻開辟了股權融資模式。

股權融資是以讓渡公立醫院一部分股份為形式的融資方式，即通過讓社會資本投資入股醫院來達到融資的目的。在股權出讓融資的方式下，公立醫院可以依據自身的實際情況和發展需要來選取社會資本的參與模式，具體包括選擇非公開市場募集資金、向市場特定主體轉讓股份，也可以選擇公開市場募集資金。

公立醫院股權融資在宿遷、昆明、洛陽等地早有探索。實踐證明，股權出讓的融資方式可以讓公立醫院獲得一項永久的發展資本，不僅能彌補政府財政投入的不足，又能實現資金和管理方式的雙重引進。但其缺陷在于，在資本的引進和股份的轉讓上要謹慎，對股權的控制和收益分配要有嚴格的規定和監管，不僅要避免公立醫院公益性質的偏失，也要防范國有資產的流失。

PPP模式最大的瓶頸是得不到政策在操作層面的支持。鄧勇表示：“近年來PPP非常火熱，但國家衛生計生委一直沒有出臺醫療健康類PPP相關政策，態度就是‘放水養魚’讓你們先摸索著干，等出了問題或解不開結的時候再出招。”

融資多元化是必經之路

20世紀70年代之前，美國公立醫院資金缺乏問題可以通過爭取聯邦和州政府撥款、內部集資或者尋求慈善機構無息援助款等途徑來解決，這一點和我國計劃經濟時代的衛生財政投入政策差別不大，更多地是強調政府的財政投入責任。20世紀70年代之后，在經濟下行壓力下，美國聯邦和州財政對衛生事業支持持續下降，借債便成為公立醫院的主要籌資方式。但借貸融資解決不了根本問題，醫療機構競爭加劇，大量社會資本開始進入醫療衛生領域，股份制醫院開始出現并迅速地發展壯大。此后醫療機構嘗試外部融資，開始發行有價證券。至此，發行有價證券成為最常用的市場融資方式，美國公益性醫院自身基礎建設的費用絕大部分來自于免稅債券的發行，而日常經營的費用則主要來自于醫療業務的收入。

很顯然，醫療衛生服務事業能夠健康快速發展的基礎和關鍵在于是否能夠建立起更有效、更規范的資金籌集和規范使用的機制，而這最終必須借助于多元化的市場融資機制的建立。因此，很多的國家和地區都已進行探索并積極推進衛生投融資的改革。如新加坡組建醫院集團、日本引入舉債機制、英國實施私人籌資行為、香港探索公立醫院企業化改革。

日本醫院就其醫院所有權性質可分為民營和公立兩種，公立醫院總體上處于虧損狀態，國家和地方財政補貼其虧損部分。但同樣由于經濟原因，政府財政難以支撐醫療衛生事業發展。日本政府采取了一系列的措施對公立醫院進行投融資模式的改革，最為人稱道的是衛生投融資的舉債機制。日本的醫院籌集資金可以通過兩種方式進行：一是專門的債權收購公司控制醫院醫療報酬的融資方式，這種方式使得醫療報酬債權流動化；二是醫院發行債券并通過公開或私募債券的方式借款。

英國絕大多數醫院是直接由政府舉辦的公立醫院，英國醫院最初也實行的是全民免費的國民健康服務體系，醫療資金的主要來源是政府稅收。1992年，英國政府開始利用PPP機制建設和運營醫院的探索。1997年英國衛生部設立了私人融資司（PFU），啟動私人融資計劃（PFI），由私營部門投資建造公立醫院，醫院建筑物產權在特許期內歸私人投資方所有。在這個期限內醫院每年向投資方支付一定的費用，特許期滿后建筑物產權歸屬醫院。投資方除投資建設外，在期限內還需負責建筑的維修保養和提供醫院后勤輔助服務。

相比傳統的衛生財政投入模式的發展歷程，我國公立醫院的制度變遷和美、日、英等國公立醫院衛生政策變遷如出一轍，都是經由單一的政府財政投入辦醫轉變為市場多元化的融資辦醫模式。從形勢來看，目前世界眾多發達國家的公立醫療機構普遍采取金融信貸和企業借貸等方式，且紛紛走向資本市場，采用發行債券和股票等直接融資方式，從資本市場獲取醫院發展所需資金。而隨著我國公立醫院經營體制的不斷市場化，為不斷適應市場經濟的環境，采用市場融資是必然趨勢。

現階段我國公立醫院市場融資還處于變革前的能量積蓄狀態。“債券置換、資產證券化等在中國醫療領域還處于萌芽狀態，政府也不知道怎么做，只是有這個趨勢和苗頭。”鄧勇說。