化療與放化療同步治療支氣管肺癌合并糖尿病患者的療效觀察

朱緒臻

[摘要] 目的 對比觀察化療與放化療同步治療支氣管肺癌合并糖尿病患者的療效以及不良反應。方法 回顧性分析2001年1月—2014年1月該院放療科收治的支氣管肺癌合并糖尿病患者共65例，其中放化療同步組42例、單純化療組23例。放療方案為累及野三維適形直線加速器照射，2.0 Gy/次，1次/d，5 d/周。總DT（50～60）Gy/（5～6）周。化療方案均為含鉑（以順鉑為主）方案，有EP、MVP、NP、GP和TP等方案。比較兩組有效率、生存率和不良反應。 結果 總有效率放化療同步組為78.6%、化療組為52.2%。放化療同步組優于化療組，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）；1、2、3年生存率放化療同步組分別為71.4%、47.6%、33.3%，化療組為52.3%、26.1%、8.7%，放化療同步組優于化療組，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）；兩組不良反應表現為放化療不良反應，均能耐受。結論 放化療同步治療晚支氣管肺癌合并糖尿病可提高有效率和遠期生存率。

[關鍵詞] 化療；放化療同步治療；支氣管肺癌；糖尿病

[中圖分類號] R734 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）12（b）-0089-03

隨著全球環境和氣候的惡化，我國以及全世界的支氣管肺癌無論是發病率還是死亡率都是最高的的癌癥[1]。隨著全球老齡化的到來，占糖尿病95%的2型糖尿病患者在臨床上越來越常見而多發。同時患2型糖尿病和惡性腫瘤的老年人人數在不斷增加，在2型糖尿病患者中發生各種惡性腫瘤的危性比正常人群大大增加[2]，支氣管肺癌合并糖尿病的發病率增快、死亡率增加，是嚴重危害人類健康和生命的惡性腫瘤。早期支氣管肺癌合并糖尿病治療雖以手術為主，但也出現感染、切口延遲愈合等并發癥；晚期通常就診時已沒有手術機會。晚期支氣管肺癌合并糖尿病患者單純放療或單純化療其敏感性均有限。因此，該研究采用化療增敏方法，形成了化療與放療同步應用的方案，有效改善了該類患者的預后，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2001年1月—2014年1月該院放療科收治的支氣管肺癌合并糖尿病患者共65例，其中放化療同步組42例、單純化療組23例。放化療同步組男25例（59.5%），女17例（40.5%），平均年齡（59.8±4.7）歲；單純化療組23例，其中男11例（47.8%），女12例（52.2%），平均年齡（61.3±4.9）歲。病例共性：①支氣管肺癌全部有術后病理、電子纖維支氣管鏡檢查活檢病理或淋巴結活檢病理報告；或者有痰液、胸液細胞學檢查到癌細胞證實；糖尿病診斷標準按照普通高等教育“十五”國家級規劃教材第6版《內科學》1999年 WHO公布的糖尿病執行[3]。②經CT、胸片等影像學確定為支氣管肺實體腫瘤；③KPS行為評分60分以上；④年齡40～75歲間；⑤首發治療。兩組患者性別、年齡、臨床部位分型、臨床分期、病理分型以及糖尿病與肺癌發病時間關系等方面相比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組臨床部位分型和糖尿病與肺癌發病時間關系見表1，兩組臨床分期和病理分型情況見表2。

1.2 治療方法

1.2.1 降糖治療 所有病人出現糖尿病癥狀后，根據空腹血糖水平，給予二甲雙胍緩釋片0.5 g qd～bid，最大增至2.0 g/d，療效仍不佳需配合使用胰島素，空腹血糖至少降到10 mmol/L，方可放化療。

1.2.2 抗癌治療 ①放療方案 CT定位并制定三維適形直線加速器放療計劃：患者仰臥平躺于CT定位板上，雙手交叉置頭頂，負壓袋固定體部，通過移動激光燈標出患者體表與負壓袋體模以及治療床的相對位置圖標，使用高壓注射器將造影劑注入外周靜脈后行CT定位掃描，掃描范圍包括舌骨以下、肝臟下緣水平以上，層厚按0.3 cm，CT掃描包括肺部原發灶和局部淋巴結轉移灶圖像。CT定位圖像經光纖輸入計算機三維治療計劃系統，依照病變范圍在圖像上勾畫靶區：影像所見大體腫瘤體積（GTV）包括肺野原發實性病灶及野內可見腫大淋巴結，GTV邊界周圍外放1.0 cm、上下范圍外擴1.5 cm設計為計劃靶區（PTV），采用三維適形放療技術，調整劑量分布，95%等劑量面要覆蓋100% PTV 靶體積，設計4～6個共面或非共面適形照射野， 給予直線加速器6MV-X線照射，每周一至周五照射1次/d，2.0 Gy/次，總DT（50～60）Gy/（5～6）周。放療經患者同意放療并簽署知情同意書。②化療方案 化療方案均為含鉑（以順鉑為主）方案，有EP（足葉乙甙VP-16、順鉑DDP）方案、MVP（絲裂霉素MMC、長春地辛VDS、順鉑DDP）方案、NP（長春瑞賓NVB、順鉑DDP）方案、GP（吉西他濱Gem、順鉑DDP）方案和TP（紫杉醇 Pac和順鉑DDP）方案。臨床值得注意的是順鉑有腎毒性，如大劑量使用應該水化；長春瑞濱對周圍血管有明顯毒性，處理不當，局部滲出可導致皮膚壞死，因此，應用長春瑞濱前后靜脈沖入地塞米松5 mg，以減輕化療藥物對血管壁的刺激及局部化療性炎癥反應。上述各方案除了水化外、還應堿化尿液、利尿、止吐，化療中、化療后監測并記錄不良反應。單純化療組一般21 d為1周期，連續化療4～8個周期。③放化療同步 根據患者身體狀況、輔助檢查結果以及溝通意愿，取得知情權簽字后，放療開始1～3 d內、同時行第1個周期化療，放療至第4周，若血液分析及其他檢查結果大致正常，即開始行第2個周期化療，方案一般與上一周期相同。放射治療結束后繼續完成2～4個周期化療，兩周期間隔21 d。

1.3 療效觀察和評價標準

放療結束或每化療2周期復查CT并行腫瘤病灶測量。每周復查1次血常規、每周期化療前復查血糖、肝腎功能、心電圖。放化療期間詳細記錄血液、皮膚、胃腸等不良反應以及放射性食管炎、放射性肺炎是否發生及發生時間和程度。按WHO腫瘤客觀療效評價標準，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）和進展（PD），總有效率=CR+PR。正常組織放療反應按美國腫瘤放射治療協作組（RTOG）標準評價，化療毒性按WHO抗癌藥物急性和亞急性毒性表現及分級標準將毒性反應（0～Ⅳ度）評定。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 12.0統計學軟件進行分析處理，生存率采用直接法，計數資料用[n（%）]表示，組間均數統計學分析用秩和檢驗和率的比較用χ2檢驗，以 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效比較

放化療同步組總有效率優于單化療組，經統計學處理，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.2 遠期生存率比較

放化療同步組1、2、3年生存率均高于化療組，經統計學處理，1、2、3年生存率兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.3 不良反應

兩組病人均有化療不良反應，主要表現為胃腸道反應，有惡心、食欲差等表現、骨髓抑制。放化療同步組還放射性反應。胃腸道反應分別為17例（40.5%）、9例（39.1%）、骨髓抑制分別為 32例（76.2%）/17例（73.9%），兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。放化療同步組發生放射性食道炎、放射性肺炎、肺纖維化分別為13例（31.0%）、16例（38.1%）、17例（40.5%）。

3 討論

肺癌合并糖尿病在臨床上經常見到，該類患者占肺癌患者總數的15%以上[4]，嚴重影響臨床治療和預后。肺癌發病與糖尿病的發病年齡、糖尿病家族史正相關，發病機制尚不十分清楚，周海芝等人[5]進一步研究發現非小細胞肺癌患者糖尿病組與非糖尿病組之間的原發腫瘤情況、病理類型、細胞分化程度以及淋巴轉移或遠處轉移等差異無統計學意義。分析糖尿病合并肺癌的機制可能為：糖尿病患者的高胰島素血癥、高胰島素樣生長因子 -l 血癥、高血糖狀態抑制腫瘤細胞凋亡，促進其增殖分化，最終誘發腫瘤。肺癌合并糖尿病患者的治療，控制血糖在安全范圍內，腫瘤仍以手術、放療和化療為3大治療手段，但因糖尿病癥狀掩蓋，肺癌發現往往比較晚，沒有手術指征；或因糖尿病可能給手術帶來風險和并發癥，老年患者或許拒絕手術。放化療即成為該類患者的主要治療方法。化療藥物對胰腺在內的正常組織有很大的損傷作用，造成胰腺胰島分泌減少， 誘發糖尿病，并加重糖尿病的代謝紊亂[6]。放療與化療同步進行，成為近年來探討的熱點和重點，Ready等[7]認為目前化療配合放療的綜合治療是支氣管肺癌局控最好的治療方法，尤其含鉑類的化療方案。三維適形放療[8]具有提高靶區的準確性，確保靶區內劑量的較均勻分布，提高靶區劑量，提高局部控制率；還可以降低靶區周圍正常組織的受照射劑量，從而降低并發癥的發生率。劉珺[9]臨床實踐發現DM組放射性肺炎發生率為 42.1%，明顯多于NDM 組（21.7%），統計學分析結果顯示，兩組患者發生 2 級以上放射性肺炎差異有統計學意義（P<0.05）。該組發生放射性食道炎、放射性肺炎、肺纖維化分別為13例（31.0%）/16例（38.1%）/17例（40.5%）。放射性肺炎發生率與之相近。該文42例放化療同步組近期總有效率為78.6%，而單純化療組總有效率僅為52.2%，放化療組近期療效明顯優于單純化療組；放化療同步組1、2、3年生存率也高于單純化療組。表明放化療同步進行可獲得協同作用，明顯提高近期和遠期療效。部分出現不同程度的放射性肺炎或放射食管炎，一般均能耐受。

綜上所述，放療與化療同步治療支氣管肺癌合并糖尿病可以提高局部控制率和生存率有益，值得在臨床上推廣。

[參考文獻]

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[7] Ready NE，Vokes EE.Induction or consolidation systemic therapy in the multimodality treatment of unresectable locally advancednon-small-cell lung cancer[J].Lung Cancer，2003，42（Suppl2）：s651.

[8] 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等.腫瘤放射治療學[M].4版.北京：中國協和醫科大學出版社，2008：592.

[9] 劉珺.糖尿病與Ⅲ期非小細胞肺癌的放射性肺炎的相關性分析[J].實用癌癥雜志，2016，31（10）：1646-1651.

（收稿日期：2016-09-16）