品管圈活動在延長外周靜脈留置針安全留置時間中的應用

戴 蓮 孔靜靜 朱賢燕 王紅玉

·基礎護理·

品管圈活動在延長外周靜脈留置針安全留置時間中的應用

戴 蓮 孔靜靜 朱賢燕 王紅玉

目的：探討品管圈在延長外周靜脈留置針安全留置時間中的效果觀察。方法：通過對外周靜脈留置針安全留置時間進行調查，分析安全留置時間短的原因，設定目標并對原因進行真因驗證，制定對策，按照品管圈活動步驟進行對策實施和效果確認。結果：開展品管圈活動前后外周靜脈留置針安全留置時間由活動前的36.60 h延長至活動后的55.30 h；圈員在向心力、成就感、問題意識、改善意識、溝通協(xié)調、積極性、品管手法等方面得到提升。結論：開展品管圈不僅延長了外周靜脈留置針安全留置時間，還提升了護士護理質量管理能力和科研意識。

品管圈；靜脈留置針；留置時間

品管圈(quality control circle , QCC)是持續(xù)質量改進的運作方式，已不斷融入醫(yī)院細節(jié)管理中[1]。外周靜脈留置針的使用可以保護靜脈，減輕患者反復穿刺的痛苦，方便合理安排用藥時間，提高藥效，危重患者保留靜脈通路，便于搶救用藥[2]，減少護理人員工作量，提高其安全留置時間很有必要。2013年8～12月，我院骨科開展了延長外周靜脈留置針安全留置時間的品管圈活動，取得了較好效果，現報道如下。

1 方 法

1.1 成立QCC小組 QCC小組由8名病區(qū)護士組成，年齡22～46歲，平均34歲，其中副主任護師1名，主管護師3名，護師3名，護士1名。本科5名，大專3名。設圈長1名，負責整個小組活動策劃，護士長為輔導員。選定圈名為“彩虹圈”，并精心設定了圈徽。

1.2 主題選定及計劃擬定 2013年8月1～9日選定主題階段。召開QCC小組會議，全體圈員經過頭腦風暴，找出工作中存在的不足及亟待改善的問題共4項，根據重要性、迫切性、圈能力、上級政策4個方面以評價法進行評價，根據票選分數，得分最高的為本期活動主題，即延長外周靜脈留置針安全留置時間。8月10～16日，制定活動計劃表。

1.3 現狀調查及目標設定 現狀調查時間8月17～23日，調查方法、內容及結果如下：

1.3.1 由2名圈員調查50例留置針患者靜脈留置時間和非正常時間拔管原因，結果如下：留置時間48～72 h人數占22%，<48 h占78%，平均留置時間為36.60 h。與本院靜脈治療規(guī)范建議的留置針留置72 h相比較，安全留置時間的實施率為：實際留置時間/本院靜脈治療規(guī)范建議留置時間=50.8%。對41例非正常時間拔管的原因進行統(tǒng)計，并將統(tǒng)計結果繪制柏拉圖，統(tǒng)計結果見表1。

表1 41例活動前外周靜脈留置針非正常時間拔管原因分析(%)

從活動前的非正常時間拔管原因分析可以看到，靜脈炎、堵管、針眼出血占總拔管原因的82.90%，因此按20/80原則，小組將該3項問題列為改善重點。

1.3.2 目標設定 按照QCC目標值及公式[2]，目標值=現況值+(1-現況值)×圈能力×改善重點=50.80%+(1-50.8%)×0.62×0.82=75.80%。即留置針安全留置實施率的目標值為75.80%，換算成安全留置時間的目標值為：72 h×75.80%=54.50 h，安全留置時間延長17.90 h。

1.4 解析，原因探討，真因驗證 8月24日～9月6日，針對現狀調查的結果，全體圈員經過頭腦風暴,對影響留置針安全留置時間的原因進行探討，根據探討的內容繪制魚骨圖。通過魚骨圖確定了護理人員、患者、材料等3個方面的因素。護理人員方面包括留置針應知應會掌握不全面、留置針管夾位置錯誤、封管方法不正確、靜脈選擇不當、穿刺技術不嫻熟、留置針型號選擇不當、貼膜固定不規(guī)范、對患者宣教不到位等。患者方面因素包括活動受限要求拔管、肢體活動過度導致堵管、健康宣教不到位、留置位置不當等。材料因素方面包括刺激性藥物的過多使用、缺乏留置針規(guī)范使用的書面指導手冊、無留置針質量檢查表等。

全體圈員針對每一原因進行評價，依可行性、圈能力、經濟性等項目進行要因選定，評價標準：優(yōu)5分,可3分,差1分，本品管圈圈員共8人，總分40分，以“80/20”的原則，32分以上考慮為要因，選定護理人員留置針應知應會掌握不全面、封管方法不正確、穿刺技術不嫻熟、留置針型號選擇錯誤、貼膜固定方法不正確、患者健康宣教不到位共6個要因，進入真因驗證。

1.4.1 真因驗證1 調查科內所有護士對外周靜脈留置針規(guī)范使用知曉情況，留置針規(guī)范使用應知應會內容包括留置針消毒范圍、留置針型號選擇、封管方法、刺激性藥物輸液安排、病區(qū)常見刺激性藥物種類等，對護士理論考核，考核結果均分為78.50分。得出結論“護士對外周靜脈留置針應知應會掌握不全面”判定為真因。

1.4.2 真因驗證2 調查科內護士外周靜脈留置針的操作情況，由2名圈員對15名靜脈留置針操作的情況利用觀察法進行調查，調查結果見表2。

表2 15名護士外周靜脈留置針操作情況調查結果 名(%)

在被調查的幾個方面中，護士的封管方法及留置針型號選擇的正確率為66.67%，得出結論“封管方法不正確”及“留置針型號選擇不規(guī)范”判定為真因；護士的穿刺技術和貼膜固定正確率達80.00%，得出結論“穿刺技術不嫻熟”及“貼膜固定方法不正確”判定為非真因。

1.4.3 真因驗證3 患者對于外周靜脈留置針健康教育知曉情況，設計咨詢表，2名圈員對50例使用留置針患者進行問卷調查，調查內容包括使用留置針的意義、帶針時如何活動，患者能夠回答80%即為知曉，調查結果患者的知曉率為44.00%。得出結論“患者健康宣教不到位”判定為真因。

1.5 對策擬定 9月7～13日，針對幾個真因，8名圈員再次采用頭腦風暴思考解決對策，并對選出的對策進行選定：依可行性、經濟性、效益性等項目進行對策選定[3]，評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，圈員共8人，總分120分，以“80/20”的原則，96分以上實行對策，共圈選出4組對策：(1)護士對外周靜脈留置針應知應會掌握不全面。對策：組織學習留置針相關知識，將留置針的規(guī)范使用納入病區(qū)業(yè)務學習范疇，內容包括常見刺激性藥物種類、刺激性藥物規(guī)范使用、封管方法等；在病區(qū)護士站內張貼留置針規(guī)范執(zhí)行圖冊，提高護士對規(guī)范執(zhí)行的認知度；晨會上護士長不定期提問留置針相關知識；輪轉人員采取一對一帶教制度，一對一指導留置針的使用方法。建立刺激性藥物使用后沖管流程，護士對甘露醇、脂肪乳劑等刺激性輸液完畢后沖管，刺激性藥物在輸液袋上標識，更換脂肪乳及甘露醇后在輸液袋上標識，提醒更換者沖管。(2)封管方法不正確。對策：將留置針的規(guī)范使用包括封管方法納入病區(qū)操作培訓范疇；護理組長每天觀察本組護士的封管情況，每周對本組留置針封管規(guī)范執(zhí)行情況進行點評。(3)留置針型號選擇不規(guī)范。對策：留置針的型號齊全，保證護士的選擇；規(guī)范留置針型號的選擇，從最小號起開始選擇；護理組長對留置針型號選擇進行觀察，每周進行點評；針對留置針的規(guī)范使用加強督查力度，每月評優(yōu)秀留置針規(guī)范執(zhí)行明星，并予以表揚和經濟獎勵。(4)患者健康宣教不到位。對策：護士對患者加強留置針使用的宣教，宣傳留置針的優(yōu)點，增加宣傳模式，制作留置針使用的宣傳圖冊，發(fā)放給患者及家屬；在病區(qū)的宣傳欄內增加推廣使用留置針的內容；指導患者留置期間的活動技巧，避免按壓和下垂肢體，減少帶針肢體的活動強度；加強督查力度，護理組長和護士長不定期詢問患者對留置針使用情況的知曉情況，并每周進行點評。

1.6 對策實施與檢討 9月14日～12月13日 針對圈選的對策組織實施階段，每月定期檢查、分析，進行持續(xù)改進，并對實施效果進行確認。

1.6.1 強化護士留置針規(guī)范使用知識 對策處置包括對護士的培訓資料存檔備用、護士站內張貼的留置針規(guī)范執(zhí)行圖冊存檔備用、護士長晨會提問制度、帶教制度、刺激性藥物的規(guī)范使用納入科室管理制度。對策效果確認，應知應會考試平均分從活動前78.5分提高到活動后90分。

1.6.2 規(guī)范留置針的封管 對策處置包括對留置針規(guī)范封管納入病區(qū)業(yè)務培訓常規(guī)計劃、護士長對規(guī)范封管檢查納入護士長病區(qū)質控常規(guī)內容。對策效果確認，留置針的規(guī)范封管的正確率從活動前66.67%，提高到活動后86.70%。

1.6.3 規(guī)范留置針型號選擇 對策處置包括保證留置針各種型號齊全及留置針規(guī)范使用的評比納入科室管理制度、護理組長對留置針使用的督查納入病區(qū)護理質控必查內容。對策效果確認，留置針型號的規(guī)范選擇的正確率從活動前66.67%，提高到活動后93.30%。

1.6.4 強化患者留置針健康宣教 對策處置包括留置針使用的宣傳圖冊及病區(qū)宣傳欄的宣傳內容存檔備用、對患者的活動指導納入病區(qū)護理健康宣教內容、護理組長和護士長對患者健康宣教知曉的檢查納入病區(qū)護理質控必查內容。對策效果確認，患者健康宣教的知曉率從活動前44%，提高到活動后82%。

2 結 果

2.1 效果確認

2.1.1 有形成果 12月14～21日，由2名圈員調查50例留置針患者的靜脈留置時間和非正常時間拔管原因，其中靜脈留置時間48～72 h人數占54%，<48 h占46%，平均留置時間為55.30 h，與本院靜脈治療規(guī)范建議的留置針留置72 h相比較，安全留置時間的實施率為：實際留置時間/本院靜脈治療規(guī)范建議留置時間=76.80%。對24例非正常時間拔管的原因進行統(tǒng)計，并將統(tǒng)計結果繪制柏拉圖，統(tǒng)計結果見表3。

表3 24例活動后外周靜脈留置針非正常時間拔管原因分析

從活動后拔管原因分析可以看到，靜脈炎、堵管、針眼出血的累計百分率已小于80%，為66.70%，3項改善重點問題不論是絕對值還是相對值都較活動前大幅下降。計算目標達標率 =(改善后-改善前)/(目標值-改善前)×100 %=(76.80-50.80)/(75.80-50.80)=104%。計算進步率 =(改善后-改善前)/改善前×100%=(76.80-50.80)/50.80×100%=51.10%。

2.1.2 無形成果(圖1)

圖1 無形成果雷達圖

2.2 標準化效果 小組將此次活動中形成的培訓資料、宣教資料、質控檢查標準、科室管理制度等予以固化，以期長期保持活動成果，同時在骨科其他病區(qū)推廣，“外周靜脈留置針規(guī)范使用獎勵辦法、外周靜脈留置針使用檢查標準和帶教制度”作為骨科病區(qū)管理制度下發(fā)。

3 討 論

3.1 品管圈活動提高了外周靜脈留置針安全留置時間 外周靜脈留置針在我國已推廣多年[4]，提高安全留置時間始終是臨床護理管理者追求的目標。我科開展品管圈活動，通過學習留置針相關知識、強化刺激性藥物的規(guī)范封管方法、將留置針的規(guī)范使用納入病區(qū)操作培訓范疇、規(guī)范留置針的型號選擇，加強患者帶針期間活動、體位等方面的健康宣教，并對留置針規(guī)范使用進行標準化的培訓和質控等一系列措施，統(tǒng)計實施3個月的數據顯示，安全留置時間由活動前的36.60 h延長至活動后的55.30 h，有效延長了留置針的安全留置時間。

3.2 提高了護理團隊的內在動力 科學知識和護理文化是護理質量可持續(xù)發(fā)展的內在動力[5]。品管圈活動有利于提高護士的溝通能力[6]，在品管圈活動中，圈員增加了情感的交流，病區(qū)護理人員為了一個共同的目標而努力，無形中增加了團結的默契，增強了整個護理團隊的協(xié)作能力。通過激烈的討論、身體力行的實施，通過參與標準制定、參與質量管理，極大地激發(fā)了團隊的工作熱情。為達到目標制定了一系列的規(guī)范及制度，也使病區(qū)工作更加嚴謹，提升了規(guī)范護理操作的意識。護士學會使用管理工具來解決工作中的困難，給他們帶來更多的自信。

3.3 品管圈的運用手法有待改善 在此次品管圈活動中，還存在著一些不足，包括：(1)現狀把握的查檢不夠細化，此次因初始的查檢表不夠細化導致了反復查檢，增加了工作量，也給患者造成一定的困擾，在以后的品管圈活動中查檢之前要多做調查分析，細化查檢表。(2)解析過程不夠詳盡，對原因的分析除了針對護士及患者，還有設備、環(huán)境等方面，圈員的頭腦風暴是決定解析的關鍵。(3)真因驗證時凸顯圈能力有待提升，圈員的自愿參與及自身綜合能力會增加圈能力。(4)效果確認需要不斷完善持之以恒，要避免閉圈之后執(zhí)行力下降，固化相關培訓、質控以保障品管圈活動的效果得以保持。(5)圈會運作形式較單一，需要更加多元化的運作形式，圈會不一定全在工作環(huán)境召開，如選擇茶社、居家、郊外等處會，圈員會更加輕松，更有益增加圈員的積極性等。

[1] 沈玲麗，馮素文，朱秀芳，等.品管圈對提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性的效果觀察[J].護理與康復，2011,10(10)：907-909.

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(本文編輯 陳景景)

210006 南京市 南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院護理部

戴蓮:女，本科，副主任護師，護士長

2016-10-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.047