對重型顱腦外傷患者進行腸內營養(yǎng)支持護理的研究進展

楊景英

（廣西桂林市荔浦縣人民醫(yī)院，廣西 荔浦 546600）

對重型顱腦外傷患者進行腸內營養(yǎng)支持護理的研究進展

楊景英

（廣西桂林市荔浦縣人民醫(yī)院，廣西 荔浦 546600）

重型顱腦外傷是指因暴力直接或間接作用于頭部所引起的顱腦組織損傷。該病患者會出現(xiàn)嚴重的全身代謝紊亂，使其出現(xiàn)負氮平衡的狀態(tài)，導致其身體的免疫力下降，進而可加重其病情。在本文中，筆者主要研究了對重型顱腦外傷患者進行腸內營養(yǎng)支持護理的進展。

重型顱腦外傷；腸內營養(yǎng)支持護理；進展

營養(yǎng)不良是重型顱腦外傷患者普遍存在的一種現(xiàn)象。有研究指出，營養(yǎng)不良己成為影響重型顱腦外傷患者預后的一項獨立因素[1]。近年來，腸內營養(yǎng)支持護理在重型顱腦外傷患者康復中的重要性已得到了醫(yī)護人員的認可。有學者指出，對重型顱腦外傷患者進行腸內營養(yǎng)支持護理，能有效地改善其營養(yǎng)狀態(tài)。但是，由于重型顱腦外傷患者普遍存在不同程度的丘腦功能受損和顱內壓升高的情況，因此易發(fā)生胃腸道功能紊亂，進而使其在接受腸內營養(yǎng)支持護理的過程中發(fā)生一系列喂養(yǎng)不耐受的癥狀（如腹瀉、脹脹、胃潴留、嘔吐等）。蔣洋洋等[2]研究認為，胃腸道功能紊亂是導致危重癥患者營養(yǎng)供給不足的最常見原因。大量的臨床研究證實，對重型顱腦外傷患者進行規(guī)范化及優(yōu)質的腸內營養(yǎng)支持護理，能夠降低其喂養(yǎng)不耐受癥狀的發(fā)生率，改善其營養(yǎng)狀態(tài)[3]。在本次研究中，筆者查閱了大量的文獻，總結了對重型顱腦外傷患者進行腸內營養(yǎng)支持護理的進展。

1 進行腸內營養(yǎng)支持護理時機、鼻飼管、營養(yǎng)液及輸注方法的選擇

1.1 進行腸內營養(yǎng)支持護理時機的選擇

以往，臨床上認為患者在發(fā)生重型顱腦外傷后，其腸胃功能較弱，吸收和利用食物的能力較差，過早對其進行腸內營養(yǎng)支持護理易加重其胃腸的負擔，導致其發(fā)生一系列喂養(yǎng)不耐受的癥狀，不利于其身體恢復[4]。因此，臨床上多主張在患者入院72 h后再對其進行腸內營養(yǎng)支持護理。近年來，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，臨床上認識到及早對重型顱腦外傷患者進行腸內營養(yǎng)支持護理，更有利于減輕其胃腸黏膜水腫的癥狀，避免其胃腸道黏膜發(fā)生萎縮。李梅英[5]等研究表明，患者在發(fā)生重型顱腦外傷后，其消化道的代謝功能會出現(xiàn)低潮期（約1～2天）、高潮期（2～14天）以及修復期（10～14天）三個時期。腸內營養(yǎng)支持護理應在低潮期開始實施。該學者還指出，胃腸道不單純是消化器官，同時也是重要的免疫器官，長期禁食或接受腸外營養(yǎng)支持護理，會使胃腸道的功能處于無負荷的“休眠狀態(tài)”，影響胃腸動力，抑制消化酶和消化道激素的分泌，進而可引起腸絨毛萎縮、腸黏膜變薄、腸黏膜更新和修復能力下降等情況，從而會增加患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受癥狀的風險。周錦玲[6]認為，對重型顱腦外傷患者進行早期腸內營養(yǎng)支持護理，可以增強其機體的抵抗力，防止其發(fā)生院內感染。美國重癥醫(yī)學會建議，在術后24～48 h內即可對重型顱腦外傷患者進行腸內營養(yǎng)支持護理[7]。

1.2 進行腸內營養(yǎng)支持護理時鼻飼管的選擇

傳統(tǒng)的鼻飼管因價格低廉、操作簡便而被臨床上廣泛使用。但其質地較硬，插入的深度有限，不易固定，且會導致胃腸蠕動功能差的重型顱腦外傷患者出現(xiàn)胃內容物反流和誤吸等并發(fā)癥。近年來，傳統(tǒng)的鼻飼管逐漸被質地柔軟、細長且彈性好的鼻空腸管、液囊管所取代。鼻空腸管和液囊管均較細，對患者咽部的壓迫較小，且生物相容性好，不易發(fā)生堵塞。另外，用此類鼻飼管對患者進行腸內營養(yǎng)支持護理還能有效地防止其發(fā)生胃內容物反流、誤吸或吸入性肺炎等并發(fā)癥[8]。

1.3 進行腸內營養(yǎng)支持護理時營養(yǎng)液的選擇

傳統(tǒng)的營養(yǎng)液多是由一定量的米、肉、蛋等自然食材配制而成。這種營養(yǎng)液所含有的熱量不明確，營養(yǎng)不均衡，且不易被吸收。患者在輸入這種營養(yǎng)液后，易發(fā)生腹瀉、腹脹、便秘、胃內容物反流等并發(fā)癥。此后，臨床上引進了一批新的營養(yǎng)液，如百善力、安素等要素膳。要素膳的營養(yǎng)較為全面，且成分明確，易于吸收，而且可提高患者對腸內營養(yǎng)支持護理的耐受性。但要素膳不含纖維素和乳糖，食物的滲透壓較高，易導致患者發(fā)生腹瀉或便秘。之后，隨著非要素膳（勻漿膳或能全力）的開發(fā)使用，臨床上多用其對重型顱腦外傷患者進行腸內營養(yǎng)支持護理。非要素膳的滲透壓接近等滲溶液，且富含膳食纖維，彌補了要素膳的不足，可有效地降低患者腹瀉及便秘的發(fā)生率。1998年瑞典外科學者Bengmark提出了生態(tài)免疫營養(yǎng)護理的概念，即在對患者進行免疫營養(yǎng)支持護理的基礎上，增加以益生合劑為主的生態(tài)制劑來提高腸內營養(yǎng)支持護理的效果。此后，隨著益生菌、谷胺酰胺及精氨酸等在腸內營養(yǎng)支持護理中的廣泛使用，使重型顱腦外傷患者對腸內營養(yǎng)支持護理的耐受性大大提高。

1.4 進行腸內營養(yǎng)支持護理時輸注方法的選擇

進行腸內營養(yǎng)支持護理的輸注方法主要有經鼻胃管輸注法、經鼻空腸管輸注法以及空腸造口輸注法等。其中，經鼻胃管輸注法是一種最常用的食物輸注方法。由于重型顱腦外傷患者的反應能力較差，胃排空延遲，因此其在接受腸內營養(yǎng)支持護理的過程中易發(fā)生胃內容物反流和誤吸等并發(fā)癥。而經鼻胃管輸注法能有效地降低患者發(fā)生胃內容物反流和誤吸的風險[9]。美國腸內腸外營養(yǎng)學會也認為，對于發(fā)生胃內容物反流和誤吸風險較高的患者應采用經鼻胃管輸注法對其進行腸內營養(yǎng)支持護理。過去，臨床上常采用注射器分次注入營養(yǎng)液的方法對患者進行腸內營養(yǎng)支持護理。這種方法比較適用于胃腸道功能較好的患者。而采用此方法對重型顱腦外傷患者進行營養(yǎng)支持護理，則易使其發(fā)生胃潴留、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥。潘愛紅等[10]認為持續(xù)鼻飼法在減少胃內容物反流、腹瀉、胃潴留等方面較間歇鼻飼法優(yōu)越。黃嘉紅[11]采用輸液泵與恒溫器經胃管對危重癥患者進行腸內營養(yǎng)支持護理，降低了營養(yǎng)液污染的發(fā)生率，且能保持穩(wěn)定的食物滲透壓及恒定的食物輸注溫度和速度，有利于營養(yǎng)液的消化和吸收。對于胃腸功能很弱的重型顱腦外傷患者，美國腸內腸外營養(yǎng)學會亦推薦使用持續(xù)輸注法對其進行腸內營養(yǎng)支持護理[12]。

2 預防重型顱腦外傷患者在進行腸內營養(yǎng)支持護理時出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受癥狀的方法

近年來，盡管進行腸內營養(yǎng)支持護理時機、鼻飼管、營養(yǎng)液及輸注方法的改進提高了重型顱腦外傷患者對腸內營養(yǎng)支持護理的耐受性，但某些藥物的使用及缺氧等因素仍會導致其出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的癥狀[13]。預防重型顱腦外傷患者在進行腸內營養(yǎng)支持護理時發(fā)生喂養(yǎng)不耐受癥狀的具體方法如下。

2.1 預防接受腸內營養(yǎng)支持護理的重型顱腦外傷患者發(fā)生腹瀉的方法

腹瀉是進行腸內營養(yǎng)支持護理的重型顱腦外傷患者最常見的并發(fā)癥[14]。重型顱腦外傷患者受病情、年齡、禁食、補鉀、使用制酸劑及抗生素等多種因素的影響，會使其腸道的微生態(tài)系統(tǒng)遭到破壞，從而導致其腸道菌群失調，進而發(fā)生腹瀉。預防接受腸內營養(yǎng)支持護理的重型顱腦外傷患者發(fā)生腹瀉的方法是：在患者接受腸內營養(yǎng)支持護理期間，定期為其服用適量的益生菌制劑。益生菌制劑可抑制患者腸道內致病菌的過度生長，改善患者腸道的內環(huán)境，維持其腸道微生態(tài)系統(tǒng)的平衡。楊凡等[15]每次在對患者進行腸內營養(yǎng)支持護理后，為其鼻飼20 ml的食醋預防其發(fā)生腹瀉也取得了較好的效果。另外，傳統(tǒng)的觀點認為，接受腸內營養(yǎng)支持護理的重型顱腦外傷患者在發(fā)生嚴重腹瀉時，應暫停對其進行腸內營養(yǎng)支持護理。但美國腸內腸外營養(yǎng)學會與美國重癥醫(yī)學會在2016年1月15日聯(lián)合發(fā)表的《成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南》（2016版）中指出，進行腸內營養(yǎng)支持護理不能因患者發(fā)生腹瀉而立即中斷，要找出患者發(fā)生腹瀉的原因，并對其進行積極的治療（如在24 h內為患者補充10～20 g的可溶性纖維素。對于發(fā)生持續(xù)腹瀉的患者，可考慮用短肽制劑對其進行治療）。

2.2 預防接受腸內營養(yǎng)支持護理的重型顱腦外傷患者發(fā)生腹脹的方法

患者在發(fā)生重型顱腦外傷后均會出現(xiàn)不同程度的缺氧癥狀，從而會導致其胃粘膜發(fā)生缺氧性水腫，影響胃的正常消化和排空能力，致使其發(fā)生腹脹，嚴重者甚至可發(fā)生胃癱[16]。預防接受腸內營養(yǎng)支持護理的重型顱腦外傷患者發(fā)生腹脹的方法是：在為患者首次置入胃管后，用輸液器向其胃管內緩慢滴注200 ml的生理鹽水。觀察2～3 h后，若患者未發(fā)生腹脹，則為其輸注少量的營養(yǎng)液。然后循序漸進地為患者輸注營養(yǎng)液，逐漸達到其所需營養(yǎng)液的量。在此期間，注意觀察患者是否發(fā)生胃潴留。若患者發(fā)生胃潴留，且其胃潴留的量超過了150 ml,應立即停止對其進行營養(yǎng)支持護理，并將其床頭抬高30°～45°，為其按摩腹部（3～4次/d）。待患者胃潴留的癥狀消失后再對其進行腸內營養(yǎng)支持護理。

2.3 預防接受腸內營養(yǎng)支持護理的重型顱腦外傷患者發(fā)生便秘的方法

重型顱腦外傷患者胃排空的功能下降，且長期臥床導致其胃腸蠕動緩慢，加之某些脫水藥的使用，易使其在進行腸內營養(yǎng)支持護理的過程中發(fā)生便秘。預防接受腸內營養(yǎng)支持護理的重型顱腦外傷患者發(fā)生便秘的方法是：及時調整患者的營養(yǎng)配方。在營養(yǎng)液中適量增加膳食纖維，并使用促進胃動力恢復的藥物對患者進行預防性治療。另外，遵醫(yī)囑為患者補液，并為其按摩腹部，以促進其胃腸蠕動。

2.4 預防接受腸內營養(yǎng)支持護理的重型顱腦外傷患者發(fā)生胃潴留的方法

在對患者進行腸內營養(yǎng)支持護理約4 h后，其胃殘留量若超過200ml，即表示其發(fā)生了胃潴留。胃潴留是重型顱腦外傷患者在接受腸內營養(yǎng)支持護理期間較為常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率約為58.3%[17]。目前，臨床上對胃潴留的發(fā)生機制尚未完全明確。王軍[17]等研究認為，顱腦外傷患者在接受腸內營養(yǎng)支持護理期間發(fā)生胃潴留主要與其存在意識障礙、低血鉀、低血壓及接受亞低溫治療等因素有關。預防接受腸內營養(yǎng)支持護理的重型顱腦外傷患者發(fā)生胃潴留的方法是：當患者的胃殘余量超過150 ml時，應立即停止對其進行腸內營養(yǎng)支持護理，以免增加其發(fā)生胃內容物反流或誤吸的風險。同時，使用促進胃動力恢復的藥物對其進行治療，并及時為其補鉀。另外，在對患者進行物理降溫或亞低溫治療時，應注意對其腹部進行保暖，避免減弱其胃動力。

2.5 預防接受腸內營養(yǎng)支持護理的重型顱腦外傷患者發(fā)生胃內容物反流和誤吸的方法

胃內容物反流是指胃內的食物經賁門、食管、口腔流出的一種現(xiàn)象[18]。誤吸是指胃內容物受重力作用或因腹內壓、胃內壓增高，導致胃內容物逆流進入咽喉及氣管的一種現(xiàn)象。胃內容物反流和誤吸是接受腸內營養(yǎng)支持護理患者最危險的并發(fā)癥。美國營養(yǎng)學會把胃內容物反流和誤吸作為腸內營養(yǎng)支持護理不耐受風險評估的重要指標之一。重型顱腦外傷患者在接受腸內營養(yǎng)支持護理時發(fā)生胃內容物反流和誤吸的原因主要是其胃腸道功能減弱、胃部血液供給不足[19]、發(fā)生胃潴留及存在意識障礙，加之受到外界因素的刺激（如營養(yǎng)液輸注的速度過快、吸痰時對患者的氣管產生刺激等），使其腹內壓增高，導致其胃液反流[20]。預防接受腸內營養(yǎng)支持護理的重型顱腦外傷患者發(fā)生胃內容物反流和誤吸的方法是：在對患者進行腸內營養(yǎng)支持護理前先對胃管進行檢查，確保胃管完好且處于正確的位置。在病情允許的情況下，先將患者的床頭抬高35°～45°，然后再為其輸注營養(yǎng)液。對患者進行腸內營養(yǎng)支持護理前要吸凈其呼吸道內的分泌物，并對其進行口腔護理，以免其在接受腸內營養(yǎng)支持護理的過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐等情況，增加其發(fā)生胃內容物反流和誤吸的風險。在對患者進行腸內營養(yǎng)支持護理后60 min內禁止為其翻身、拍背和吸痰。若患者發(fā)生誤吸且出現(xiàn)了呼吸困難的癥狀，應立即停止對其進行腸內營養(yǎng)支持護理，并協(xié)助其取右側臥位，將其頭部放低，吸出其氣管內的吸入物，抽出其胃內容物，防止其再次發(fā)生胃內容物反流。對于氣管切開的患者，可采用氣囊打氣法防止其發(fā)生胃內容物反流。在對患者進行腸內營養(yǎng)支持護理前仔細對氣囊進行檢查，若氣囊不充盈，應及時充氣。進行腸內營養(yǎng)支持護理后每隔8 h將氣囊放氣1次（建議每次放氣5～10 min），以免因氣囊長期壓迫而導致患者出現(xiàn)食管黏膜損傷[21]。若患者發(fā)生胃內容物反流，應暫停進行腸內營養(yǎng)支持護理，并將氣囊打開，將氣囊套管內的反流物吸凈，同時密切觀察患者的生命體征，以防其發(fā)生吸入性肺炎。

3 討論

對重型顱腦外傷患者進行腸內營養(yǎng)支持護理除了能維持其體內的氮平衡外，還能增強其身體的免疫力，減輕其體內的氧化應激反應，促進其胃腸道功能的恢復[22，23]。而對此類患者進行規(guī)范化、優(yōu)質的腸內營養(yǎng)支持護理，可以提高其對腸內營養(yǎng)支持護理的耐受性，從而改善其營養(yǎng)狀態(tài)，促進其早日康復。

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2095-7629-（2017）8-0006-03

楊景英，主管護師