臨床藥師參與1例恙蟲(chóng)病合并肺炎患者的治療實(shí)踐

梁秀群，王艷秀，唐秀能

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，廣西南寧 530001）

臨床藥師參與1例恙蟲(chóng)病合并肺炎患者的治療實(shí)踐

梁秀群1，王艷秀2，唐秀能1

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧 530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，廣西南寧 530001）

目的探討臨床藥師在恙蟲(chóng)病合并肺炎患者治療中的作用。方法通過(guò)查房、會(huì)診的方式參與1例恙蟲(chóng)病合并肺炎患者的治療，協(xié)助醫(yī)師制訂治療方案并實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果患者發(fā)熱、咳嗽癥狀消失，病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論藥師深入臨床參與藥物治療，可以提高藥物治療效果。

恙蟲(chóng)病；臨床藥師；多西環(huán)素；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；合理用藥

恙蟲(chóng)病又稱叢林斑疹傷寒（scrub typhus），是由恙蟲(chóng)立克次體感染人體引起的一種急性自然疫源性傳染病。由攜帶恙蟲(chóng)立克次體的恙螨叮咬人體皮膚引起皮損，形成焦痂或潰瘍，繼而直接或經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)，在血管內(nèi)皮細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)生長(zhǎng)繁殖，釋放出大量立克次體而引起全身立克次體血癥，導(dǎo)致呼吸、消化、血液等多系統(tǒng)和器官受累[1－2]。近年來(lái)，我國(guó)恙蟲(chóng)病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]，臨床表現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化，誤診率較高[4]。筆者作為臨床藥師參與1例恙蟲(chóng)病合并肺炎患者的診療，協(xié)助醫(yī)師制訂藥物治療方案，取得較好臨床療效。現(xiàn)就該病例的藥物治療進(jìn)行分析，供廣大藥師參與用藥實(shí)踐時(shí)如何建立臨床思維提供參考。

1 病例資料

患者，男，51歲，農(nóng)民，2016年5月23日無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、咳嗽，體溫最高達(dá)40.1℃，伴畏寒、頭痛、全身酸痛、乏力、納差，無(wú)寒戰(zhàn)、盜汗。在外院經(jīng)注射用頭孢地嗪聯(lián)合左氧氟沙星治療9 d，仍有發(fā)熱，于6月1日轉(zhuǎn)入瑞康醫(yī)院。

入院體格檢查示：體溫（T）40.1℃，脈搏128次／分，呼吸21次／分，血壓121／75 mmHg，神智清醒，急性熱病面容，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及中等量羅音。心率128次／分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，劍突下輕壓痛、無(wú)反跳痛，腸鳴音正常。右腹股溝淋巴結(jié)可觸及腫塊，質(zhì)軟可推動(dòng)，壓之疼痛，雙下肢無(wú)水腫，近期體質(zhì)量無(wú)明顯減輕。血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）13.34×109／L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT）76.0%。既往有胃潰瘍、腎結(jié)石、腰椎骨質(zhì)增生病史；否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。入院診斷：肺炎；胃潰瘍；腎結(jié)石；腰椎骨質(zhì)增生。

入院后立即給予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2 g，每8 h 1次靜脈滴注抗感染，藍(lán)芩口服液＋熱毒寧注射液退熱，福多司坦膠囊止咳化痰。治療2 d，患者仍咳嗽，體溫38.0℃；6月2日下午再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，頭痛、全身酸痛、乏力癥狀無(wú)緩解。復(fù)查，血常規(guī)示W(wǎng)BC升至21.77×109／L，血小板（PLT）60×109／L；凝血6項(xiàng)：D－二聚體10.3 μg／mL，纖維蛋白降解物15.20 μg／mL；天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）78 U／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）65 U／L。外斐氏＋肥達(dá)試驗(yàn)（－）。6月2日，胸部CT示慢性支氣管炎、肺氣腫、兩肺下葉炎癥、兩側(cè)胸腔積液、心包少量積液。6月3日，患者反復(fù)高熱不退，血白細(xì)胞升高，咳嗽癥狀加重，肝功能損害，臨床藥師參與會(huì)診，協(xié)助制訂抗感染方案。

2 會(huì)診情況

2.1 病情分析

藥師應(yīng)邀會(huì)診，追問(wèn)病史得知，患者發(fā)病前在田間勞作時(shí)曾被蟲(chóng)子叮咬，未予重視。仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)其陰莖皮膚有一約0.5 cm×0.5 cm焦痂，患者解釋因未出現(xiàn)瘙癢不適，未告知醫(yī)生。結(jié)合患者是農(nóng)民，在恙蟲(chóng)病高發(fā)季節(jié)，有下地勞作被蟲(chóng)子叮咬的經(jīng)歷，臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、淋巴結(jié)腫大，雖外斐氏試驗(yàn)陰性，但臨床癥狀符合恙蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，補(bǔ)充診斷恙蟲(chóng)病。患者咳嗽、發(fā)熱，肺部CT提示慢性支氣管炎、肺氣腫、兩肺下葉炎癥，為恙蟲(chóng)病常見(jiàn)并發(fā)癥支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)。

2.2 治療方案建議

藥師建議在頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉基礎(chǔ)上加用注射用多西環(huán)素1次0.1 g，每隔12 h靜脈滴注1次，以覆蓋恙蟲(chóng)立克次體。患者有肺部感染，曾在外院治療，繼續(xù)使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉以覆蓋醫(yī)院獲得性肺炎常見(jiàn)病原菌(如腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌)引起的感染。醫(yī)師采納藥師建議。

2.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉分子結(jié)構(gòu)為3位側(cè)鏈上含有N－甲基四氮唑基團(tuán)，長(zhǎng)期使用會(huì)抑制骨髓造血機(jī)能[6]。患者凝血功能異常，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其凝血功能。如有出血傾向或使用時(shí)間大于1周，應(yīng)加用維生素K預(yù)防和控制[7]。長(zhǎng)期應(yīng)用多西環(huán)素，可引起嚴(yán)重肝功能損傷或加重原有的腎功能損傷[8]，應(yīng)密切觀察肝功能。

3 治療與轉(zhuǎn)歸

加用多西環(huán)素4 d后，6月6日，患者口干、口苦，稍疲倦，T 36.7℃，咳嗽較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.56×109／L，NEUT%47.4%，PLT 163×109／L（詳見(jiàn)表1），說(shuō)明抗感染治療有效。6月8日，藥師查房認(rèn)為患者口干、口苦，疲倦，肝酶升高，是肝功能損害表現(xiàn)，建議加用護(hù)肝藥還原型谷胱甘肽。6月11日，患者口干、口苦癥狀消失，T 36.5℃，WBC和PLT正常，肝酶指標(biāo)下降。6月12日，患者偶咳嗽，無(wú)惡寒、發(fā)熱，無(wú)四肢乏力，陰莖皮膚焦痂脫落，兩肺少量濕性羅音。考慮恙蟲(chóng)病治療療程已足，病情好轉(zhuǎn)，予以出院。出院時(shí)仍偶有咳嗽，予福多司坦膠囊(規(guī)格為每片0.2 g)，每日2片，每日1次，化痰止咳鞏固療效。肝酶仍高，予復(fù)方甘草酸苷片(規(guī)格為每片25 mg)，每日2片，每日3次，降酶護(hù)肝，告知患者定期到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查肝功能。

4 討論

4.1 恙蟲(chóng)病漏診的可能原因

1)對(duì)恙蟲(chóng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)理解不透徹，誤將外斐氏反應(yīng)陽(yáng)性作為診斷恙蟲(chóng)病的金標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于恙蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，《傳染病學(xué)》[5]載明具備以下幾項(xiàng)者即可診斷為恙蟲(chóng)病：(1)有野外活動(dòng)或草地接觸史；(2)突發(fā)性高熱并出現(xiàn)特異性焦痂或潰瘍；(3)局部淋巴結(jié)、肝、脾腫大或多器官損害、皮疹；(4)外斐氏反應(yīng)抗－OXk陽(yáng)性，滴度1∶160以上有診斷意義。標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)外斐氏反應(yīng)陽(yáng)性具有輔助診斷價(jià)值，但其特異性不高且陽(yáng)性率低，第1周僅30%，第2周63%，第3周87%，故外斐氏反應(yīng)1次陰性并不能排除恙蟲(chóng)病[9]。因此對(duì)恙蟲(chóng)病的診斷必須綜合分析，理解透徹診斷標(biāo)準(zhǔn)，否則易造成漏診或誤診。患者入院前已發(fā)熱9 d，病程進(jìn)入第2周，入院時(shí)外斐氏試驗(yàn)陰性，干擾了醫(yī)師對(duì)恙蟲(chóng)病的診療思維導(dǎo)致漏診。因此對(duì)首次外斐反應(yīng)陰性而高度懷疑恙蟲(chóng)病患者應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察外斐氏反應(yīng)。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2)問(wèn)診及體格檢查不細(xì)致。恙蟲(chóng)病所致焦痂或潰瘍常好發(fā)于潮濕、氣味濃等身體隱蔽部位。大多數(shù)患者潰瘍或焦痂無(wú)痛癢，不易覺(jué)察[10]。原發(fā)性焦痂或潰瘍是恙蟲(chóng)病的特征性表現(xiàn)，也是確診的主要依據(jù)之一。如醫(yī)務(wù)人員對(duì)本病典型皮膚損害認(rèn)識(shí)不足，極易造成誤診和漏診。該患者有蟲(chóng)咬史和陰莖皮膚焦痂體征，首診醫(yī)師病史采集不夠充分，體格檢查時(shí)欠仔細(xì)而漏診。臨床藥師會(huì)診時(shí)，追問(wèn)病史并發(fā)現(xiàn)焦痂典型體征，及時(shí)調(diào)整方案，給予多西環(huán)素抗感染治療，患者體溫很快下降，病情得以控制。

4.2 合理選用藥物

多西環(huán)素：恙蟲(chóng)病是由恙蟲(chóng)立克次體感染人體引起的一種急性傳染病，臨床多采用氯霉素、四環(huán)素類藥物治療。氯霉素對(duì)恙蟲(chóng)病有特效，但其不良反應(yīng)大，藥師會(huì)診多選用多西環(huán)素針對(duì)性治療。多西環(huán)素能特異性與細(xì)菌核糖體30s亞基的A位置結(jié)合，抑制肽鏈的增長(zhǎng)和影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮殺菌作用。據(jù)報(bào)道，多西環(huán)素治療恙蟲(chóng)病的總有效率、住院時(shí)間、體溫下降時(shí)間均優(yōu)于氯霉素，肝、腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用[11]。

還原型谷胱甘肽：肝功能損傷時(shí)人體會(huì)消耗大量的谷胱甘肽進(jìn)行自我修復(fù)和解毒，體內(nèi)谷胱甘肽將會(huì)銳減。還原型谷胱甘肽是含有巰基（—SH）的三肽化合物，由谷氨酸、半胱氨酸及甘氨酸組成，具有保護(hù)肝細(xì)胞膜、促進(jìn)肝臟酶活性、肝臟解毒和肝臟合成功能等多種作用，補(bǔ)充谷胱甘肽類藥物可以補(bǔ)充體內(nèi)減少的谷胱甘肽，幫助受損的肝臟進(jìn)行自我修復(fù)[12]。復(fù)方甘草酸苷通過(guò)保護(hù)肝細(xì)胞膜，降低氨基轉(zhuǎn)移酶，改善肝功能和修復(fù)肝組織損傷[13]。二者聯(lián)用，通過(guò)不同作用機(jī)制發(fā)揮保護(hù)肝功能的作用。因此本病例選用還原型谷胱甘肽和復(fù)方甘草酸苷護(hù)肝降酶是可行的。

綜上所述，臨床藥師是臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)的重要組成成員，通過(guò)查房與會(huì)診，積極參與臨床用藥，發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助醫(yī)師制訂治療方案，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并做好出院用藥教育，對(duì)提高藥物治療效果和促進(jìn)臨床合理用藥有促進(jìn)作用。

[1]劉峰，楊繼武，詹銀珠.恙蟲(chóng)病致多器官損害[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（14）：24－26.

[2]楊紹基.傳染病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：142－143.

[3]蘇靜靜，王瑩，周娟，等.近年來(lái)我國(guó)恙蟲(chóng)病流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華衛(wèi)生殺蟲(chóng)藥械，2012，18(2)：160－163.

[4]邱慶.恙蟲(chóng)病早期誤診的原因分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(12)：110－111.

[5]貝政平，蔡映云.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：北京科學(xué)出版社，2007:1040.

[6]李莞婷.抗生素致凝血功能障礙1例臨床分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2015，31(31)：95.

[7]齊敏，馮煥敏，高軼峰.頭孢菌素類藥物不良反應(yīng)發(fā)生原因的臨床研究[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，8（3）：224－225.

[8]方寶霞，陳富超，李開(kāi)俊.多西環(huán)素的不良反應(yīng)與臨床合理應(yīng)用[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6（20）：4084－4085.

[9]廖云珍，葉曉光，羅潤(rùn)齊.恙蟲(chóng)病誤診原因分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（4）：488－490.

[10]歐陽(yáng)雁.恙蟲(chóng)病的臨床特點(diǎn)及誤診分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（17）：226－227.

[11]黃彥真.多西環(huán)素治療恙蟲(chóng)病臨床分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（22）：80－82.

[12]謝雅清，梁曉美，葉偉霞.還原型谷胱甘肽的藥理作用與臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥業(yè)，2013，22(7)：124－126.

[13]巨環(huán).還原型谷胱甘肽聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療藥物性肝損傷療效觀察[J].青海醫(yī)藥雜志，2015（6）：18－19.

Clinical Practice of Clinical Pharmacists for Patient with Scrub Typhus Combined Pneumonia in 1 Case

Liang Xiuqun1,Wang Yanxiu2,Tang Xiuneng1
(1.RuikangHospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning,Guangxi,China530011;2.College of Pharmacy, Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning,Guangxi,China530001)

Objective To evaluate the role of clinical pharmacists in the treatment of patients with Scrub Typhus combined Pneumonia.M ethods1 case of Scrub Typhus combined Pneumonia was treated by round－up and consultation,and the physician was assisted by the clinical pharmacists in developing the treatment plan and carrying out pharmacy supervision.ResultsThe fever and cough symptoms in the patient disappeared,and the condition of the patient improved and discharged.ConclusionPharmacists involving in clinical drug treatment deeply can improve the effect of drug treatment.

scrub typhus;clinical pharmacists;doxycycline;pharmaceutical care;rational drug use

R969.3；R952

A

1006－4931(2017)01－0086－03

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.01.028

2016－10－18)

2011年度廣西壯族自治區(qū)中管局中醫(yī)藥科技專項(xiàng)（制劑類）課題[GZYZ1110]。

梁秀群（1964－），女，大學(xué)本科，副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)，（電話）0771－2239088（電子信箱）lxqyaoshi＠126.com。

王艷秀（1989－），女，在讀碩士研究生，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）1301832414＠qq.com。