城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施的困境及改革建議

馬敏艷

摘 要：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系是“十二五”規(guī)劃中明確提出的醫(yī)療保險改革工作的核心。文章以此為研究目標，在闡述城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施的具體目標基礎上，分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施的困境，并提出改革建議。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障 具體目標 困境分析 改革建議

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）02-061-02

醫(yī)療保障制度在我國已經(jīng)發(fā)展了30多年，當前基本形成了“3+1”模式的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障體系，在全國城鄉(xiāng)覆蓋人口已經(jīng)超過13億。但因我國醫(yī)療保障制度長期受到城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，造成當前的醫(yī)療保障制度分割嚴重，導致了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施困難，制約著社會經(jīng)濟的健康發(fā)展。隨著“十二五”規(guī)劃將構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系納入國家政策基本目標，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系成為我國醫(yī)療保險改革工作的核心。正是基于此，本文在闡述城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施的具體目標基礎上，重點分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施的困境，并提出改革建議，力圖為我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系的實施提供參考。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施的具體目標

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系作為我國城鄉(xiāng)社會保障體系的重要組成部分，其實施的根本目的在于：打破城鄉(xiāng)分割局面，消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的二元結(jié)構(gòu)，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償水平差距，從而建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系。其具體目標包括以下三個方面：

（一）實現(xiàn)城鄉(xiāng)公平醫(yī)保

消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的二元結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險享受政策一體化，讓農(nóng)村居民能夠享受城市優(yōu)良的醫(yī)療服務資源，緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”的問題。完善基本醫(yī)療保險制度，促進社會公平正義，真正實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)療保障制度。

（二）提升醫(yī)療服務水平

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系的實施，必須加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理，提倡節(jié)約社會醫(yī)療成本，精簡醫(yī)療管理機構(gòu)，提高醫(yī)療服務水平。要盡量避免在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理中的“多頭管理”，使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)真正專注于提升醫(yī)療服務水平和保證醫(yī)療服務質(zhì)量。

（三）推動經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型

當前，我國正處于社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵階段，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系有利于解決“三農(nóng)”問題，促進農(nóng)村剩余勞動力的合理流動。同時構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系必定會打破城鄉(xiāng)“二元”體制，從而促進城市與農(nóng)村在各項管理制度和管理方式上不斷融合，促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟協(xié)同的發(fā)展，加快城市工業(yè)化和農(nóng)村城鎮(zhèn)化進程，使經(jīng)濟社會適應社會經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的需要。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施的困境分析

（一）資金管理方面：保險繳費與費用補償之間缺口巨大

我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的保費主要由用于“正常”損失賠付的純保險費，用于“異常”損失賠付的風險附加費和保險經(jīng)營引起的附加保險費組成。而我國實際醫(yī)藥補償費是按醫(yī)藥費基數(shù)乘以一定系數(shù)來進行賠付的，這個系數(shù)包括增長系數(shù)、保險因子和補償比。其中保險因子是一類反映醫(yī)療費用隨保險賠付率變化的敏感指標，是醫(yī)藥補償費正常測算中最不可估算的因素，估算不當極易在現(xiàn)行醫(yī)藥補償費現(xiàn)收現(xiàn)付中形成“隱性債務”。

我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的“隱性債務”主要集中在老年人口的醫(yī)療保險中，我國是全球人口老齡化程度較高的國家之一，現(xiàn)有65歲以上人口近兩億人，占全部人口的14%左右。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的基本醫(yī)療保險費人均費用支出與人口年齡之間成正比，人口老齡化的到來給城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化體系正常運轉(zhuǎn)帶來壓力。同時由于現(xiàn)行《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系中退休人員保費由社保資金統(tǒng)籌支付，由于人民生活水平提升，我國老年人醫(yī)療補償缺口越來越大，而這個醫(yī)療補償缺口單純依靠社保資金統(tǒng)籌支出和新參保人的繳費結(jié)余來彌補，顯然是遠遠不夠的。由于未為中老年人口準備相應醫(yī)療保險經(jīng)費，因此我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系中存在著一定的“隱性債務”。例如，據(jù)江蘇省統(tǒng)計，如果未來江蘇省實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系后，江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系將出現(xiàn)60萬億～170萬億元的赤字風險，屆時江蘇省醫(yī)療基金將面對嚴峻的挑戰(zhàn)。

（二）政府責任方面：政府對國民醫(yī)療費用支出明顯不足

經(jīng)過多年探索，我國目前已經(jīng)初步建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為代表的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系，但遠遠不能滿足當前市場經(jīng)濟快速發(fā)展情況下的城鄉(xiāng)居民日益增長的醫(yī)療消費需求。與保險制度發(fā)達的國家或地區(qū)相比，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系建設過程中，政府承擔的責任仍然存在一定的差距。如表1所示，在醫(yī)療衛(wèi)生費用占比GDP方面，我國僅為僅為4.3%，低于美國、日本、法國的15.7%、8.0%、11.0%，在政府衛(wèi)生支出占比政府總支出方面，我國僅為9.9%，低于美國、日本、法國、泰國的19.5%、17.9%、16.6%和13.1%；在人均政府衛(wèi)生支出方面，我國僅為49美元，遠遠低于美國、日本、法國、泰國的3317美元、2237美元、3655美元和2237美元，人均衛(wèi)生支出費方面，我國僅為108美元，也遠遠低于美國、日本、法國、泰國的7285美元、2751美元、4627美元和2751美元。如果說計劃經(jīng)濟時期是政府在醫(yī)療衛(wèi)生責任中占有太多責任，那么當前市場經(jīng)濟下我國政府對國民醫(yī)療費用的支出明顯不足。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)，在我國1991年至2015年的25年間，政府衛(wèi)生費用支出比例從36.2%下降到27.2%，而個人衛(wèi)生支持比例卻從21.2%上升到了38.2%，政府國民醫(yī)療費用支出扣除用于衛(wèi)生基建事業(yè)部分后基本就所剩無幾了。

（三）管理模式方面：現(xiàn)行醫(yī)療保險制度存在的城鄉(xiāng)差異

當前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度主要由城市醫(yī)療保險制度和農(nóng)村醫(yī)療保險制度構(gòu)成，其中城市醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度構(gòu)成，但這三項醫(yī)療保險制度在覆蓋范圍、繳費主體、賬戶情況、保障范圍、籌資原則、籌資比例、籌資水平、統(tǒng)籌層次、管理部門、大病保險、補充保險等各個方面均存在著顯著差異。尤其在管理主體方面，城市醫(yī)療保險制度由人社部門統(tǒng)籌管理，而農(nóng)村醫(yī)療保險制度由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理。這種管理模式會依據(jù)屬地管理的原則，先對醫(yī)療保險管理權(quán)進行劃分，然后根據(jù)險種歸口交由不同部門管理，最后將形式多樣的醫(yī)療保險交由各個主管部門分別管理。在這種管理模式下，不僅管理成本不斷增加，管理效率低下，而且極易造成地區(qū)間、城鄉(xiāng)間醫(yī)療保險水平差異。另外，在我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中資金籌集、管理與使用也存在著諸多問題，資金籌集主要表現(xiàn)在資金籌集規(guī)模不足和投入不足這兩個方面，資金管理主要表現(xiàn)在管理維護費用高和管理不透明兩個方面，資金使用主要表現(xiàn)在居民使用基金受限，存在醫(yī)生誘導過分消費和預防支出不足，慢性、重癥患者比重大等問題。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施的改革建議

（一）頂層設計——在制度方面推進全國統(tǒng)籌

實施城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化應有長遠目標和近期目標，但在實施過程中難免有著諸多推進阻力和爭擾，因此國家應對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的實施盡快作出統(tǒng)一的決策和部署，在制度上做好頂層設計。應從全局角度，對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實施的各方面、各層次、各要素統(tǒng)籌規(guī)劃，讓有效資源集中，以高效快捷的方式在制度設計上保障城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化設施的順利推進。建議國家在參考各地成功實踐經(jīng)驗和實踐調(diào)研基礎上，出臺城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化建設的具體實施依據(jù)，在國家層面上明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實施的基本原則、管理主體、主要內(nèi)容、實施步驟等內(nèi)容，只有在頂層制度設計上完善，才能實現(xiàn)全國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化，促進全民醫(yī)療保障服務得到質(zhì)的飛躍；才能促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的實施在全國統(tǒng)籌推進。

（二）管理提升——建議人社部門為管理主體

在多年的保險制度改革經(jīng)驗中，人們更傾向于將城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實施的管理權(quán)規(guī)劃于人社部門。因此，建議在現(xiàn)行部門分工格局下，由人力資源社會保障部門對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的實施進行統(tǒng)籌管理。人力資源社會保障部門與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)并無行政管轄關(guān)系，互相之間也無發(fā)展和運作的直接利益沖突，因此人力資源社會保障部門應在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實施管理中，作為醫(yī)療保險服務管理的獨立第三方，代表參保人利益，發(fā)揮價格談判作用，合理控制醫(yī)療費用，并通過各種形式，用有針對性的基金結(jié)算方式來規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務行為，為城鄉(xiāng)參保人提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務。

（三）有序統(tǒng)籌——促進城鄉(xiāng)一體化協(xié)調(diào)發(fā)展

制約我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實施的主要影響因素是發(fā)展不平衡的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，因此各地各級政府在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實施過程中，不僅要嚴格按照國家相關(guān)頂層保險制度設計規(guī)定推進，而且還要充分考慮本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況有序統(tǒng)籌，促進城鄉(xiāng)一體化協(xié)調(diào)發(fā)展。建議可以分以下四步走：第一步，資源一體化管理，即整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系資源，建立共享服務平臺，初步建立具有參保信息、數(shù)據(jù)標準、業(yè)務流程等內(nèi)容的網(wǎng)絡架構(gòu)平臺。第二步，促進各類保險制度融合。即構(gòu)建不分城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍的，統(tǒng)一籌資標準的、統(tǒng)一參保補助的，待遇水平一致的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系。第三步，實現(xiàn)全民公平醫(yī)療保險，即進一步完善基本醫(yī)療保險制度，進一步整合城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度和農(nóng)村居民醫(yī)療保險制度兩大制度，構(gòu)建一體化的全國基本醫(yī)療保險制度，最終實現(xiàn)全民公平醫(yī)療保障服務。第四步，推進統(tǒng)籌層次提升，即將縣級統(tǒng)籌逐步提升到市級統(tǒng)籌，然后再將人口較少的省份逐步提升到省級統(tǒng)籌，再逐步推進到全國所有省份，最終建立全國基金互濟、抗風險互濟的一體化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系。

參考文獻：

[1] 陳健生.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化：目標模式、發(fā)展路徑與政策選擇[J].理論與改革，2014（6）：124-128

[2] 饒艾，張俊.我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的困境與對策——基于社會法理念的分析[J].理論與改革，2011（6）：138-141

（作者單位：浙江省嘉興市南湖區(qū)城鄉(xiāng)合作醫(yī)療管理辦公室 浙江嘉興 314000）（責編：若佳）