城鄉居民醫療保障一體化體系實施的困境及改革建議

馬敏艷

摘 要：城鄉居民醫療保障一體化體系是“十二五”規劃中明確提出的醫療保險改革工作的核心。文章以此為研究目標，在闡述城鄉居民醫療保障一體化體系實施的具體目標基礎上，分析城鄉居民醫療保障一體化體系實施的困境，并提出改革建議。

關鍵詞：城鄉居民醫療保障 具體目標 困境分析 改革建議

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）02-061-02

醫療保障制度在我國已經發展了30多年，當前基本形成了“3+1”模式的城鄉一體化全民醫療保障體系，在全國城鄉覆蓋人口已經超過13億。但因我國醫療保障制度長期受到城鄉二元結構的影響，造成當前的醫療保障制度分割嚴重，導致了城鄉居民醫療保障一體化體系實施困難，制約著社會經濟的健康發展。隨著“十二五”規劃將構建城鄉居民醫療保障一體化體系納入國家政策基本目標，構建城鄉居民醫療保障一體化體系成為我國醫療保險改革工作的核心。正是基于此，本文在闡述城鄉居民醫療保障一體化體系實施的具體目標基礎上，重點分析城鄉居民醫療保障一體化體系實施的困境，并提出改革建議，力圖為我國城鄉居民醫療保障一體化體系的實施提供參考。

一、城鄉居民醫療保障一體化體系實施的具體目標

城鄉居民醫療保障體系作為我國城鄉社會保障體系的重要組成部分，其實施的根本目的在于：打破城鄉分割局面，消除城鄉醫療保障體系的二元結構，合理配置城鄉醫療資源，縮小城鄉居民醫保補償水平差距，從而建立一體化的城鄉居民醫療保障體系。其具體目標包括以下三個方面：

（一）實現城鄉公平醫保

消除城鄉醫療保障體系的二元結構，實現城鄉居民醫療保險享受政策一體化，讓農村居民能夠享受城市優良的醫療服務資源，緩解城鄉居民“看病難、看病貴”的問題。完善基本醫療保險制度，促進社會公平正義，真正實現城鄉居民平等享有基本醫療保障制度。

（二）提升醫療服務水平

城鄉居民醫療保障一體化體系的實施，必須加強醫療衛生機構管理，提倡節約社會醫療成本，精簡醫療管理機構，提高醫療服務水平。要盡量避免在醫療衛生機構管理中的“多頭管理”，使醫療衛生機構真正專注于提升醫療服務水平和保證醫療服務質量。

（三）推動經濟社會轉型

當前，我國正處于社會經濟結構轉型的關鍵階段，構建城鄉居民醫療保障一體化體系有利于解決“三農”問題，促進農村剩余勞動力的合理流動。同時構建城鄉居民醫療保障一體化體系必定會打破城鄉“二元”體制，從而促進城市與農村在各項管理制度和管理方式上不斷融合，促進城鄉經濟協同的發展，加快城市工業化和農村城鎮化進程，使經濟社會適應社會經濟轉型的需要。

二、城鄉居民醫療保障一體化體系實施的困境分析

（一）資金管理方面：保險繳費與費用補償之間缺口巨大

我國城鄉居民醫療保險的保費主要由用于“正常”損失賠付的純保險費，用于“異常”損失賠付的風險附加費和保險經營引起的附加保險費組成。而我國實際醫藥補償費是按醫藥費基數乘以一定系數來進行賠付的，這個系數包括增長系數、保險因子和補償比。其中保險因子是一類反映醫療費用隨保險賠付率變化的敏感指標，是醫藥補償費正常測算中最不可估算的因素，估算不當極易在現行醫藥補償費現收現付中形成“隱性債務”。

我國城鄉居民醫療保險的“隱性債務”主要集中在老年人口的醫療保險中，我國是全球人口老齡化程度較高的國家之一，現有65歲以上人口近兩億人，占全部人口的14%左右。城鄉居民醫療保險的基本醫療保險費人均費用支出與人口年齡之間成正比，人口老齡化的到來給城鄉居民醫療保險一體化體系正常運轉帶來壓力。同時由于現行《社會保險費征繳暫行條例》規定，我國城鎮醫療保險體系中退休人員保費由社保資金統籌支付，由于人民生活水平提升，我國老年人醫療補償缺口越來越大，而這個醫療補償缺口單純依靠社保資金統籌支出和新參保人的繳費結余來彌補，顯然是遠遠不夠的。由于未為中老年人口準備相應醫療保險經費，因此我國城鄉居民醫療保障體系中存在著一定的“隱性債務”。例如，據江蘇省統計，如果未來江蘇省實現城鄉居民醫療保障一體化體系后，江蘇省城鄉居民醫療保障體系將出現60萬億～170萬億元的赤字風險，屆時江蘇省醫療基金將面對嚴峻的挑戰。

（二）政府責任方面：政府對國民醫療費用支出明顯不足

經過多年探索，我國目前已經初步建立了以城鎮職工基本醫療保險制度為代表的城鄉居民醫療保障一體化體系，但遠遠不能滿足當前市場經濟快速發展情況下的城鄉居民日益增長的醫療消費需求。與保險制度發達的國家或地區相比，我國城鄉居民醫療保障一體化體系建設過程中，政府承擔的責任仍然存在一定的差距。如表1所示，在醫療衛生費用占比GDP方面，我國僅為僅為4.3%，低于美國、日本、法國的15.7%、8.0%、11.0%，在政府衛生支出占比政府總支出方面，我國僅為9.9%，低于美國、日本、法國、泰國的19.5%、17.9%、16.6%和13.1%；在人均政府衛生支出方面，我國僅為49美元，遠遠低于美國、日本、法國、泰國的3317美元、2237美元、3655美元和2237美元，人均衛生支出費方面，我國僅為108美元，也遠遠低于美國、日本、法國、泰國的7285美元、2751美元、4627美元和2751美元。如果說計劃經濟時期是政府在醫療衛生責任中占有太多責任，那么當前市場經濟下我國政府對國民醫療費用的支出明顯不足。據衛生部數據，在我國1991年至2015年的25年間，政府衛生費用支出比例從36.2%下降到27.2%，而個人衛生支持比例卻從21.2%上升到了38.2%，政府國民醫療費用支出扣除用于衛生基建事業部分后基本就所剩無幾了。

（三）管理模式方面：現行醫療保險制度存在的城鄉差異

當前我國城鄉居民醫療保障制度主要由城市醫療保險制度和農村醫療保險制度構成，其中城市醫療保險制度由城鎮職工醫療保險制度和城鎮居民醫療保險制度構成，但這三項醫療保險制度在覆蓋范圍、繳費主體、賬戶情況、保障范圍、籌資原則、籌資比例、籌資水平、統籌層次、管理部門、大病保險、補充保險等各個方面均存在著顯著差異。尤其在管理主體方面，城市醫療保險制度由人社部門統籌管理，而農村醫療保險制度由衛生部門統籌管理。這種管理模式會依據屬地管理的原則，先對醫療保險管理權進行劃分，然后根據險種歸口交由不同部門管理，最后將形式多樣的醫療保險交由各個主管部門分別管理。在這種管理模式下，不僅管理成本不斷增加，管理效率低下，而且極易造成地區間、城鄉間醫療保險水平差異。另外，在我國現行醫療保險制度中資金籌集、管理與使用也存在著諸多問題，資金籌集主要表現在資金籌集規模不足和投入不足這兩個方面，資金管理主要表現在管理維護費用高和管理不透明兩個方面，資金使用主要表現在居民使用基金受限，存在醫生誘導過分消費和預防支出不足，慢性、重癥患者比重大等問題。

三、城鄉居民醫療保障一體化體系實施的改革建議

（一）頂層設計——在制度方面推進全國統籌

實施城鄉醫療保障體系一體化應有長遠目標和近期目標，但在實施過程中難免有著諸多推進阻力和爭擾，因此國家應對城鄉醫療保障體系一體化的實施盡快作出統一的決策和部署，在制度上做好頂層設計。應從全局角度，對城鄉醫療保障體系一體化實施的各方面、各層次、各要素統籌規劃，讓有效資源集中，以高效快捷的方式在制度設計上保障城鄉醫療保障體系一體化設施的順利推進。建議國家在參考各地成功實踐經驗和實踐調研基礎上，出臺城鄉醫療保障體系一體化建設的具體實施依據，在國家層面上明確城鄉醫療保障體系一體化實施的基本原則、管理主體、主要內容、實施步驟等內容，只有在頂層制度設計上完善，才能實現全國城鄉醫療保障體系一體化，促進全民醫療保障服務得到質的飛躍；才能促進城鄉醫療保障體系一體化的實施在全國統籌推進。

（二）管理提升——建議人社部門為管理主體

在多年的保險制度改革經驗中，人們更傾向于將城鄉醫療保障體系一體化實施的管理權規劃于人社部門。因此，建議在現行部門分工格局下，由人力資源社會保障部門對城鄉醫療保障體系一體化的實施進行統籌管理。人力資源社會保障部門與醫療衛生機構并無行政管轄關系，互相之間也無發展和運作的直接利益沖突，因此人力資源社會保障部門應在城鄉醫療保障體系一體化實施管理中，作為醫療保險服務管理的獨立第三方，代表參保人利益，發揮價格談判作用，合理控制醫療費用，并通過各種形式，用有針對性的基金結算方式來規范醫療衛生機構的醫療服務行為，為城鄉參保人提供更優質的醫療衛生保障服務。

（三）有序統籌——促進城鄉一體化協調發展

制約我國城鄉醫療保障體系一體化實施的主要影響因素是發展不平衡的城鄉二元結構，因此各地各級政府在城鄉醫療保障體系一體化實施過程中，不僅要嚴格按照國家相關頂層保險制度設計規定推進，而且還要充分考慮本地區經濟發展情況有序統籌，促進城鄉一體化協調發展。建議可以分以下四步走：第一步，資源一體化管理，即整合城鄉醫療保障體系資源，建立共享服務平臺，初步建立具有參保信息、數據標準、業務流程等內容的網絡架構平臺。第二步，促進各類保險制度融合。即構建不分城鎮和農村戶籍的，統一籌資標準的、統一參保補助的，待遇水平一致的城鄉居民醫療保障一體化體系。第三步，實現全民公平醫療保險，即進一步完善基本醫療保險制度，進一步整合城鎮醫療保險制度和農村居民醫療保險制度兩大制度，構建一體化的全國基本醫療保險制度，最終實現全民公平醫療保障服務。第四步，推進統籌層次提升，即將縣級統籌逐步提升到市級統籌，然后再將人口較少的省份逐步提升到省級統籌，再逐步推進到全國所有省份，最終建立全國基金互濟、抗風險互濟的一體化城鄉醫療保障體系。

參考文獻：

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[2] 饒艾，張俊.我國統籌城鄉發展的困境與對策——基于社會法理念的分析[J].理論與改革，2011（6）：138-141

（作者單位：浙江省嘉興市南湖區城鄉合作醫療管理辦公室 浙江嘉興 314000）（責編：若佳）