多準則決策分析法構建集束策略對ICU中心靜脈導管感染的影響

文 艷 王艷梅 梁健娜 李芳蘭 肖艷梅

多準則決策分析法構建集束策略對ICU中心靜脈導管感染的影響

文 艷 王艷梅 梁健娜 李芳蘭 肖艷梅

目的：探討ICU多準則決策分析法構建集束干預策略對中心靜脈導管相關性感染情況的干預效果。方法：入選我院2014年5月～2015年4月重癥監護病房收治的予以中心靜脈置管的高齡患者80例，隨機等分為研究組和對照組，研究組予以多準則決策分析法構建集束干預護理法；對照組進行常規護理，兩組均護理4周，比較兩組發生中心靜脈導管相關性感染的情況及病原菌分布情況。結果：研究組發生導管相關血流感染(CRBSI)、局部感染情況顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組的CRBSI病原菌檢出4株，包括腸球菌1株，金黃色葡萄球菌2株，大腸埃希菌1株；對照組檢出CRBSI病原菌16株，包括腸球菌4株，金黃色葡萄球菌5株，大腸埃希菌2株，銅綠假單胞菌3株，肺炎克雷伯菌及表皮葡萄球菌各1株。結論：重癥監護病房中心靜脈置管患者進行多準則分析決策構建集束干預策略，可顯著降低中心靜脈導管相關性感染的發生，降低穿刺部位侵入病原菌，效果確切，值得臨床推廣。

集束干預策略；中心靜脈導管感染；多準則決策分析

ICU主要為危急重癥患者，其中，高齡患者因外周靜脈血管脆性較大、彈性較差，靜脈輸液時常導致藥液外滲引發靜脈炎，甚至組織壞死，故臨床重癥監護病房患者多進行中心靜脈置管輸液，而病原菌可由穿刺部位侵入機體，造成皮下囊感染、導管出口部位感染、導管病原菌定植、導管相關性血流感染等中心靜脈導管相關性感染，對患者的生命健康及臨床效果造成嚴重影響[1]。尋找重癥監護病房的中心靜脈導管相關性感染的最佳護理方式十分關鍵，大量研究表明[2]，對ICU中心靜脈置管患者進行多準則分析決策構建集束干預策略可降低中心靜脈導管感染的發生，效果確切。故我院重癥監護病房收治的中心靜脈置管高齡患者進行多準則分析決策構建集束干預策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院ICU科2014年5月～2015年4月接受中心靜脈置管患者80例為研究對象，納入標準：置管后無其他部位感染導致的菌血癥患者、置管前血培養陽性患者。男50例，女30例。年齡60～75歲，平均(62.60±3.40)歲。原發疾?。猴B腦損傷20例，重癥胰腺炎10例，腦卒中30例，慢性阻塞性肺疾病12例，其他8例。APACHEⅡ評分(18.90±3.20)分。全部患者均簽署知情同意書，隨機將患者等分為研究組和對照組，兩組的性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組進行基礎護理：護理操作前后洗手，確保無菌操作；穿刺部位每天進行1次敷料更換，且予以醫用紗布覆蓋；穿刺時醫師獨立完成；穿刺時予以無菌洞巾將穿刺點覆蓋；穿刺部位經驗性選擇，包括頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等部位。研究組：在基礎護理的基礎上予以多準則分析決策法構建集束干預策略，包括:(1)調查表發放。現狀認知調查，對預防指南的認知情況。(2)進行多準則決策分析法。①進行多準則決策分析制定法的專家咨詢表制定，包括9項原則，經由“賦值及權重”方式構建集束干預策略，權重值為0～20，分數越高代表越重要；臨床指南的全部推薦意見，賦予合適分值，最終得分為平均得分×(準則A+準則B+準則C+……)順序編排。②干預方法包括置管部位的選擇，首選部位為鎖骨下靜脈。③皮膚消毒予以絡合碘或濃度>0.5%的乙醇溶液(含氯己定)。④全程無菌操作，無菌屏障方式最大化。⑤透明敷料或無菌紗布覆蓋，每隔1日更換1次。⑥對相關操作人員進行教育及培訓。⑦建設集束化護理小組且進行培訓，包括依從性監督、干預集束策略的要求、相關性感染預防指南等內容，進行床邊制定、操作演示、理論授課等方式。

1.3 判斷及評估標準[3]比較兩組的中心靜脈導管相關性感染的發生情況。導管相關血流感染(CRBSI)診斷標準：當患者出現局部穿刺部位滲出膿液、寒戰、發熱時，予以血培養檢查，將中心靜脈導管拔除，在導管肩部緣5 cm處細菌培養為陽性；皮下囊感染、視導管出口感染為局部感染，診斷標準為穿刺部位皮膚有分泌物，出現痛、熱、紅腫等表現[4]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件處理分析，計數資料進行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者CVC-RI發生情況的比較(表1)

表1 兩組患者CVC-RI發生情況的比較(例)

2.2 兩組患者CRBSI病原菌分布情況 研究組的CRBSI病原菌檢出4株，包括腸球菌1株，金黃色葡萄球菌2株，大腸埃希菌1株；對照組檢出CRBSI病原菌16株，包括腸球菌4株，金黃色葡萄球菌5株，大腸埃希菌2株，銅綠假單胞菌3株，肺炎克雷伯菌及表皮葡萄球菌各1株。

3 討 論

由于重癥監護病房中心靜脈置管為侵入性操作，可能導致穿刺部位機械性損傷，促使細菌侵襲機體發生概率增高，如穿刺部位的病原菌經由皮下隧道順導管向導管尖端移行，可進入血液，通過血行途徑引發機體全身感染甚至敗血癥[4-5]。而高齡患者因病程較長、機體各臟器功能較差，年齡較大，廣泛應用抗菌藥物，引發機體免疫功能降低，故更易發生導管相關性感染。另外，除患者自身及中心靜脈穿刺局部外，還可發生醫源性感染。

研究表明[6-7]，中心靜脈導管相關性感染的主要高危因素包括導管材料的選擇、置管部位、留置導管時間、導管維護的規范性、患者自身等因素。其中導管材料如硅膠、聚氨基甲酸乙酯、聚乙烯、聚苯乙烯等，硅膠導管的生物相容性較高，對血管內皮的損傷程度小。置管部位中在股靜脈穿刺置管者導致的中心靜脈導管相關性感染情況更高，可能源于該處臨近髖關節，因腹壓情況股靜脈壓力過高，血液極易反流至導管腔內。另外留置導管時間需低于1個月，對于高血脂患者其血液黏度性較高，極易引發中心靜脈CRBSI。另外，對于血制品、氨基酸、脂肪乳、營養液等高滲液長期輸注者，因其黏稠度過高，分子顆粒大，極易導致導管堵塞，引發中心靜脈CRBSI。感染病原菌中表皮葡萄球菌最多，可能與患者自身免疫功能降低、基礎疾病嚴重、高齡、表皮葡萄球菌對導管的親和力強等因素密切相關。

目前，對重癥監護病房進行中心靜脈置管患者予以多準則決策分析法建立集束干預護理，以預防中心靜脈導管相關性感染，已成為醫學學者的重要研究內容[8]。集束化干預策略是指一系列有循證基礎的治療及護理手段[9]。研究表明[10]，集束化干預策略每一項干預都經臨床證實, 可提高患者結局，在臨床護理中需對所選擇患者進行持續性集束化干預策略的每一項措施；多準則決策分析是指在存在無法相互取代的多個準則的基礎上進行決策分析[11]，是在護理、危重癥醫學、感染控制、微生物等不同專科領域的研究專家提出意見的情況下，按照不同的評價準則評估各種干預方法，且評估不同的準則的重要性程度，進而提高了決策質量，顯著降低了中心靜脈置管相關性感染病原菌情況，提高了臨床效果。

本研究探析重癥監護病房中心靜脈置管患者予以多準則分析決策法建立集束干預護理，結果顯示，研究組發生CRBSI、局部感染情況明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。其中研究組的CRBSI病原菌檢出4株，包括腸球菌1株，金黃色葡萄球菌2株，大腸埃希菌1株；對照組檢出CRBSI病原菌16株，包括腸球菌4株，金黃色葡萄球菌5株，大腸埃希菌2株，銅綠假單胞菌3株，肺炎克雷伯菌及表皮葡萄球菌各1株[12]。

綜上所述，重癥監護病房中心靜脈置管患者進行多準則分析決策構建集束干預策略，可顯著降低中心靜脈導管相關性感染的發生，降低穿刺部位侵入病原菌，效果確切，值得臨床推廣。

[1] 徐方林,鄒 颋,李 峰,等.重癥監護病房中心靜脈導管相關性感染集束化預防措施的臨床意義[J].中國危重病急救醫學,2010,22(9):559-560.

[2] Flowers CR,Seidenfeld J,Bow EJ,et al.Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline[J].J clin oncol,2013,31(6):794-810.

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[5] 張蘭珍,葉白如,谷 禾.系統護理干預對血液透析中心靜脈導管功能的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志,2015,16(1)：61-62.

[6] 劉欣敏,高 嵐.老年腫瘤患者PICC導管相關性感染的危險因素及集束化干預措施[J].中國老年學雜志,2015,3(19):5660-5662.

[7] 肖 麗,盧 巖,彭松林,等.ICU病房中心靜脈導管相關性血流感染的高危因素及預后分析[J].中國微生態學雜志,2012,24(6):523-526.

[8] 黃 茜,許昌蘭,劉雙林.集束化護理預防ICU中心靜脈導管相關性感染的臨床應用[J].中華肺部疾病雜志(電子版),2014,7(6)：39-41.

[9] 張志娟.ICU患者深靜脈置管非計劃性拔管的原因分析及護理對策[J].中國實用護理雜志,2012,28(21):15-17.

[10]葛學順,陳維開,蔣福云,等.集束化干預策略在預防ICU中心靜脈導管相關血流感染中的應用[J].中國感染控制雜志,2012,11(6):422-424,421.

[11]童 莉,鐘 亞,馮畢龍,等.流程管理預防經外周靜脈置入中心靜脈導管相關性血流感染的效果[J].中華臨床營養雜志,2011,19(1):56-58.

[12]Christian R.Do prophylactic antibiotics reduce UTI risk after urodynamic studies?[J].Am J Nurs,2014,114(2):20.

(本文編輯 馮曉倩)

Influence of bundle strategy constructed with multi-criteria decision method on ICU central venous catheter infection

WEN Yan，LIANG Jian-na，LI Fang-lan，et al

(Guangming New District People’s Hospital of Shenzhen ,Shenzhen 518106)

WANG Yan-mei

(Longhua New District Central Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518110)

Objective:To discuss the interference effect of bundle interference strategy constructed with multi-criteria decision method on central venous catheter related infection.Methods:Selected 80 elderly patients receiving central venous catheterization admitted in ICU of our hospital from May 2014 to April 2015, and they were divided into research group and control group equally at random, the bundle interference nursing constructed with multi-criteria decision method was given to the patients in the research group, and conventional nursing was given to the patients in the control group, and patients in both groups received 4 weeks’ nursing, and they were compared in the central venous catheter related infection and distribution of pathogenic bacteria.Results:The catheter related bloodstream inflection (CRBSI) and local infection of patients in the research group were significantly lower than those of patients in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05); 4 strains of CRBSI pathogenic bacteria were detected in the research group, including 1 strain of enterococcus, 2 strains of staphylococcus aureuses, 1 strain of Escherichia coli; 16 strains of CRBSI pathogenic bacteria were detected in the control group, including 4 strains of enterococcus, 5 strains of staphylococcus aureuses, 2 strains of Escherichia coli, 3 strains of pseudomonas aeruginosa and 1 strain of Klebsiella pneumonia and staphylococcus epidermid respectively.Conclusion:The bundle interference strategy constructed with multi-criteria decision method for the ICU patients receiving central venous catheterization could significantly reduce the occurring of central venous catheter related infection, reduce the invasion of pathogenic bacteria at the puncture site, with accurate effect, and was worth promoting clinically.

Bundle interference strategy;Central venous catheter infection;Multi-criteria decision analysis

518106 深圳市 廣東省深圳市光明新區人民醫院ICU(文艷，梁健娜，李芳蘭，肖艷梅)，廣東省深圳市龍華區中心醫院ICU(王艷梅)

文艷：女，本科，主管護師

深圳市寶安區科技局資助項目(2016cx277)

2016-09-27)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.049