經濟學視角下的大病醫療救助體系研究初探

李蕊+李巧芬+陽桃鮮

摘 要：在國家全面深化醫療體制改革進程中，醫療救助體系也不斷發展。文章從大病救助體系的現狀著手，用經濟學的視角分析了我國現有大病醫療救助體系供需雙方的矛盾，特別是具有準公共物品特性的醫療衛生資源的供給中存在的問題，提出加大政府投入力度，合理拓寬資金籌集渠道、充分利用社會資源，科學測算資金需求，協調聯動構建多層次、全方位的救助體系，不斷完善配套政策，是進一步完善醫療救助體系的有效措施。

關鍵詞：大病醫療救助 公共物品 準公共物品

中圖分類號：F062.6 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）02-067-03

醫療救助是國家建立的為保障救助對象獲得基本醫療衛生服務的一種救助制度，是我國社會救助制度體系的重要組成部分。它主要通過對救助對象參加城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療的個人繳費部分給予補貼和對救助對象經基本醫療保險、大病保險和其他補充醫療保險支付后，個人及其家庭難以承擔的符合規定的基本醫療自負費用給予補助等方式實施救助。

一、大病醫療救助制度的現狀和問題的提出

（一）制度的完善

近年來，隨著國家深化醫療衛生體制改革進程的加快，我國的醫療救助體制也不斷發展完善。我國于2003年開始推行醫療救助制度，2008年全面建制，2012年民政部和原衛生部、人社部、財政部等部門在全國14個省、273個市縣開展了重特大疾病醫療救助試點工作，并在此基礎上于2015年出臺了《關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》（下文簡稱《意見》），要求“以健全社會救助體系、保障困難群眾基本醫療權益為目標，進一步健全工作機制，完善政策措施，強化規范管理，加強統籌銜接，不斷提高醫療救助管理服務水平，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔。”《意見》的出臺，將試點工作中的成功經驗進行了固化和升華，對醫療救助制度進行了頂層設計，完善了我國社會救助體系，為更好地發揮醫療救助救急難作用奠定了政策基礎。

（二）新制度的特點

一是要求2015年底前合并城市醫療救助制度和農村醫療救助制度，與相關社會救助、醫療保障政策相配套，保障城鄉居民基本醫療權益；二是對救助對象進行了合理界定，明確最低生活保障家庭成員和特困供養人員是醫療救助的重點救助對象，還要求逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難人群以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員納入救助范圍，積極探索對因病致貧家庭重病患者實施救助；三是進一步明確了資助參保參合、門診救助、住院救助的重點；四是要求提高救助效率，做到醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等信息管理平臺互聯互享、公開透明，實現“一站式”信息交換和即時結算。

（三）我國醫療救助的現狀及存在問題

目前我國現行的醫療救助主要采取三種方式：一是資助參保參合。即對救助對象參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的個人繳費部分進行補貼，保障其獲得基本醫療保險服務。二是門診救助。主要是對因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導致自負費用較高的醫療救助對象進行救助。三是住院救助。即對救助對象的基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后的個人負擔費用給予救助。財政部公布的數據顯示，僅2014年全國就實施醫療救助1.02億人次，支出資金254億元，其中中央財政補助資金141億元。資助參保參合、門診救助、住院救助人均救助金額分別為80元、144元、1723元，重點救助對象年救助限額內，住院自負費用救助比例普遍達到60%。2009年至2014年，各級財政醫療救助資金超過1000億元，救助水平不斷提高。但是全國城鄉醫療救助資金總收入中，中央財政投入約占63%，地方財政投入約占32%，社會捐贈占比不到5%。在政府投入中，中央財政投入占了大頭。

從總體上來看，我國醫療救助沒有建立起穩定、規范、多渠道的籌資機制，數據分析顯示目前的醫療救助籌資主要依靠政府投入，社會捐贈沒有發揮應有作用。如何健全籌資機制，拓寬籌資渠道，鼓勵和引導社會捐贈，健全多渠道籌資機制，是當前亟待研究解決的問題。

二、經濟學視角下的大病救助體系

（一）公共物品和準公共物品

1.公共物品的概念與特征。經濟學對“公共物品”的定義并不統一，使用最廣泛的是薩繆爾森的《公共支出的純理論》中所述：公共物品是這樣一種物品，“每個人對這種物品的消費都不會導致其他人對該物品消費的減少。”公共物品的一般特征為：非競爭性、非排他性和外部性。

所謂非競爭性是指對公共物品的消費不會隨著人數的增加而減少，即對該物品消費的邊際成本為零，即使人數趨向于無窮大也不例外。例如國防就是一種公共物品，有了國防的保衛，人們才能無憂無慮地生活。任何公民對國防的使用都不會導致其他公民對其使用的減少。

所謂非排他性是指公共物品的所有權為社會全體成員而非特定個人，所有人享受到的收益都是等同的，不可能將其分割至個人或排除某些受益人。同樣以國防為例，要把某些國民排除在國防以外，這幾乎是不可能做到的。

所謂外部性，指某一經濟主體的經濟活動導致其他經濟主體獲得額外的經濟利益。公共物品主要具有正外部性，它使全體公民或社會受益。仍然以國防為例，隨著國防力量的加強，國家綜合實力得到提升，更加有利于全體公民安居樂業。

2.準公共物品的特征與分類。隨著對公共物品研究的深入和發展，其理論內涵也進一步完善。生活中的一些物品并未完全具備公共物品的三個特性，而是只有其中一個或幾個，例如只有排他性或只有非競爭性，這樣就很難將它們歸類到公共物品或者私人物品。因此經過進一步研究，經濟學家給出了準公共物品的特征和分類。

準公共物品一般具有不完全的競爭性和不完全的排他性。大致分為以下幾種：一是具有排他性但不具有競爭性。例如橋梁、公路，這一類公共物品的消費會隨著人數的增加而出現擁擠的現象，當突破臨界點的時候，該物品將被破壞，會損害所有消費者的利益。二是具有競爭性但不具備排他性。例如草原、礦山等，這一類公共物品當一些人使用它時，就與其他的消費者形成了競爭關系。在現實生活中，是通過收取費用、辦理開發許可證等方式來實現排他的，收費或辦證是為了解決不排他而產生的擁擠。在我們日常生活中準公共產品十分廣泛，日本經濟學家植草益按照準公共產品競爭性和排他性的強弱程度把它們分為兩類：一類準公共產品排他性強但競爭性弱，如醫療、教育、保險等；另一類準公共產品競爭性強但排他性弱，如森林、草原、養老院、扶貧等社會福利服務。

（二）大病救助的準公共物品屬性

從以上對大病救助和準公共物品的分析可以看出，大病救助具有準公共物品的屬性，非排他性屬性較為明確，大病救助是面向全部社會成員為對象的，救助資金的所有權不屬于任何一個人，在政府給定的財政撥款中，所有的社會成員都有同等的機會可以享受資助。競爭性的分析較為復雜，在當前籌資機制不夠完善、渠道較為單一、供給明顯不足的情況下，競爭性明顯存在，因此政府采用行政手段規定了重特大疾病醫療救助對象，并且將22個病種（兒童白血病、兒童先心病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、栺型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥）列入重特大疾病醫療救助保障范圍。確定大病救助的準公共物品屬性后，有助于我們運用經濟學原理對其進行分析并尋找相應對策。

三、經濟學視角下現行大病救助體系存在的問題分析

在對準公共物品的研究中發現，由于準公共物品的不完全排他性和競爭性，決定了它的有效供給不能依靠單一供給模式一勞永逸，政府沒有市場的效率優勢，市場不能像政府一樣維護公眾利益。因此準公共物品的供給問題涉及政府、市場、非營利組織之間的分工和協作、政府對市場和非營利組織的規劃、政府政策的制定、上下級政府之間的權利邊界劃分、政府自身的治理等問題。從公平和效率的角度，政府致力于促進社會公平和最大程度地提供救助的同時，難以避免低效率和能力不足問題；而市場在提高效率的同時，無法避免不公平性。但是非營利性組織具有雙重特性，它既能像市場那樣，實現效率優勢，又因其非營利性，能向政府一樣維護公眾利益。因此，充分發揮非營利組織的優勢，能夠使準公共物品的供給更加靈活、更有效率。政府、非營利性組織和市場三種供給模式分別有各自的供給優勢和不足，它們都不可能獨立承擔準公共物品的全部供給任務，必須分工和協作相結合。

（一）大病醫療救助資金供需差距較大

《意見》規定大病救助的范圍僅僅局限于部分病種，而大病種類不下數百種，由于病種的限制，有很大一部分困難患者得不到妥善的救助。而且，對于大病醫療救助的救助資格認定和救助審批環節也較為繁瑣，要提高救助效率，必須從簡化資格認定和審批流程，縮短獲救助周期，提高救助時效性等方面展開探索。

（二）大病醫療救助籌資渠道單一，亟待拓寬

醫療救助作為保障基本民生的“安全網”，是國家保障公民基本生活，促進社會公平，維護社會和諧穩定的重要舉措，所以在籌資方面有其自身的特殊性和必然性。醫療救助資助金主要來源于政府財政撥款，其他籌資方向所占比重很少。但依賴財政撥款帶來的問題是救助服務的質量與水平跟地區經濟發展程度、財政水平相掛鉤，如若出現政府財政壓力，經濟波動，將會大大削弱醫療救助作為社會“安全網”的作用。另外財政支出的靈活性較差，在應對突發疫情、災害的情況下很難做出及時有效的反應，大大降低了救助的效率和質量。因此，拓寬籌集渠道，鼓勵和引導社會捐贈，嘗試探討多元化、多渠道籌資機制勢在必行。

（三）救助方式與救助對象實際需要不匹配

事后救助為現階段的主要救助形式，但在患病或出現困難之初才是最需要救助的時候，事后報銷的滯后性和延時性會使很多需要救助者得不到及時的救治，難以保證救助的效率和質量。而救助條件的局限也將很多需要救助者擋在了救助群體之外，救助需求難以得到滿足。

（四）醫療衛生資源供給不足

我國的醫療衛生資源存在發展不均衡、配置不均勻的問題，由于城鄉差距的存在，農村醫療衛生事業發展相對滯后，衛生資源的不足表現在硬件和軟實力兩個方面，基層醫療衛生機構醫療設備陳舊，藥品等物資不足，缺少檢查、急救、生命支持等診療設備，根本無法滿足當地群眾醫療健康需求，對重大疾病的診治能力更加不足；另一方面，基層衛生醫療機構專業技術人員醫療技術和水平偏低，綜合素質普遍不高，加之由于收入等原因人才流失嚴重，以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍尚在逐步建設過程中。醫改倡導的按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病治療的分級診療服務體系尚在逐步建設和完善過程中，所涉及的醫療資源共享、檢查結果互認、醫療衛生信息化建設等基礎尚且薄弱。這些問題的存在導致醫療衛生資源供給不足、配置不均、效率不高，難以滿足人民群眾日益增長的健康需求。

（五）救助資金的管理和使用等相關制度尚不健全

大病醫療救助資金缺少專項使用規定，僅僅對醫療救助使用的方式，適用對象做了界定，缺少專項救助資金使用方向、籌資渠道及保值增值的規定，各相關部門的權責尚未完全明晰，對于如何高效地使用醫療救助資金，將資金的籌集、管理、使用統一起來缺乏完善的制度規定。

四、改進對策研究

（一）結合地方特點，建立健全實施辦法，加大各級政府投入力度

《意見》的出臺雖然有一定的指導意義，但如果政策要落地，還需要結合當地經濟社會發展情況，需要因地制宜的地方實施辦法的有力支持。目前在整個醫療救助籌資中，占比超過60%的中央財政補助資金實際上是按照獎補結合的原則，“補”是根據需要，越困難越需要補助的地區補助越多；“獎”是根據工作成效，救助的人越多、救助成效越明顯的給于獎勵性資金。但僅靠中央補助是不夠的，省級和市級財政也要有針對性地加大對本行政區域內經濟困難地區的醫療救助補助力度，財政預算要從縣級政府開始，更加符合當地實際。

（二）合理拓寬資金籌集渠道，充分利用社會資源

在《意見》中要求各地要鼓勵和引導社會力量通過慈善、社會捐助等渠道籌集資金；提倡和鼓勵由政府建立重特大疾病醫療救助基金，有條件的地方，可在州市級統一建立重特大疾病醫療救助基金，為全面開展重特大疾病醫療救助提供資金保障。例如省財政可以視每年福彩公益金的籌集情況，從省級留存的福彩公益金中安排適當資金用于全省重特大疾病醫療救助補助，市財政從本級福彩公益金中按照一定比例安排重特大疾病醫療救助資金。

（三）對資金需求進行科學測算

各地應該綜合考慮當地救助對象的數量、患病率、救助標準、醫療費用增長等情況，結合本地基本醫療保險、大病醫療保險的報銷情況，有針對性地、科學地測算資金需求，掌握資金籌集的需要，再進行合理的籌資規劃。

（四）政府多部門建立協調聯動機制，構建多層次、全方位的救助體系

醫療救助和其他社會救助制度一樣，是政府的重要責任，但由于救助資金的準公共物品屬性，決定了它的籌集必須要調動非營利性社會組織等積極參與，形成政府主導、社會參與、各方面救助資源有機銜接的合力，積極構筑保障基本民生的“安全網”。擴大救助的覆蓋面，增加救助的靈活性，積極探索經常性救助、緊急救助、臨時和專項救助等多層次、全方位的救助方式和形式，單靠醫療救助無法解決的問題，可通過其他社會救助形式協調解決。

（五）完善相關配套措施

除了“開源”（健全籌資機制），還要“節流”（減輕困難群眾醫療費用負擔）。著力解決“看病貴”問題，嚴格控制醫療費用的快速增長。在整個醫療保障體系中，通過上游控制好費用增長，中游加大基本醫療保障覆蓋面，才能有效減輕處于下游的醫療救助的壓力和負擔。控制醫療費用增長是一個復雜的系統工程，最新的公立醫院改革措施中“藥品零加成”正是降低醫療費用的其中一項有效措施。

（六）大病醫療救助資金的監管和風險管理有待加強

對大病醫療救助資金的監管需要進一步加強，除了從制度上進行引導和管控，還要建立多部門的相互約束機制，堅決杜絕基金違規操作，降低基金風險；加強與社會非政府組織的聯系，利用商業保險的再保險等手段，讓放入社保基金專戶中的醫療救助資金也能夠高效運作，以期達到保值增值、規避風險的目的。

（七）加強對大病救助的相關研究

通過對相關文獻資料的查閱，國際上對大病的救助主要有商業醫療保險主導、國家醫療保險主導和社會醫療保險主導三種基本制度模式，具體操作主要有：設定個人自付封頂線與自付比例、制定特殊醫療制度、充分發展商業重病保險。各國均在財政及醫保基金收支可持續的前提下，通過政策傾斜和財政支持等手段來幫助弱勢群體減輕醫療負擔。而國內學者的研究集中于從大病醫療救助概念界定、大病醫療救助的范圍、大病醫療救助資金的籌集、大病醫療救助支付、大病醫療救助制度構建等角度，下一步應該加大對在籌資方式中如何引入社會資本、社會捐贈、商業醫療保險等方面的研究。

五、展望

近年來，醫療救助在為群眾解決醫療負擔方面所發揮的積極作用是明顯的，但是此項工作的實施目前任然存在著一些突出的問題，主要表現在救助水平不能完全滿足群眾的實際需求，制度落地、配套制度的建設及制度的銜接有待加強，在拓寬籌資渠道，引入社會力量參與救助方面尚需努力。面對當前日益嚴峻的醫療救助形勢，如何更好地統籌使用有限的救助資金，改善醫療救助模式，完善救助體系，更好地解決現有救助中存在的問題是值得繼續研究的重要課題。

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（作者單位：云南省曲靖市第一人民醫院 云南曲靖 655000）

（作者簡介：李蕊，碩士研究生，經濟師，主要從事醫院管理及醫院經濟運行研究。）

（責編：賈偉）