醫院-社區護理模式與初診糖尿病患者治療依從性的相關性研究

王 平 孟晶晶 徐 培 司冬芹 梁 軍

醫院-社區護理模式與初診糖尿病患者治療依從性的相關性研究

王 平 孟晶晶 徐 培 司冬芹 梁 軍

目的：探討醫院-社區護理模式與初診糖尿病患者治療依從性的相關性。方法：選取在某三級甲等醫院內分泌科就診的初診糖尿病患者94例,將其隨機等分為對照組和干預組，對照組采取常規糖尿病治療管理方法；干預組在對照組基礎上運用醫院-社區護理模式進行管理，隨訪1年后，比較兩組患者的血糖控制情況，并采用自制治療依從性問卷和CSSD70問卷比較兩組患者的依從性和糖尿病控制狀況。結果：干預組患者在出院后3，6，12個月的依從性高于對照組(P<0.05)，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均低于同時期的對照組(P<0.05)。運用CSSD70評價量表在出院后3，6，12個月對兩組患者進行隨訪，干預組患者的糖尿病控制狀況明顯優于對照組(P<0.05)。結論：醫院-社區護理模式應用于初診糖尿病患者的管理中，可以提高患者的治療依從性，改善患者的血糖代謝指標，提高患者的生活質量。

醫院-社區護理模式；初診糖尿病；治療依從性

流行病學調查表明[1-3]，在成人2型糖尿病患者中，20%～40%會出現視網膜病變；34.7%的患者會并發糖尿病腎病；糖尿病診斷后10年內常有明顯的臨床糖尿病神經病變，2010年39家醫院共有1684例患者截肢，糖尿病足截肢者475例占非創傷性截肢的39.5%[3]。研究表明，初診糖尿病患者嚴格控制血糖指標，可以延緩糖尿病并發癥的發生，提高患者的生活質量[4]。醫院-社區護理模式是醫院延續性護理模式的一種[5]，有學者把它應用于術后患者的功能恢復及癌癥患者的護理[6-7]，均取得了良好的效果。2013年5月～2014年5月，我們把醫院-社區護理模式應用于初診糖尿病患者的管理，取得了一定的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年5月～2014年5月在某三級甲等醫院內分泌科就診的初診糖尿病患者94例，納入標準：(1)符合1999 年世界衛生組織(WHO)公布的糖尿病診斷標準。(2)在本市有固定住所，在社區衛生機構覆蓋的范圍內。(3)自愿參加本研究，簽署知情同意書。(4)無認知障礙，能配合研究人員完成各項調查。排除標準：(1)在確診糖尿病時，已患有惡性腫瘤、心、肝等嚴重疾病及感染。(2)外地及在本市無固定住所的患者。(3)有精神疾病或者語言溝通障礙者。本研究由我院倫理委員會批準。將患者隨機等分為對照組和干預組，干預中男25例，女22例；平均年齡(41.32±5.14)歲；學歷：初中以下10例，高中21例，大專以上16例；空腹血糖(15.60±3.91)mmol/L;餐后2 h血糖(21.31±9.16)mmol/L；糖化血紅蛋白(9.82±3.64)%。對照組中男23例，女24例；平均年齡(42.23±6.01)歲；學歷：初中以下9例，高中19例，大專以上19例；空腹血糖(14.91±2.68)mmol/L；餐后2 h血糖(22.01±10.91)mmol/L；糖化血紅蛋白(9.81±2.67)%。兩組患者性別、年齡、血糖水平方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組按照常規的糖尿病治療和管理方法進行干預，即按照患者的具體病情制定治療方法；治療期間護士對患者進行糖尿病健康教育，并指導出院后注意事項；按照醫院規定，醫師與患者建立“醫患溝通卡”，患者在出院后遇到糖尿病的相關問題可以隨時咨詢醫師。干預組在對照組的基礎上開展醫院-社區護理模式，護理模式由我科糖尿病管理小組組織開展，糖尿病管理小組由4名臨床醫師和4名護士組成，其中臨床醫師包括1名主任醫師，1名主治醫師，2名住院醫師；護士包括1名副主任護師，1名主管護師，2名護士。具體實施方法為：患者在我科治療出院后，臨床醫師開具轉診證明，證明中有該患者的病情及治療方案；患者持證明去住所所在地的社區衛生服務中心建立健康檔案(我國基本公共衛生服務項目中，社區衛生服務中心對轄區內糖尿病、高血壓病、惡性腫瘤等慢性病有登記、建檔和管理的職責[8])。患者出院1周后，護士進行第1次電話隨訪，調查患者是否已在社區建檔及遵醫行為；出院3個月后，糖尿病管理小組成員聯合市疾控中心慢性病科對社區衛生服務中心進行督導，檢查社區對患者的健康檔案建立情況和隨訪管理進度，調查患者的遵醫行為變化；出院后6個月和12個月，糖尿病管理小組護士對患者利用門診、電話或家訪的方式進行隨訪，記錄患者現階段的遵醫依從性及血糖控制狀況。

1.3 效果評價 (1)治療依從性評價。依從性可分為完全依從、部分依從(超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數等)和完全不依從3類。我們根據相關依從性管理的文獻[9-11]，自行設計依從性行為調查表，調查內容包括患者藥物療法、飲食控制、運動療法、血糖自我監測4個方面。每個項目10個題目，每題1分，共40分。評分標準：完全依從為>32分，部分依從為16～32分，不依從為<16分。本研究調查問卷經預實驗檢驗，其內容效度指數為0.87， Cronbach’s α系數為0.90。(2)糖尿病的控制狀況評價。采用上海瑞金醫院糖尿病中心設計的糖尿病癥狀控制量表CSSD70評價控制狀況[12]。CSSD70是一張自評量表,根據糖尿病控制中各種相關因素的側重點分成6個模塊,包括糖尿病及并發癥自覺癥狀(11題)、生活習慣(15題)、治療情況(8題)、生存技能(15題)、治療目標(7題)、知識結構(14題),量表在出題時兼顧總體和各模塊的測評效果。主要依據為:①通過回顧以往發表的國內外文獻資料,分析和羅列與糖尿病控制有關的因素。②聽取糖尿病專家和教員的經驗、意見。③吸收糖尿病患者的建議。按照5點量表設計原理,每一題給予5種不同程度的表述作為答案,由0～2分,間隔為0.5分,凡最不利于糖尿病控制的答案給0分,最有利的給2分,中間依次類推。累加各測評題的得分獲各模塊的得分,各模塊得分的總和為CSSD70測評總分,分數越高意味著糖尿病患者綜合控制狀態越佳。(3)兩組患者出院后3，6，12個月空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計分析，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗或重復測量設計的方差分析，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者治療依從性比較(表1)

表1 兩組患者治療依從性比較(例)

2.2 兩組患者出院后3，6，12個月空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較(表2)

表2 兩組患者出院后3，6，12個月空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較±s)

注：兩組患者出院后3，6，12個月時空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05

2.3 兩組患者出院后3，6，12個月CSSD70評分比較(表3)

表3 兩組患者出院后3，6，12個月CSSD70評分比較(分，

注：兩組患者出院后3，6，12個月CSSD 70評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統計學意義，P<0.05

3 討 論

在本研究中，經過1年的干預管理，干預組的治療依從性和血糖控制均優于對照組，提示醫院-社區護理模式在管理初診糖尿病患者方面具有一定的優越性，這與國內的研究結果相似，李亞冬等[13]在北京開展的針對60例妊娠糖尿病患者的研究表明，醫院社區整體血糖管理模式在GDM患者血糖控制和預后中應用效果良好。方英等[14]通過醫院向社區授權的形式開展研究，發現醫院-社區教育模式整合了醫院和社區的醫療衛生資源，能提高胰島素泵治療患者的自我護理能力，增強患者治療依從性，改善糖尿病患者的臨床代謝指標。彭美娣等[15]把醫院-社區管理模式與學校健康教育相結合，發現干預后參與者的血壓、血脂、血糖及BMI各項指標均有明顯改善。

本研究選擇的參與者是初診糖尿病患者，這部分患者因為對糖尿病的認識不夠，沒有良好的支持系統，很難適應糖尿病患者的角色，會極力排斥醫師的診斷，由此會帶來消極情緒，會對醫師和護士的關心和照顧不信任、不配合，從而使患者的遵醫依從性較差，長期治療效果不理想[16-17]。醫院-社區護理管理模式是由醫療團隊組成的管理模式，它最大程度的整合了醫療資源，使醫院和社區均能發揮自身的作用[18]。研究發現，在出院后3，6，12個月的隨訪中，干預組的治療依從性及血糖控制情況明顯好于對照組，且差異有統計學意義，這與國內其他學者開展的研究結果相同。譚煥君等[19]開展的針對精神病患者的研究發現，醫院社區管理模式干預后的患者治療依從性顯著高于對照組。同樣是在廣東省，藍業平等[20]把醫院-社區管理模式應用于高血壓病患者的研究上也取得了明顯的效果，他們認為該模式能夠提高患者在生活方式、血壓監測、選擇藥物、服藥依從性等方面的認知，明顯提高患者血壓控制效果及血壓達標率，有效改善患者的生存質量。這是因為在管理過程中，醫護人員和患者因長期接觸而產生信任，相比于普通管理方式而言，更利于掌握患者的性格特點、心理變化，能充分理解患者的處境和情緒狀態，加強心理護理，及時告知患者治療進展，以使治療順利進行；同時，相比于對照組的患者主動與醫師溝通，干預組把溝通的責任放在了醫護人員的身上，更增強了醫護人員的責任心。

本研究表明，患者出院后3，6，12個月時干預組CSSD70評分高于對照組，表明干預組患者癥狀控制優于對照組。綜上所述，醫院-社區護理模式在管理初診糖尿病患者中能通過隨訪掌握患者的具體情況，提高患者的治療依從性，從而使患者的血糖得到很好地控制，對糖尿病并發癥的預防起到積極的作用。

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(本文編輯 崔蘭英)

Research on correlation between hospital-community nursing model and treatment compliance of patients newly diagnosed of diabetes

WANG Ping,MENG Jing-jing,XU Pei,et al

(Xuzhou Central Hospital,Xuzhou 221009)

Objective:To discuss the correlation between hospital-community nursing model and treatment compliance of patients newly diagnosed of diabetes.Methods:Selected 94 patients newly diagnosed of diabetes in endocrinology department of a 3A hospital, and they were divided into control group and intervention group randomly, the conventional diabetes treatment management method was adopted in the control group; and hospital-community nursing model was employed for management in the intervention group on the basis of control group, and one year after follow-up visit, patients in the two groups were compared in the control of blood glucose, and self-made treatment compliance questionnaire and CSSD70 questionnaire were used to compare the compliance and blood glucose control of patients in the two groups.Results:The compliance of patients in the intervention group was higher than that of patients in the control group 3, 6 and 12 months after discharge (P<0.05), and the fasting blood glucose, blood glucose 2 h after diet and glycosylated hemoglobin of patients in the intervention group were all lower than those of patients in the control group in the similar period (P<0.05). Follow-up visit was paid to the patients in the two groups with CSSD70 scale 3, 6 and 12 month after discharge, and the diabetes control of patients in the intervention group was higher than that of patients in the control group (P<0.05).Conclusion:The application of hospital-community model in the management of patients newly diagnosed of diabetes could improve the patients’ treatment compliance, improve the patients glucose metabolism indicators and increase their life quality.

Hospital-community nursing model;Newly diagnosed of diabetes;Treatment compliance

221009 徐州市 江蘇省徐州市中心醫院護理部

王平：女，本科，副主任護師，科護士長

梁軍，副院長，主任醫師

江蘇省科技廳臨床醫學科技專項(BL2012026)

2016-10-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.002