腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌2例并文獻復習

岳振營，吳秀貞，田昭儉，宋殿行，魏建國，李文雪，王 慧，董艷光

腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌2例并文獻復習

岳振營1，吳秀貞2，田昭儉3，宋殿行3，魏建國4，李文雪1，王 慧1，董艷光1

目的 探討腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌(thyroid-like follicular renal cell carcinoma)的臨床病理學特征、免疫表型及鑒別診斷。方法 回顧性分析2例甲狀腺濾泡樣腎細胞癌的臨床病理學和影像學資料，將腫瘤標本行常規病理組織學和免疫組化檢查，并復習相關文獻。結果 2例患者均為女性，年齡分別為25、68歲，臨床均以體檢時發現腎臟腫塊就診。腫瘤位于腎臟實質內，邊界較清楚。鏡下見腫瘤由大小不一的濾泡樣結構組成，濾泡腔內含嗜酸性膠質樣物。免疫表型：腫瘤細胞CK廣譜、CK7、EMA彌漫強陽性，CD10散在弱陽性，RCC、TTF-1、TG、AMACR、NSE、Syn和CgA均陰性。結論 腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌是一種罕見的、低度惡性潛能的腎上皮來源的腫瘤，WHO(2016)將其列為腎細胞癌的暫定亞型。確診主要依賴特征性的組織學表現(內含膠質樣物的濾泡結構)，預后可能有別于其他腎細胞癌類型。臨床病理醫師應提高認識水平，避免誤診、誤治。

腎臟腫瘤；甲狀腺濾泡樣腎細胞癌；免疫組織化學

腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌(thyroid-like follicular renal cell carcinoma)是極其罕見的腎臟腫瘤組織學類型，組織學上具有特征性的甲狀腺濾泡樣結構，濾泡腔內含有嗜酸性膠質樣物。WHO(2016)腎臟腫瘤組織學分類中將腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌、神經母細胞瘤相關性嗜酸細胞性腎細胞癌、間變性淋巴瘤激酶易位的腎細胞癌及伴有平滑肌瘤樣間質的腎細胞癌4種亞型列為暫定的腎細胞癌亞型。腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌由Jung等[1]于2006年首先報道，近年來國內也有少數個案報道[2-3]。本文回顧性分析2例腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌的臨床病理學特點、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，并復習相關文獻，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料 例1為勝利油田中心醫院泌尿外科診治患者，例2為山東省臨朐縣人民醫院診治患者。例1女性，68歲，體檢時發現右腎占位。既往體健，無腰痛、無肉眼血尿及膀胱刺激癥狀。超聲提示右腎下極高回聲結節，考慮為腎癌可能。雙腎血流灌注提示右腎下極占位，余腎血流灌注及功能正常。腹腔CT示胃腔充盈差，胃壁未見局限性增厚，漿膜面光整，周圍間隙清晰。肝臟外緣光整，形態、大小及各葉比例正常，肝內外膽管無擴張，肝門結構清晰，未見異常密度影。胰腺形態、大小、密度及各部比例未見異常，胰管無擴張，胰周間隙清晰。脾臟形態、大小正常，實質密度均勻。雙側腎上腺形態、大小、密度未見異常，周圍間隙清晰。右腎下極見類圓形軟組織結節突出腎臟輪廓(圖1)，大小3.5 cm×2.5 cm，CT值約37 HU，增強掃描皮質期明顯強化，CT值約108 HU，髓質期強化減低，CT值約為87 HU，排泄期CT值約為83 HU。CT診斷：右腎下極結節，考慮腎細胞癌可能。臨床行部分腎及腫物切除送快速病理檢查，術中病理示右腎下極腎細胞癌，切緣未查見癌。例2女性，25歲。因高血壓1年余，查體發現右腎占位性病變入院。血壓200/130 mmHg，影像學檢查甲狀腺、心臟、肺臟、腹部均未見異常，腎區無叩擊痛。血、尿常規，生化檢查，血兒茶酚胺類物質，甲狀腺功能指標檢查結果均正常。CT檢查示右腎上極可見類圓形結節灶，邊界清晰，最大面積2.8 cm×2.2 cm，臨床逐行部分腎切除術，術后標本送病理檢查。

1.2 方法 手術標本經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，4 μm厚連續切片，行HE和免疫組化EliVision法染色，抗體包括CK廣譜、CK7、CK19、CK20、CAM5.2、CD10、PAX-2、NSE、Syn、CgA、CD56、TG、TTF-1、RCC、CD57、GATA-3、WT-1、vimentin、AMACR、Ki-67等。所有一抗和EliVision試劑盒均購自福州邁新公司。

2 結果

2.1 眼觀 例1為部分腎組織切除標本，大小4.5 cm×4.0 cm×3.8 cm，剖開見一腫物，大小3.5 cm×2.5 cm×2.5 cm，腫物切面灰褐色及暗紅色，質軟，邊界清；腎臟周圍脂肪組織大小6.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，多切面未見特殊。例2為灰紅色及棕黃色橢圓形腫物1個，直徑2.5 cm，切面灰紅色及灰白色，見多個小囊腔，囊內含膠凍狀物，邊界尚清；邊緣附少許腎組織。

2.2 鏡檢 2例腫瘤均具有較清楚的邊界，有厚薄不均的完整纖維性包膜(圖2)。腫瘤全部由大小不一的濾泡樣結構組成，大小不一的濾泡混雜分布或較小的濾泡聚集成片，絕大多數濾泡腔內含均質紅染膠質樣物(圖3)。包膜內也可見到散在或小簇狀分布的濾泡結構。例2腫瘤濾泡上皮較豐富，瘤細胞排列較密集。濾泡結構由單層扁平、立方及矮柱狀細胞排列而成(圖4)，腫瘤細胞胞質中等量，嗜酸性或淡染。核圓形、卵圓形，核異型性不明顯，核形輕度不規則，染色質分布均勻，部分細胞可見小核仁，核分裂象罕見。2例腫瘤全部取材鏡檢未觀察到明確真性乳頭結構，未見透明細胞性腎細胞癌或其他類型成分。

2.3 免疫表型 2例腫瘤細胞CK廣譜、CAM5.2、CK7(圖5)、vimentin(圖6)均強陽性，例2局灶區域表達CD10、PAX-2、CD56，RCC、TTF-1、CK19、TG、GATA-3、WT-1、NSE、AMACR、CgA、Syn、CK20、CD57等均陰性，Ki-67增殖指數約10% 。

3 討論

腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌是一種極其罕見的腎臟腫瘤類型，組織學上出現特征性的甲狀腺濾泡樣結構，濾泡大小形態較一致，腺腔內含紅染均質的膠樣物質，類似于甲狀腺濾泡癌。甲狀腺濾泡樣腎細胞癌由Jung等[1]于2006年首先報道，WHO(2016)腎臟腫瘤組織學分類中將尚未被充分認識的甲狀腺濾泡樣腎細胞癌列為腎細胞癌的暫定亞型。查閱文獻國外共報道30例[1,4]，國內僅報道10余例[2-3]。該腫瘤好發于中青年，女性發病率高于男性，發病年齡19～83歲，平均42歲，中位年齡45歲；女性患者一般小于40歲，平均35歲。大多數患者無明顯臨床癥狀，部分可出現血尿、腹部不適或腹部疼痛，少數合并體重減輕或高血壓等癥狀，甚至有合并急性髓性白血病的報道[5]。本組2例均為女性，1例為年輕患者，1例為老年患者，臨床上無任何癥狀，均因體檢偶然發現腎占位性病變，例2年輕女性患者同時合并高血壓1年余，這與文獻報道均相符。

腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌腫瘤最大徑1.1～16.0 cm，平均5.0 cm，中位數4.2 cm；腫物切面與常見腎細胞癌類型無明顯不同，部分病例可見囊性變及壞死。文獻報道的所有病例均為單側腎病變，62%病例發生在右側腎臟，右腎明顯多于左腎[6-7]。腫瘤與周圍腎臟組織境界清楚，可見纖維性包膜或假包膜。組織學上腫瘤細胞呈濾泡樣生長，最突出的形態特點是濾泡腔內充滿紅染物質，似甲狀腺膠樣物，但該膠樣物著色均勻且濃稠，周圍空泡較少；含膠樣物的濾泡大小不等，呈圓形、長圓形或不規則形，局部膠樣物脹破濾泡，融合成片；濾泡結構由單層扁平、立方及矮柱狀細胞排列而成，腫瘤細胞胞質中等量，嗜酸性或淡染。核圓形、卵圓形，核異型性不明顯，核形輕度不規則，染色質呈粉塵狀，核膜薄，核溝易見，部分細胞可見小核仁，核分裂象罕見；少數病例可見少量凝固性壞死；部分病例間質內可見淋巴細胞灶狀聚集，甚至形成生發中心，也可出現乳頭狀結構，但瘤細胞核均無甲狀腺乳頭狀癌的經典核改變(毛玻璃樣核、核溝及核內包涵體)。免疫組化對甲狀腺濾泡樣腎細胞癌的診斷及鑒別診斷提供了重要依據，所有病例中腫瘤細胞TTF-1與TG免疫組化染色均為陰性。腫瘤通常表達CK廣譜、CK7、vimentin；CD10多數呈陰性，少數可呈陽性；RCC通常呈陰性；其他標記NSE、Syn、CgA、CD56、PAX-2表達不一，通常不表達CD117、WT-1、AMACR。

圖1 右腎下極見類圓形軟組織結節突出腎臟輪廓，大小3.5 cm×2.5 cm 圖2 腫瘤具有較清楚的邊界，有厚薄不均的完整纖維性包膜，周邊可見正常腎組織 圖3 腫瘤由大小不一的濾泡樣結構組成，濾泡腔內含均質紅染膠質樣物 圖4 濾泡上皮較豐富，濾泡結構由單層扁平、立方及矮柱狀細胞排列而成 圖5 腫瘤細胞CK7呈彌漫性陽性，EliVision法 圖6 腫瘤細胞vimentin呈彌漫性陽性，EliVisiopn法

腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌的免疫表型在不同病例間也存在差異，目前尚未發現明確的具有高度敏感性與特異性的陽性診斷指標。目前該腫瘤遺傳學資料有限，Jung等[1]通過比較基因組雜交法發現1例腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌中存在染色體7q36、8q24、12、16、17p11-q11、17q24、19q、20q13、21q22.3與Xp的獲得以及染色體lp36、3與9q21-33的丟失，與目前已知類型腎細胞癌的細胞遺傳學改變均明顯不同，未見腎細胞癌中最常見的遺傳學異常(染色體3p的缺失)。Sterlacci等[8]用熒光原位雜交技術在1例腎原發性TLFCK中發現了染色體l、3、7、9p21、12、17及X的丟失，與嫌色細胞癌的細胞遺傳學改變(染色體1、2、6、10、13、17、21及X丟失)類似。而Amin等[9]對6例腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌患者進行遺傳學檢測，結果顯示相對于腎透明細胞癌及嫌色細胞癌，腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌有135個基因過表達及46個基因低表達，其中MLL基因呈2.5倍過表達，以上結果提示甲狀腺濾泡樣腎細胞癌與其他類型腎細胞癌的遺傳學改變絕大多數并不一致，該問題的解決有待于更多相關病例的積累和分子生物學的深入研究。

鑒別診斷：(1)腎臟轉移性甲狀腺癌：甲狀腺癌轉移至腎臟也十分罕見，迄今為止僅報道50余例，約半數為甲狀腺濾泡癌[10]。臨床上多數患者有明顯的甲狀腺原發病灶，腫瘤已廣泛播散，超過90%病例具有腎或腎外臟器受累而引起的癥狀，且相當一部分比例的患者為腎臟雙側和(或)多灶受累。所有腫瘤TTF-1和(或)甲狀腺球蛋白免疫組化染色呈陽性。(2)卵巢甲狀腺腫惡變轉移至腎臟：卵巢甲狀腺腫是一種罕見的卵巢單胚層畸胎瘤，主要由甲狀腺組織組成，約占卵巢腫瘤的2%。卵巢甲狀腺腫中5%～10%為惡性，約5%病例可以發生轉移，主要轉移至肝及腹膜。卵巢甲狀腺腫轉移至腎尚未見報道，但是也需要除外這種可能性。通過超聲等影像學手段除外卵巢病變的存在以及免疫組化標記TTF-1和TG陰性，有助于甲狀腺濾泡樣腎細胞癌的確診。(3)腎類癌：組織學上與發生于其他部位的類癌形態相同，主要由形態一致、胞質稀少、核深染的小細胞組成，瘤細胞呈梁索狀、菊形團樣和腺泡樣排列等，免疫組化標記神經內分泌標志物陽性容易鑒別。(4)后腎腺瘤：腫瘤細胞小而一致呈胚胎樣，腺泡狀排列，50%有乳頭狀結構，似不成熟的腎小球；可見瘢痕樣間質或骨化；免疫組化標記CK廣譜、vimentin及WT-1陽性。甲狀腺濾泡樣腎細胞癌的濾泡或實性區與后腎腺瘤形態有相似性，但其他形態結構兩者容易區別。(5)伴濾泡樣結構的其他腎臟腫瘤：乳頭狀腎細胞癌、腎透明細胞癌、腎嗜酸性細胞腺瘤等有時可出現腔內含嗜酸性物質的濾泡樣結構，但這種結構在這些腫瘤中相當少見，且通常為局灶性分布。甲狀腺濾泡樣腎細胞癌則以內含膠質樣物的大小不一的濾泡樣結構為主，組織學上高度類似于甲狀腺濾泡性腫瘤，罕見乳頭狀結構及透明細胞，且WT-1、CD57、CD15、RCC等抗體多為陰性。

迄今為止，有關腎臟甲狀腺濾泡樣腎細胞癌預后的文獻報道較少。據相關文獻報道該腫瘤主要采取根治性腎切除術或部分腎切除術，隨訪1～84個月，平均隨訪20個月，絕大多數患者術后預后良好，僅1例患者死于伴隨的急性髓性白血病化療的18天后[5-7]。在文獻報道的病例中，3例發生肺轉移(其中2例失訪，1例隨訪5年無病生存)；1例發生顱骨和腦膜轉移(隨訪24個月患者情況良好)；2例患者發生局部淋巴結轉移和局灶復發[11]，復發的2例中，1例在隨訪過程中出現了腎門淋巴結轉移；另1例最初考慮為甲狀腺癌腎轉移，因而在腎切除術后還進行了甲狀腺全切及頸部淋巴結清掃術，手術前后臨床及病理檢查均未發現甲狀腺病變。其余病例在隨訪過程中均無復發。本組例2行腫瘤擴大切除后術后給予放、化療，術后隨訪5年未見腫瘤復發及轉移。例1行腫瘤擴大切除術后，未給予任何治療，隨訪5個月至今未見腫瘤復發及轉移，目前該例仍在密切隨訪中。

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時間：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1015.048.html

1山東省東營市勝利油田中心醫院病理科、3醫學影像科，東營 2570002山東省臨朐縣人民醫院病理科，濰坊 2626004浙江省紹興市人民醫院病理科，紹興 312000

岳振營，男，主治醫師。Tel: (0546)8770344，E-mail: zyyue1008@sina.com 魏建國，男，主治醫師，通訊作者。Tel: (0575)88228587，E-mail: mickmouse88@163.com

R 737.1

A

1001-7399(2017)02-0202-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.021

接受日期：2016-08-26