椎動脈優勢與腦血管疾病、面肌痙攣、三叉神經痛相關性的臨床分析

王 楠， 郭婉姝， 劉彤彤， 陳曉虹

椎動脈優勢與腦血管疾病、面肌痙攣、三叉神經痛相關性的臨床分析

王 楠， 郭婉姝， 劉彤彤， 陳曉虹

目的 探討椎動脈優勢(VAD)與面肌痙攣、三叉神經痛及腦血管疾病的相關性。方法 收集在遼寧省人民醫院神經科就診并同時行頭部MRI和MRA檢查的后循環梗死、單純頭暈、突發性眩暈伴平衡障礙、偏頭痛、面肌痙攣、三叉神經痛患者。根據有無VAD分為椎動脈優勢組和非椎動脈優勢組。收集患者的一般資料，記錄疾病的發生率；記錄后循環梗死的發生率、發生位置；分析VAD與基底動脈彎曲發生率及彎曲方向的關系；Pearson檢驗分析椎動脈直徑差異與三叉神經痛患者的癥狀評分、基底動脈彎曲長度(BL)的相關性。結果 本研究共納入413例患者，VAD的發生率為52.3%；優勢組中后循環梗死患者105例(105/413，25.42%)，突發性眩暈伴平衡障礙患者39例(39/413，9.44%)、面肌痙攣患者12例(12/413，2.91%)、三叉神經痛患者11例(11/413，2.66%)，與非優勢組相比具有統計學差異(P<0.05)；在199例后循環梗死患者中，優勢組梗死主要發生在小腦后下動脈供血區(PICA)(27/199，13.57%)和基底動脈供血區(BA)(45/199，22.61%)。PICA區梗死發生在VAD對側的比例(20/105，19.05%)高于同側(7/105，6.67%)，BA區梗死主要發生在椎動脈優勢同側，其差異均具有統計學意義(P<0.05)；優勢組中有117例存在基底動脈彎曲，明顯高于非優勢組(P<0.05)，143例左側VAD患者中，有92例患者椎動脈向右側彎曲；73例右側優勢患者中有20例患者基底動脈向左側彎曲。椎動脈直徑差異與三叉神經痛患者的癥狀評分呈正相關(r=0.336，P=0.001)，與基底動脈彎曲長度呈正相關(r=0.432，P=0.004)。結論 椎動脈優勢人群后循環梗死、三叉神經痛、面肌痙攣的發生率較非優勢人群高；椎動脈優勢合并后循環梗死中以PICA和BA支配區多見；椎動脈優勢患者基底動脈彎曲發生概率高，其彎曲方向與椎動脈優勢方向相反；椎動脈直徑差異越大，基底動脈彎曲長度越長，三叉神經痛患者的癥狀評分越高。

椎動脈優勢； 后循環腦梗死； 三叉神經痛； 面肌痙攣

椎動脈是椎-基底動脈系統的主干動脈，左右各有一條，椎動脈的直徑在3～5 mm之間，兩側大小常不一，當差異明顯時就出現椎動脈優勢(vertebral artery dominance，VAD)，即一側椎動脈直徑明顯大于對側椎動脈直徑，或者兩側椎動脈直徑差異不大，而基底動脈與一側椎動脈連接更加直接[1，2]，稱之為椎動脈優勢。VAD分左側和右側，左側優勢占人群的50%，右側占人群的25%，兩側椎動脈相當占VAD的25%，可見大多數患者存在左側椎動脈優勢[3]。近期研究顯示VAD與腦血管性疾病相關，其很可能是POCI的危險因素之一。

在我國，腦血管病是人類疾病死亡的首要原因之一，其中腦梗死(cerebral infarction，CI)約占80%，后循環梗死(posterior circulation infarct，POCI)約占CI的20%。三叉神經痛、面肌痙攣是最常見的腦神經疾病，其發病率分別為52.2/10萬人口、62.6/10萬人口，嚴重影響患者生活質量[4]。本研究對413例行頭部MRI和頭部MRA檢查的后循環梗死、單純頭暈、突發性眩暈伴平衡障礙、偏頭痛、面肌痙攣、三叉神經痛患者為研究對象，探討VAD與其相關性，為臨床上明確VAD與后循環梗死、三叉神經痛及其他神經系統疾病發病機制中的關系提供理論指導。

1 材料與方法

1.1 研究對象與分組 自2015年4月～2016年7月在遼寧省人民醫院神經內科、外科就診并同時行頭部MRI和MRA檢查的后循環梗死、單純頭暈、突發性眩暈伴平衡障礙、偏頭痛、面肌痙攣、三叉神經痛患者為研究對象。根據MRA所見將所有患者分為椎動脈優勢組(優勢組)和無椎動脈優勢組(非優勢組)。

排除標準：顱內腫瘤患者；前循環梗死、心源性梗死；伴發嚴重的內科系統疾病患者；頭部MRI和MRA檢查發現至少一側椎動脈完全未顯影或至少一側椎動脈顱內段明顯狹窄者；椎動脈狹窄或發育不全患者。

1.2 一般資料收集 收集患者一般臨床資料：性別、年齡、飲酒史、吸煙史；既往史：高血壓史、糖尿病史、高血脂、冠心病、頸椎病等病史；血液學檢查：記錄患者入院后的血紅蛋白、總膽固醇(TCH)、血糖、C-反應蛋白和纖維蛋白原等血液生化指標。

1.3 椎動脈優勢的診斷標準及椎動脈的測量

1.3.1 椎動脈優勢的診斷標準[1]本研究根據MRA測定的雙側椎動脈直徑差異，判定椎動脈優勢現象，若兩側椎動脈直徑相差大于0.3 mm，則直徑較大一側為優勢椎動脈；如果兩側椎動脈直徑大小相近，定義為與基底動脈連接更為緊密一側為優勢椎動脈。

1.3.2 測量方法 所有患者均應用GE3.0T，GE Medical System(Healthcare Discovery MR750

MRI，USA)進行MR掃描，成像參數：TR：21 ms，TE：2.5 ms，視野：200 mm，翻轉角Flip：15，層厚：0.55 mm，矩陣：512×512；采用最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)重建圖像，用Functool軟件(GE Healthcare，USA)在平行于基底動脈的斜冠狀位MIP成像上測量。以椎動脈匯合處為原點，每隔3 mm測量椎動脈直徑，連續測量3段，取其平均值作為椎動脈直徑的測量值。

1.4 基底動脈彎曲的判斷與測量 將基底動脈頂點與兩條椎動脈匯合處連成一條線，作為標準線，記錄其長度，即基底動脈理論長度(basilaf artery length，BAL)，當基底動脈偏向左側，視為左側彎曲，若偏向右側則視為右側彎曲。測量每位患者從基底動脈標準線到基底動脈最彎曲點的垂直距離，即基底動脈彎曲長度(bending length，BL)(見圖1)。

(a)基底動脈理論長度(BAL)；(b)基底動脈彎曲長度(BL)

圖1 頭部MRA顯示左側椎動脈優勢和基底動脈彎曲

1.5 后循環梗死梗死部位的記錄 對于后循環梗死患者，通過查體后明確為責任病灶者，記錄梗死灶的位置，按血管分布將其分為小腦后下動脈供血區(PICA)梗死，包括延髓和小腦下部；小腦上動脈供血區(SCA)梗死，在小腦上半部；基底動脈供血區(BA)梗死，在腦橋；大腦后動脈供血區(PCA)梗死，位于丘腦、中腦及枕葉；記錄患者梗死側別(左側、右側或雙側)。

1.6 三叉神經痛評分表 根據Frighetto[5]提供的標準對患者的局部疼痛程度、疼痛部位、觸發區、疼痛持續時間、發作頻率以及發作間隙不適感、面部抽搐、面部灼熱感、面部感覺障礙等方面進行綜合評分，最高分20分，最低分0分，總分越高癥狀越嚴重(見表1)。

2 結 果

2.1 患者的一般基線特征 共納入413例患者，年齡均在60歲以上，216例存在椎動脈優勢(優勢組)、197例無椎動脈優勢現象(非優勢組)，椎動脈優勢發生率為52.3%，其中左側優勢者143例(66.2%)、右側優勢者73例(33.8%)。兩組患者年齡、性別、既往病史和血液化驗指標比較均無統計學差異(P>0.05)(見表2)。

2.2 兩組患者面肌痙攣、三叉神經痛及腦血管疾病的發生率 413例患者中，有后循環梗死患者199例，其中優勢組105例(105/413，25.42%)，高于非優勢組的94例(94/413，22.76%)，差異有統計學意義(P<0.05)；與非優勢組相比，優勢組中存在突發性眩暈伴平衡障礙患者39例(39/413，9.44%)、面肌痙攣患者12例(12/413，2.91%)、三叉神經痛患者11例(11/413，2.66%)，兩組間存在顯著性差異(P<0.05)(見表3)。

2.3 椎動脈優勢組后循環梗死的發生情況

2.3.1 椎動脈優勢與后循環梗死部位的關系 413例患者中有199例發生后循環梗死，其中在PICA區梗死有27例患者存在椎動脈優勢(27/199，13.57%)，19例患者未見椎動脈優勢(19/199，9.55%)；BA區梗死優勢組45例患者(45/199，22.61%)，非優勢組35例(35/199，17.59%)，在優勢組PICA、BA部位的梗死發生率明顯高于非優勢組，其差異具有統計學意義(P<0.05)；SCA區梗死中優勢組12例患者(12/199，6.03%)，非優勢組17例(17/199，8.54%)，PCA區梗死中優勢組21例患者(21/199，10.55%)，非優勢組23例(23/199，11.56%)，SCA區和PCA區優勢組與非優勢組發生率相比無統計學意義(P>0.05)。(見表4)。

2.3.2 椎動脈優勢與后循環梗死側別的關系 105例后循環梗死患者存在椎動脈優勢，梗死側發生在椎動脈優勢同側共70例，梗死側發生在椎動脈優勢對側共35例。其中在 PICA區梗死的患者中，梗死發生在椎動脈優勢對側的比例(20/35，57.14%)高于同側的比例(7/70，10%)，二者間的差異具有統計學意義(P<0.05)；BA區梗死的患者中，有39例梗死發生在椎動脈優勢同側，6例位于對側，梗死發生在椎動脈優勢同側的比例(39/70，55.71%)高于對側(6/35，17.14%)，二者間的差異具有統計學意義(P<0.05)(見表5)。SCA區及PCA區二者間的差異無統計學意義。

2.4 椎動脈優勢與基底動脈彎曲

2.4.1 椎動脈優勢與基底動脈彎曲的發生率 優勢組216例中有117例存在基底動脈彎曲，其發生率達54.17%(117/216)，非優勢組中有33例患者存在基底動脈彎曲，其發生率達16.75%(33/197)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4.2 椎動脈優勢與基底動脈彎曲方向 117例椎動脈優勢合并基底動脈彎曲患者中，左側優勢96例，其中92例(92/117，78.63%)基底動脈向右側彎曲；右側優勢21例，其中20例(20/117，17.09%)基底動脈向左側彎曲，95.73%(112/236)基底動脈彎曲彎曲方向在椎動脈優勢對側(見表6)。

2.5 椎動脈直徑差異與三叉神經痛程度、BL的相關性分析 經測量、計算、評估，左右側椎動脈直徑差異(0.41±0.11)mm、三叉神經痛癥狀評分(11.91±2.1)分、基底動脈彎曲長度(3.78±1.74)mm；使用Pearson進行相關性分析，椎動脈直徑差異與三叉神經痛癥狀評分呈正相關(r=0.336，P=0.001)(見圖2)，與BL長度呈正相關(r=0.432，P=0.004)(見圖3)。

表1 癥狀評分表

表2 兩組患者的一般資料

表3 兩組患者面肌痙攣、三叉神經痛及腦血管疾病的發生率[n(%)]

疾病診斷/神經系統表現優勢組(n=216)非優勢組(n=197)P值后循環梗死單純頭暈突發性眩暈伴平衡障礙偏頭痛患者面肌痙攣三叉神經痛105(25．42)25(6．05)39(9．44)24(5．81)12(2．91)11(2．66)94(22．76)29(7．02)31(7．56)27(6．53)8(1．93)8(1．93)0．0240．0750．0310．0620．0470．039

表4 椎動脈優勢與后循環梗死發生率的比較[n(%)]

表5 椎動脈優勢側與后循環梗死側別的關系[n(%)]

表6 椎動脈優勢與基底動脈彎曲方向的關系[n(%)]

3 討 論

椎動脈優勢(VAD)在人群中發生率十分多見，VAD分左側椎動脈優勢和右側椎動脈優勢，左側優勢占VAD的50%，右側占VAD的25%，兩側椎動脈相當占VAD的25%[6]。本研究納入413例患者中有216例存在椎動脈優勢，椎動脈優勢發生率為52.3%，其中左側優勢發生率為66.2%，可見，大多數患者存在左側椎動脈優勢。該現象可能與椎動脈的解剖起源有關，左側椎動脈起源于左側鎖骨下動脈，是主動脈弓的二級分支，而右側椎動脈是主動脈弓的三級分支，是左側椎動脈優勢發生率高的原因。

已證實椎動脈優勢是后循環腦梗死的一個危險因素[4]。本研究納入413例患者中，有后循環梗死患者199例，其中優勢組105例(105/413，25.42%)，其發生率顯著高于對照組，且椎動脈優勢組梗死主要發生在PICA區(27/199，13.57%)和BA區(45/199，22.61%)，與非優勢組具有統計學差異。進一步探討其椎動脈優勢與后循環梗死側別的關系，結果PICA區梗死主要位于椎動脈優勢的對側，BA區梗死主要位于椎動脈優勢的同側。其機制可能如下：彎曲的基底動脈內壁由于血流切力低、渦流，更易形成血栓。且向非優勢側彎曲的基底動脈牽拉對側腦橋的穿支，使對側易于發生梗死，故基底動脈腦橋梗死常發生于基底動脈彎曲的對側，即優勢側同側[7]。PICA是椎動脈的一個分支，該區無側支循環，椎動脈非優勢側血流減少，并導致PICA處血流減少，正常時機體可以代償，Jha等[8]發現當椎動脈因鈣化、扭曲、或因動脈硬化等原因發生狹窄時，非優勢側血供失代償，易形成非優勢側梗死。

圖2 椎動脈直徑差異與三叉神經痛癥狀評分的相關性分析

圖3 椎動脈直徑差異與BL相關性分析

三叉神經痛及面肌痙攣的病因目前尚未明確，目前認為，面神經及三叉神經受血管壓迫是面肌痙攣及三叉神經痛的重要致病因素，面肌痙攣的最常見責任(壓迫/接觸)血管為：小腦前下動脈，其次為小腦后下動脈，少數為椎動脈及基底動脈[9]。三叉神經痛的責任血管主要為小腦上動脈及小腦前下動脈，少數為基底動脈[10]。椎動脈優勢的存在使基底動脈彎曲并偏離橋腦中線，增加了基底動脈接觸或壓迫面神經及三叉神經的幾率[11]。另外，其分出的小腦前下動脈，小腦上動脈也會隨之發生偏離，從而使血管接觸或壓迫面神經、三叉神經的機率加大。本研究納入413例患者中面肌痙攣患者20例、三叉神經痛患者19例，優勢組面肌痙攣患者12例(12/413，2.91%)，三叉神經痛患者11例(11/413，2.66%)，與非優勢相比存在顯著性差異。提示椎動脈優勢人群三叉神經痛、面肌痙攣的發生率較非優勢人群高。進一步分析椎動脈直徑差異與三叉神經痛患者的癥狀評分的相關性，結果椎動脈直徑差異越大，三叉神經痛患者的癥狀評分越高，二者呈正相關。考慮與椎動脈彎曲程度有關。

既往研究發現，椎動脈優勢的存在是基底動脈彎曲的危險因素[12]。本研究優勢組基底動脈彎曲發生率達54.17%，明顯高于非優勢組，其中有95.73%基底動脈彎曲方向發生在椎動脈優勢的對側；椎動脈兩側管徑差異越大，基底動脈彎曲長度越大，椎動脈直徑差異與BL呈正相關。其機制如下：在兩側椎動脈呈等勢的正常人，其兩側椎動脈壓力在面朝前時相等，其血流經基底動脈全程時血流是保持分離的，即左側椎動脈供血給左側小腦和腦干，而右側椎動脈供血給右側小腦和腦干。當椎動脈優勢存在時，兩側大腦后動脈的血流大部分來自優勢側椎動脈。優勢側椎動脈血流量明顯優于非優勢側椎動脈，基底動脈受到的作用力不同，使得基底動脈血流向非優勢椎動脈一側流動，造成基底動脈向非優勢側逐漸延長，彎曲，甚至成角[13，14]。此后的慢性不對稱的椎動脈血流會進一步加重這種現象。 正常情況下，優勢側血流可以代償性充盈整個基底動脈，但隨著年齡的增加，動脈硬化的不斷加重，以及一些退行性疾病的出現，如骨質增生使椎基底動脈的壓迫/拉伸，使機體代償能力下降，就可能引起不同程度的腦缺血癥狀。上述原因均為促進后循環梗死發生及眩暈發生的原因。

綜上所述，本研究以后循環梗死、單純頭暈、突發性眩暈伴平衡障礙、偏頭痛、面肌痙攣、三叉神經痛患者為研究對象，探討其與VAD相關性。結果提示椎動脈優勢人群，突發眩暈伴平衡障礙、三叉神經痛、面肌痙攣患者等神經系統疾病發病率高；椎動脈優勢患者發生后循環梗死概率高，多見于腦PICA和BA區；椎動脈優勢患者基底動脈彎曲發生概率高，其彎曲方向與椎動脈優勢方向相反；雙側椎動脈的直徑差異與BL、三叉神經痛患者的癥狀評分呈正相關，椎動脈直徑差異越大，基底動脈彎曲長度越長，三叉神經痛患者的癥狀評分越高。

[1]Hong JM，Chung CS，Bang OY，et al. Vertebral artery dominance contributes to basilar artery curvature and peri-vertebrobasilar junctional infarcts[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80(10)：1087-1092.

[2]Cagnie B，Petrovic M，Voet D，et al. Vertebral artery dominance and hand preference：is there a correlation[J]? Man Ther，2006，11(2)：153-156.

[3]Zhang DP，Zhang SL，Zhang HT，et al. Vertebral artery dominance，brainstem auditory evoked potential，and vertigo of vascular origin[J]. Neurol Res，2012，34(5)：498-503.

[4]Zhu W，Wang YF，Dong XF，et al. Study on the correlation of vertebral artery dominance，basilar artery curvature and posterior circulation infarction[J]. Acta Neurol Belg，2016，116(3)：287-293.

[5]Frighetto L，De Salles AA，Smith ZA，et al. Noninvasive linear accelerator radiosurgery as the primary treatment for trigeminal neuralgia[J]. Neurology，2004，62(4)：660-662.

[6]Ergun O，Gunes TI，Birgi E，et al. Evaluation of vertebral artery dominance，hypoplasia and variations in the origin：angiographic study in 254 patients[J]. Folia Morphol(Warsz)，2015.

[7]Nishikata M，Hirashima Y，Tomita T，et al. Measurement of basilar artery bending and elongation by magnetic resonance cerebral angiography：relationship to age，sex and vertebral artery dominance[J]. Arch Gerontol Geriatr，2004，38(3)：251-259.

[8]Ergun O，Gunes TI，Birgi E，et al. Evaluation of vertebral artery dominance，hypoplasia and variations in the origin：angiographic study in 254 patients[J]. Folia Morphol(Warsz)，2015.

[9]Jha A，Gupta P，Haroon M，et al. Trigeminal hypoplasia due to vertebrobasilar dolichoectasia：A new entity[J]. J Pediatr Neurosci，2015，10(2)：153-155.

[10]Tanrikulu L，Hastreiter P，Bassemir T，et al. New clinical and morphological aspects in trigeminal neuralgia[J]. World Neurosurg，2016.

[11]Shulev YA，Gordienko KS，Trashin AV，et al. Venous compression as a cause of trigeminal neuralgia[J]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko，2016，80(4)：21-30.

[12]Bir SC，Maiti TK，Bollam P，et al. Management of Recurrent Trigeminal Neuralgia Associated with Petroclival Meningioma[J]. J Neurol Surg B Skull Base，2016，77(1)：47-53.

[13]Zhu W，Wang YF，Dong XF，et al. Study on the correlation of vertebral artery dominance，basilar artery curvature and posterior circulation infarction[J]. Acta Neurol Belg，2015.

[14]Kim S，Kim M，Lee BW，et al. Investigation of bleeding focus in the intracranial vertebral artery with the use of posterior neck dissection method in traumatic basal subarachnoid hemorrhage[J]. J Forensic Leg Med，2015，34：151-154.

Clinical analysis of vertebral artery dominance and hemifacial spasm，trigeminal neuralgia and cerebrovascular disease association

WANGNan，GUOWanshu，LIUTongtong，etal.

(DepartmentofNeurology，LiaoningProvincialPeople’sHospital，Shenyang110016，China)

Objective To explore the advantages of vertebral artery(VAD)and hemifacial spasm，trigeminal neuralgia and correlation of cerebrovascular disease. Methods Collected Patients in the neurology department of Liaoning Provincial People’s Hospital were enrolled and the data of head MRI and MRA examination of the posterior circulation infarction，sudden dizziness，vertigo with simple balance disorders，migraine，hemifacial spasm，trigeminal neuralgia patients were collected. According to whether there is was no VAD，patients were divided into vertebral artery dominance group and non vertebral artery advantage group. The general data were collected and recorded the incidence of disease；records of posterior circulation infarction incidence，location；analysis of the VAD and the basilar artery curvature incidence and the relation between the bending direction；Pearson analysis of vertebral artery diameter and the difference in patients with trigeminal neuralgia symptom score，basilar artery(BL)correlation length were performed. Results This study included 413 patients with vertebral artery dominance incidence rate was 52.3%；circulation infarction group 105 cases after advantage(105/413，25.42%)，sudden dizziness and balance disorders in patients with 39 cases(39/413，9.44%)，12 cases of patients with hemifacial spasm(12/413，2.91%)，11 patients with trigeminal nerve pain cases(11/413，2.66%)，compared with the non dominant group with significant difference(P<0.05)；in 199 cases of posterior circulation infarction，infarction group advantage occurs mainly in the posterior inferior cerebellar artery(PICA)(27/199，13.57%)and basilar artery blood supply area(BA)(45/199，22.61%). PICA area of infarction occurred in the contralateral VAD ratio(20/105，19.05%)is higher than the same side(7/105，6.67%)，BA infarction occurred mainly in the ipsilateral vertebral artery dominance，the differences were statistically significant(P=0.05)；117 patients had basilar artery curvature advantage group，significantly higher than the non dominant group(P<0.05)，143 cases of left VAD patients，92 cases of patients with vertebral artery bent to the right；73 cases on the right side of the advantage of patients with 20 cases of patients with basilar artery to the left bend. The difference of vertebral artery diameter and the symptom score of patients with trigeminal neuralgia were positively correlated(r=0.336，P=0.001)，which was positively correlated with the length of the basilar artery(r=0.432，P=0.004). Conclusion Vertebral artery dominance population posterior circulation infarction，trigeminal neuralgia，hemifacial spasm，the incidence of non dominant population is high；vertebral artery with posterior circulation infarction advantage by PICA and BA dominate the region see；basilar artery in patients with vertebral artery dominant bending high probability of occurrence，the bending direction of vertebral artery and vertebral artery dominance in the opposite direction；the greater the difference of basilar artery diameter，bending length and symptom score in patients with trigeminal neuralgia is higher.

Vertebral artery dominance； Posterior circulation infarction； Trigeminal neuralgia； Hemifacial spasm

2016-11-25；

2017-02-10

沈陽市科技計劃項目(F14-158-9-07)

(遼寧省人民醫院神經內科，遼寧 沈陽 110016)

陳曉虹，E-mail：cxh_ly@163.com

1003-2754(2017)03-0208-05

R743

A