糖尿病視網膜病變的臨床表現及其診斷和防治

張寶瑩

[摘要] 糖尿病視網膜病變是糖尿病性微血管病變的最重要表現，臨床醫生要做好積極的臨床預防醫學服務，避免糖尿病患者并發視網膜病變。應根據患者實際情況做好眼部和其他檢查，使糖尿病視網膜病變患者得到早期發現早期診斷。治療時，應合理應用降糖藥物、降壓藥物、導升明、阿司匹林、糖皮質激素以及中醫辨證進行藥物治療，要合理應用玻璃體切割手術、激光和冷凝進行非藥物治療，使患者得到及時有效的治療。

[關鍵詞] 糖尿病；視網膜病變；臨床表現；診斷治療

[中圖分類號] R58 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）11（b）-0121-02

如果糖尿病患者沒有控制血糖在適宜范圍，可出現微血管病變，造成視網膜病變這一嚴重并發癥的發生。病程在10年左右和15年以上糖尿病患者并發視網膜病變的比例分別為50%和80%，且患者年齡越大，病情越嚴重，視網膜病變的發生機會越大。根據視網膜是否形成新生血管之改變，可分為非增殖性和增殖性糖尿病性視網膜病變兩種基本類型，前者視網膜沒有出現新生血管，后者視網膜出現新生血管，病情現對較重。中國大陸糖尿病患病率水平較高，在不重視治療時并發視網膜病變的機會較大。為此，筆者將糖尿病視網膜病變的病因、臨床表現、診斷和治療進行總結分析，以便做到早發現早診斷早治療，并做好疾病的預防工作。

1 病因和臨床表現

1.1 病因

糖尿病患者均出現胰島素代謝異常，改變眼、神經和血管微循環，影響組織和血液之間的物質交換，造成眼部營養不良并損傷視功能。在疾病狀態下患者的血液成分可發生改變，血管內皮細胞功能受到影響，血-視網膜屏障和視網膜毛細血管內皮細胞色素上皮細胞受到損傷或破壞，造成小血管滲漏。視網膜是糖尿病患者微血管病變的主要部位，是致盲的主要原因。

1.2 臨床表現

微小動脈血管瘤、出血點、硬性物質滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網膜微血管異常和黃斑水腫等是視網膜毛細血管病變的主要臨床表現，缺血較廣泛時新生血管會在視網膜或視盤管出現，造成視網膜前出血或出現牽拉性脫離，視力嚴重缺失。按照病變進展及其程度的不同將糖尿病視網膜病變分為6期：1期是有微小血管瘤伴有少量的出血點，2期是出現出血或滲出硬性物質，3期是滲出白色軟性物質類似棉絨，4期是玻璃體出血，5期是血管纖維增生，6期是眼底產生纖維血管增生，同時伴隨視網膜的脫落現象。前三期屬于非增殖性視網膜病變，后三期屬于增殖性視網膜病變。增殖性視網膜病變可刺激新生血管生長，視網膜功能可受到破壞。此時可引起視網膜纖維增生，嚴重患者可出現視網膜脫離之改變。新生血管進入玻璃體后，也可引起玻璃體出血的發生。比較而言，增殖性視網膜病變所造成的實力危害要嚴重于非增殖性視網膜病變，患者視力下降較為嚴重，甚或造成失明，是糖尿病患者致盲的重要原因。

2 實驗室檢查與診斷

臨床醫生應判斷糖尿病患者眼底病變，結合患者的其他表現，做到糖尿病視網膜病變的早發現早診斷和早治療，有利于降低致盲發生率，提高病情控制的可能性。

2.1 眼部檢查

采用直接或間接的方式及時有效檢查眼部病變，如通過眼底鏡觀察視網膜眼底下血管瘤或出血情況，靜脈血管是否發生改變，是否出現增生血管等。如果出現屈光度不正，可以采用眼底鏡間接檢測的方法，通過倍數放大提高可見范圍和立體程度。眼底熒光血管造影是將熒光染料快速的沖入到血管內，實現顏色的過濾。通過觀察檢查眼底的顏色分布，實現不同顏色的過濾分析。在視網膜病變發生早期，使用在眼底鏡往往不能做到早期發現，但是如果應用眼底熒光血管造影可發現異常熒光形態，可用于早期診斷。眼底熒光血管造影發現微小動脈血管瘤的時間和數量要早于和多于眼底鏡檢查，同時眼底熒光血管造影所見的毛細血管、動靜脈和新生血管等病變之表現較為特殊。與普通檢查相比，這種方法可更加容易辨別毛細血管，方便發現早期視網膜病變，提高糖尿病視網膜病變的診斷效果。視網膜電圖振蕩電位能客觀敏感反映視網膜內血液循環狀態，是視網膜電圖檢查的重要組成部分。眼底病變未發生時，該檢查可出現視網膜電圖振蕩電位的振幅異常，視網膜病變發生后檢查能反映患者的病程、病情變化情況，并判定治療效果。

2.2 其他檢查

早期糖尿病性視網膜病變患者行視覺對比敏感度檢查，可見中高空間頻率平均對比敏感度降低。視網膜病患者行彩色多普勒血流成像技術檢查，可見球后動脈出現低流量、低流速和高阻力之血流動力學異常改變。血液黏稠度和血清SOD活力檢測，可發現患者血液黏度增高和SOD活力下降等異常改變。

3 治療措施

患者確診后，應根據其實際情況確定綜合性治療方案。

3.1 一般治療

糖尿病視網膜病變治療的根本是采取非藥物和藥物治療的方法，控制血糖和糖化血紅蛋白在正常范圍。降低血脂。如果糖尿病患者出現高脂血癥或視網膜黃斑區及其周圍有環形硬性滲出時，應通過合理飲食控制血脂水平，必要時服用降脂藥物進行治療。控制血壓。血壓水平與糖尿病視網膜病變程度呈正相關關系。當控制糖尿病合并高血壓患者血壓在適宜范圍時，可顯著降低熒光滲漏程度。臨床研究表明，合并高血壓糖尿病視網膜病變患者服用血管緊張素轉化酶抑制劑可減輕其病情，可能與血壓控制有關。患者服用2，5-二羥基苯磺酸鈣（商品名導升明）可改善患者病情，可能與抑制和逆轉毛細血管高通透性、血液高黏性、血小板高活性等因素有關。

3.2 增殖期治療

在增殖期要維持患者正常的新陳代謝，采用還原劑來抑制酶抑制劑的活性，提高多元醇代謝效果，有效減輕山梨醇產生，阻止糖尿病視網膜血管病變。蛋白酶非糖抑制劑可有效抑制氨基胍，通過酶作用減少視網膜AGES的集聚，防止周圍細胞丟失，影響動脈瘤形成，從而有效降低內皮細胞的增生。根據糖尿病視網膜病變的發展過程，要從根本上阻止糖尿病視網膜病變的發展，顯著抑制視網膜血管瘤的產生，抑制新生血管形成，可采用玻璃體注射PKC-β抑制劑，改善視網膜的通透性，改善視網膜的有效循環效果。需要根據視網膜周邊的細胞水平調整抗氧化劑用量，通過抗氧劑的抑制作用，有效改善糖尿病患者口服羥苯磺酸鈣的通透性，減少AGES的過度表達。

3.3 抑制炎癥

阿司匹林具有預防微血栓形成的作用，這與其抑制血栓素和前列腺素代謝產物生成，抑制血小板凝集的藥理作用有關。通過抑制糖尿病視網膜的表達作用，實現白細胞黏附分子作用的有效表達。糖皮激素可以有效提高血管滲透性，抑制血管網膜的再生和新生。根據視網膜的抑制機理，降低視網膜蛋白酶活性，從而提高白細胞黏附分子的作用表達。

3.4 中藥治療

中藥治療需要較長的時間，不良反應較低，適宜應用時間較長，遠程效率較為確切。在治療過程中，主要使用丹參、銀杏、川穹、葛根、地黃等中藥進行治療，經過長期的治療可以有效的減緩糖尿病視網膜病變的并發水平，改善血管疏通出血量，實現活血的作用，中藥可以長期有效改善患者視力。

3.5 激光治療

激光治療是治療糖尿病性視網膜病變的有效方法，通過新生血管退化并阻止再生和減少黃斑水腫而發揮治療作用。激光治療治療單純性糖尿病視網膜病變增生血管的的針對性較好。可以利用激光減少視網膜缺血區，抑制生長因子產生。通過控制視網膜外層血凝，減少氧氣消耗量，降低脈絡網對視網膜內層的供氧水平，從而有效的改善視網膜的血流供血循環水平，緩解缺氧狀態。激光治療的目標是控制糖尿病視網膜病變的發展，具有保護視網膜病變發展的功能，逐步減少糖尿病視網膜病變的產生。要制定激光治療糖尿病視網膜病變治療效果判定標準，通過積極有效的治療控制病情的發展，降低患者失明的發生幾率。

3.6 玻璃體切割術

玻璃體切割術需要調整視網膜脫離病變患者血管中的血腫和其他條索拉伸，改善玻璃體切割術的牽拉，恢復透明光間質，促進視網膜有效復位，快速恢復患者功能。玻璃體切割術可以有效改善增殖性糖尿病視網膜病變治療效果，控制患者眼部炎癥。

3.7 冷凝治療

激光治療是治療糖尿病視網膜病變的有效方法，當患者出現屈光間質混濁或視網膜周邊部病變時不能應用激光治療，此時可使用冷凝治療，或作為補充治療方法。

4 預防措施

糖尿病視網膜病變早期治療效果較好。必須做好疾病的預防工作，因為視網膜病變所造成的損害是不可逆的。嚴格控制血糖是防治糖尿病視網膜病變的根本措施。必須采取綜合措施控制血糖在適宜范圍。不同患者眼底檢查的頻次。糖尿病患者一旦確診后，每年應散瞳檢查1次眼底。1型糖尿病患者青春期后應遵醫囑定期檢查眼底，發病后5年的2型糖尿病患者應或遵醫囑或每年檢查1次眼底。眼部出現異常改變的糖尿病患者應及時看眼科醫生進行針對性檢查和治療，遵醫囑定期不定期進行眼科檢查。糖尿病患者必須戒煙。要講究合理營養和合理飲食，少吃辛辣、刺激和高脂肪的食物；在醫生指導下進行體育鍛煉，強度和數量要適宜患者的實際情況；腦力勞動者要講究用眼衛生，避免視疲勞，預防和降低視網膜病變的發生機會，延緩視網膜病變的發生時間。

綜上所述，糖尿病視網膜病變的發病率較高、病情呈現多樣性，早期發現早期診斷早期治療是極其重要的。要根據患者實際情況，制定并調整治療方案，逐步提高治療效果。

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（收稿日期：2016-08-20）