經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的大病醫(yī)療救助體系研究初探

李蕊+李巧芬+陽桃鮮

摘 要：在國家全面深化醫(yī)療體制改革進(jìn)程中，醫(yī)療救助體系也不斷發(fā)展。文章從大病救助體系的現(xiàn)狀著手，用經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角分析了我國現(xiàn)有大病醫(yī)療救助體系供需雙方的矛盾，特別是具有準(zhǔn)公共物品特性的醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給中存在的問題，提出加大政府投入力度，合理拓寬資金籌集渠道、充分利用社會資源，科學(xué)測算資金需求，協(xié)調(diào)聯(lián)動構(gòu)建多層次、全方位的救助體系，不斷完善配套政策，是進(jìn)一步完善醫(yī)療救助體系的有效措施。

關(guān)鍵詞：大病醫(yī)療救助 公共物品 準(zhǔn)公共物品

中圖分類號：F062.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）02-067-03

醫(yī)療救助是國家建立的為保障救助對象獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一種救助制度，是我國社會救助制度體系的重要組成部分。它主要通過對救助對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼和對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險支付后，個人及其家庭難以承擔(dān)的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用給予補(bǔ)助等方式實(shí)施救助。

一、大病醫(yī)療救助制度的現(xiàn)狀和問題的提出

（一）制度的完善

近年來，隨著國家深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的加快，我國的醫(yī)療救助體制也不斷發(fā)展完善。我國于2003年開始推行醫(yī)療救助制度，2008年全面建制，2012年民政部和原衛(wèi)生部、人社部、財政部等部門在全國14個省、273個市縣開展了重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作，并在此基礎(chǔ)上于2015年出臺了《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》（下文簡稱《意見》），要求“以健全社會救助體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，進(jìn)一步健全工作機(jī)制，完善政策措施，強(qiáng)化規(guī)范管理，加強(qiáng)統(tǒng)籌銜接，不斷提高醫(yī)療救助管理服務(wù)水平，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。”《意見》的出臺，將試點(diǎn)工作中的成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了固化和升華，對醫(yī)療救助制度進(jìn)行了頂層設(shè)計(jì)，完善了我國社會救助體系，為更好地發(fā)揮醫(yī)療救助救急難作用奠定了政策基礎(chǔ)。

（二）新制度的特點(diǎn)

一是要求2015年底前合并城市醫(yī)療救助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度，與相關(guān)社會救助、醫(yī)療保障政策相配套，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療權(quán)益；二是對救助對象進(jìn)行了合理界定，明確最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員是醫(yī)療救助的重點(diǎn)救助對象，還要求逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難人群以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍，積極探索對因病致貧家庭重病患者實(shí)施救助；三是進(jìn)一步明確了資助參保參合、門診救助、住院救助的重點(diǎn)；四是要求提高救助效率，做到醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險等信息管理平臺互聯(lián)互享、公開透明，實(shí)現(xiàn)“一站式”信息交換和即時結(jié)算。

（三）我國醫(yī)療救助的現(xiàn)狀及存在問題

目前我國現(xiàn)行的醫(yī)療救助主要采取三種方式：一是資助參保參合。即對救助對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費(fèi)部分進(jìn)行補(bǔ)貼，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)。二是門診救助。主要是對因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導(dǎo)致自負(fù)費(fèi)用較高的醫(yī)療救助對象進(jìn)行救助。三是住院救助。即對救助對象的基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報銷后的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用給予救助。財政部公布的數(shù)據(jù)顯示，僅2014年全國就實(shí)施醫(yī)療救助1.02億人次，支出資金254億元，其中中央財政補(bǔ)助資金141億元。資助參保參合、門診救助、住院救助人均救助金額分別為80元、144元、1723元，重點(diǎn)救助對象年救助限額內(nèi)，住院自負(fù)費(fèi)用救助比例普遍達(dá)到60%。2009年至2014年，各級財政醫(yī)療救助資金超過1000億元，救助水平不斷提高。但是全國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金總收入中，中央財政投入約占63%，地方財政投入約占32%，社會捐贈占比不到5%。在政府投入中，中央財政投入占了大頭。

從總體上來看，我國醫(yī)療救助沒有建立起穩(wěn)定、規(guī)范、多渠道的籌資機(jī)制，數(shù)據(jù)分析顯示目前的醫(yī)療救助籌資主要依靠政府投入，社會捐贈沒有發(fā)揮應(yīng)有作用。如何健全籌資機(jī)制，拓寬籌資渠道，鼓勵和引導(dǎo)社會捐贈，健全多渠道籌資機(jī)制，是當(dāng)前亟待研究解決的問題。

二、經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下的大病救助體系

（一）公共物品和準(zhǔn)公共物品

1.公共物品的概念與特征。經(jīng)濟(jì)學(xué)對“公共物品”的定義并不統(tǒng)一，使用最廣泛的是薩繆爾森的《公共支出的純理論》中所述：公共物品是這樣一種物品，“每個人對這種物品的消費(fèi)都不會導(dǎo)致其他人對該物品消費(fèi)的減少。”公共物品的一般特征為：非競爭性、非排他性和外部性。

所謂非競爭性是指對公共物品的消費(fèi)不會隨著人數(shù)的增加而減少，即對該物品消費(fèi)的邊際成本為零，即使人數(shù)趨向于無窮大也不例外。例如國防就是一種公共物品，有了國防的保衛(wèi)，人們才能無憂無慮地生活。任何公民對國防的使用都不會導(dǎo)致其他公民對其使用的減少。

所謂非排他性是指公共物品的所有權(quán)為社會全體成員而非特定個人，所有人享受到的收益都是等同的，不可能將其分割至個人或排除某些受益人。同樣以國防為例，要把某些國民排除在國防以外，這幾乎是不可能做到的。

所謂外部性，指某一經(jīng)濟(jì)主體的經(jīng)濟(jì)活動導(dǎo)致其他經(jīng)濟(jì)主體獲得額外的經(jīng)濟(jì)利益。公共物品主要具有正外部性，它使全體公民或社會受益。仍然以國防為例，隨著國防力量的加強(qiáng)，國家綜合實(shí)力得到提升，更加有利于全體公民安居樂業(yè)。

2.準(zhǔn)公共物品的特征與分類。隨著對公共物品研究的深入和發(fā)展，其理論內(nèi)涵也進(jìn)一步完善。生活中的一些物品并未完全具備公共物品的三個特性，而是只有其中一個或幾個，例如只有排他性或只有非競爭性，這樣就很難將它們歸類到公共物品或者私人物品。因此經(jīng)過進(jìn)一步研究，經(jīng)濟(jì)學(xué)家給出了準(zhǔn)公共物品的特征和分類。

準(zhǔn)公共物品一般具有不完全的競爭性和不完全的排他性。大致分為以下幾種：一是具有排他性但不具有競爭性。例如橋梁、公路，這一類公共物品的消費(fèi)會隨著人數(shù)的增加而出現(xiàn)擁擠的現(xiàn)象，當(dāng)突破臨界點(diǎn)的時候，該物品將被破壞，會損害所有消費(fèi)者的利益。二是具有競爭性但不具備排他性。例如草原、礦山等，這一類公共物品當(dāng)一些人使用它時，就與其他的消費(fèi)者形成了競爭關(guān)系。在現(xiàn)實(shí)生活中，是通過收取費(fèi)用、辦理開發(fā)許可證等方式來實(shí)現(xiàn)排他的，收費(fèi)或辦證是為了解決不排他而產(chǎn)生的擁擠。在我們?nèi)粘Ｉ钪袦?zhǔn)公共產(chǎn)品十分廣泛，日本經(jīng)濟(jì)學(xué)家植草益按照準(zhǔn)公共產(chǎn)品競爭性和排他性的強(qiáng)弱程度把它們分為兩類：一類準(zhǔn)公共產(chǎn)品排他性強(qiáng)但競爭性弱，如醫(yī)療、教育、保險等；另一類準(zhǔn)公共產(chǎn)品競爭性強(qiáng)但排他性弱，如森林、草原、養(yǎng)老院、扶貧等社會福利服務(wù)。

（二）大病救助的準(zhǔn)公共物品屬性

從以上對大病救助和準(zhǔn)公共物品的分析可以看出，大病救助具有準(zhǔn)公共物品的屬性，非排他性屬性較為明確，大病救助是面向全部社會成員為對象的，救助資金的所有權(quán)不屬于任何一個人，在政府給定的財政撥款中，所有的社會成員都有同等的機(jī)會可以享受資助。競爭性的分析較為復(fù)雜，在當(dāng)前籌資機(jī)制不夠完善、渠道較為單一、供給明顯不足的情況下，競爭性明顯存在，因此政府采用行政手段規(guī)定了重特大疾病醫(yī)療救助對象，并且將22個病種（兒童白血病、兒童先心病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、栺型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥）列入重特大疾病醫(yī)療救助保障范圍。確定大病救助的準(zhǔn)公共物品屬性后，有助于我們運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理對其進(jìn)行分析并尋找相應(yīng)對策。

三、經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下現(xiàn)行大病救助體系存在的問題分析

在對準(zhǔn)公共物品的研究中發(fā)現(xiàn)，由于準(zhǔn)公共物品的不完全排他性和競爭性，決定了它的有效供給不能依靠單一供給模式一勞永逸，政府沒有市場的效率優(yōu)勢，市場不能像政府一樣維護(hù)公眾利益。因此準(zhǔn)公共物品的供給問題涉及政府、市場、非營利組織之間的分工和協(xié)作、政府對市場和非營利組織的規(guī)劃、政府政策的制定、上下級政府之間的權(quán)利邊界劃分、政府自身的治理等問題。從公平和效率的角度，政府致力于促進(jìn)社會公平和最大程度地提供救助的同時，難以避免低效率和能力不足問題；而市場在提高效率的同時，無法避免不公平性。但是非營利性組織具有雙重特性，它既能像市場那樣，實(shí)現(xiàn)效率優(yōu)勢，又因其非營利性，能向政府一樣維護(hù)公眾利益。因此，充分發(fā)揮非營利組織的優(yōu)勢，能夠使準(zhǔn)公共物品的供給更加靈活、更有效率。政府、非營利性組織和市場三種供給模式分別有各自的供給優(yōu)勢和不足，它們都不可能獨(dú)立承擔(dān)準(zhǔn)公共物品的全部供給任務(wù)，必須分工和協(xié)作相結(jié)合。

（一）大病醫(yī)療救助資金供需差距較大

《意見》規(guī)定大病救助的范圍僅僅局限于部分病種，而大病種類不下數(shù)百種，由于病種的限制，有很大一部分困難患者得不到妥善的救助。而且，對于大病醫(yī)療救助的救助資格認(rèn)定和救助審批環(huán)節(jié)也較為繁瑣，要提高救助效率，必須從簡化資格認(rèn)定和審批流程，縮短獲救助周期，提高救助時效性等方面展開探索。

（二）大病醫(yī)療救助籌資渠道單一，亟待拓寬

醫(yī)療救助作為保障基本民生的“安全網(wǎng)”，是國家保障公民基本生活，促進(jìn)社會公平，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重要舉措，所以在籌資方面有其自身的特殊性和必然性。醫(yī)療救助資助金主要來源于政府財政撥款，其他籌資方向所占比重很少。但依賴財政撥款帶來的問題是救助服務(wù)的質(zhì)量與水平跟地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、財政水平相掛鉤，如若出現(xiàn)政府財政壓力，經(jīng)濟(jì)波動，將會大大削弱醫(yī)療救助作為社會“安全網(wǎng)”的作用。另外財政支出的靈活性較差，在應(yīng)對突發(fā)疫情、災(zāi)害的情況下很難做出及時有效的反應(yīng)，大大降低了救助的效率和質(zhì)量。因此，拓寬籌集渠道，鼓勵和引導(dǎo)社會捐贈，嘗試探討多元化、多渠道籌資機(jī)制勢在必行。

（三）救助方式與救助對象實(shí)際需要不匹配

事后救助為現(xiàn)階段的主要救助形式，但在患病或出現(xiàn)困難之初才是最需要救助的時候，事后報銷的滯后性和延時性會使很多需要救助者得不到及時的救治，難以保證救助的效率和質(zhì)量。而救助條件的局限也將很多需要救助者擋在了救助群體之外，救助需求難以得到滿足。

（四）醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不足

我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源存在發(fā)展不均衡、配置不均勻的問題，由于城鄉(xiāng)差距的存在，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后，衛(wèi)生資源的不足表現(xiàn)在硬件和軟實(shí)力兩個方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備陳舊，藥品等物資不足，缺少檢查、急救、生命支持等診療設(shè)備，根本無法滿足當(dāng)?shù)厝罕娽t(yī)療健康需求，對重大疾病的診治能力更加不足；另一方面，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)療技術(shù)和水平偏低，綜合素質(zhì)普遍不高，加之由于收入等原因人才流失嚴(yán)重，以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍尚在逐步建設(shè)過程中。醫(yī)改倡導(dǎo)的按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病治療的分級診療服務(wù)體系尚在逐步建設(shè)和完善過程中，所涉及的醫(yī)療資源共享、檢查結(jié)果互認(rèn)、醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)等基礎(chǔ)尚且薄弱。這些問題的存在導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源供給不足、配置不均、效率不高，難以滿足人民群眾日益增長的健康需求。

（五）救助資金的管理和使用等相關(guān)制度尚不健全

大病醫(yī)療救助資金缺少專項(xiàng)使用規(guī)定，僅僅對醫(yī)療救助使用的方式，適用對象做了界定，缺少專項(xiàng)救助資金使用方向、籌資渠道及保值增值的規(guī)定，各相關(guān)部門的權(quán)責(zé)尚未完全明晰，對于如何高效地使用醫(yī)療救助資金，將資金的籌集、管理、使用統(tǒng)一起來缺乏完善的制度規(guī)定。

四、改進(jìn)對策研究

（一）結(jié)合地方特點(diǎn)，建立健全實(shí)施辦法，加大各級政府投入力度

《意見》的出臺雖然有一定的指導(dǎo)意義，但如果政策要落地，還需要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況，需要因地制宜的地方實(shí)施辦法的有力支持。目前在整個醫(yī)療救助籌資中，占比超過60%的中央財政補(bǔ)助資金實(shí)際上是按照獎補(bǔ)結(jié)合的原則，“補(bǔ)”是根據(jù)需要，越困難越需要補(bǔ)助的地區(qū)補(bǔ)助越多；“獎”是根據(jù)工作成效，救助的人越多、救助成效越明顯的給于獎勵性資金。但僅靠中央補(bǔ)助是不夠的，省級和市級財政也要有針對性地加大對本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)的醫(yī)療救助補(bǔ)助力度，財政預(yù)算要從縣級政府開始，更加符合當(dāng)?shù)貙?shí)際。

（二）合理拓寬資金籌集渠道，充分利用社會資源

在《意見》中要求各地要鼓勵和引導(dǎo)社會力量通過慈善、社會捐助等渠道籌集資金；提倡和鼓勵由政府建立重特大疾病醫(yī)療救助基金，有條件的地方，可在州市級統(tǒng)一建立重特大疾病醫(yī)療救助基金，為全面開展重特大疾病醫(yī)療救助提供資金保障。例如省財政可以視每年福彩公益金的籌集情況，從省級留存的福彩公益金中安排適當(dāng)資金用于全省重特大疾病醫(yī)療救助補(bǔ)助，市財政從本級福彩公益金中按照一定比例安排重特大疾病醫(yī)療救助資金。

（三）對資金需求進(jìn)行科學(xué)測算

各地應(yīng)該綜合考慮當(dāng)?shù)鼐戎鷮ο蟮臄?shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用增長等情況，結(jié)合本地基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險的報銷情況，有針對性地、科學(xué)地測算資金需求，掌握資金籌集的需要，再進(jìn)行合理的籌資規(guī)劃。

（四）政府多部門建立協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制，構(gòu)建多層次、全方位的救助體系

醫(yī)療救助和其他社會救助制度一樣，是政府的重要責(zé)任，但由于救助資金的準(zhǔn)公共物品屬性，決定了它的籌集必須要調(diào)動非營利性社會組織等積極參與，形成政府主導(dǎo)、社會參與、各方面救助資源有機(jī)銜接的合力，積極構(gòu)筑保障基本民生的“安全網(wǎng)”。擴(kuò)大救助的覆蓋面，增加救助的靈活性，積極探索經(jīng)常性救助、緊急救助、臨時和專項(xiàng)救助等多層次、全方位的救助方式和形式，單靠醫(yī)療救助無法解決的問題，可通過其他社會救助形式協(xié)調(diào)解決。

（五）完善相關(guān)配套措施

除了“開源”（健全籌資機(jī)制），還要“節(jié)流”（減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)）。著力解決“看病貴”問題，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。在整個醫(yī)療保障體系中，通過上游控制好費(fèi)用增長，中游加大基本醫(yī)療保障覆蓋面，才能有效減輕處于下游的醫(yī)療救助的壓力和負(fù)擔(dān)。控制醫(yī)療費(fèi)用增長是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，最新的公立醫(yī)院改革措施中“藥品零加成”正是降低醫(yī)療費(fèi)用的其中一項(xiàng)有效措施。

（六）大病醫(yī)療救助資金的監(jiān)管和風(fēng)險管理有待加強(qiáng)

對大病醫(yī)療救助資金的監(jiān)管需要進(jìn)一步加強(qiáng)，除了從制度上進(jìn)行引導(dǎo)和管控，還要建立多部門的相互約束機(jī)制，堅(jiān)決杜絕基金違規(guī)操作，降低基金風(fēng)險；加強(qiáng)與社會非政府組織的聯(lián)系，利用商業(yè)保險的再保險等手段，讓放入社保基金專戶中的醫(yī)療救助資金也能夠高效運(yùn)作，以期達(dá)到保值增值、規(guī)避風(fēng)險的目的。

（七）加強(qiáng)對大病救助的相關(guān)研究

通過對相關(guān)文獻(xiàn)資料的查閱，國際上對大病的救助主要有商業(yè)醫(yī)療保險主導(dǎo)、國家醫(yī)療保險主導(dǎo)和社會醫(yī)療保險主導(dǎo)三種基本制度模式，具體操作主要有：設(shè)定個人自付封頂線與自付比例、制定特殊醫(yī)療制度、充分發(fā)展商業(yè)重病保險。各國均在財政及醫(yī)保基金收支可持續(xù)的前提下，通過政策傾斜和財政支持等手段來幫助弱勢群體減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而國內(nèi)學(xué)者的研究集中于從大病醫(yī)療救助概念界定、大病醫(yī)療救助的范圍、大病醫(yī)療救助資金的籌集、大病醫(yī)療救助支付、大病醫(yī)療救助制度構(gòu)建等角度，下一步應(yīng)該加大對在籌資方式中如何引入社會資本、社會捐贈、商業(yè)醫(yī)療保險等方面的研究。

五、展望

近年來，醫(yī)療救助在為群眾解決醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面所發(fā)揮的積極作用是明顯的，但是此項(xiàng)工作的實(shí)施目前任然存在著一些突出的問題，主要表現(xiàn)在救助水平不能完全滿足群眾的實(shí)際需求，制度落地、配套制度的建設(shè)及制度的銜接有待加強(qiáng)，在拓寬籌資渠道，引入社會力量參與救助方面尚需努力。面對當(dāng)前日益嚴(yán)峻的醫(yī)療救助形勢，如何更好地統(tǒng)籌使用有限的救助資金，改善醫(yī)療救助模式，完善救助體系，更好地解決現(xiàn)有救助中存在的問題是值得繼續(xù)研究的重要課題。

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（作者單位：云南省曲靖市第一人民醫(yī)院 云南曲靖 655000）

（作者簡介：李蕊，碩士研究生，經(jīng)濟(jì)師，主要從事醫(yī)院管理及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行研究。）

（責(zé)編：賈偉）