成人腸道彌漫性節細胞神經瘤病1例并文獻復習

李麗娟，董祥梅，李淑蓮，高 丹，吳 影

成人腸道彌漫性節細胞神經瘤病1例并文獻復習

李麗娟，董祥梅，李淑蓮，高 丹，吳 影

目的 探討腸道彌漫性節細胞神經瘤病(diffuse ganglioneuromatosis, DG)的臨床病理學特征、診斷、鑒別診斷及預后。方法 回顧性分析1例DG的臨床病理資料，并復習相關文獻。結果 患者男性，49歲，回腸及升結腸黏膜彌漫連續息肉樣、結節樣隆起，切面灰白色，均質，堅實外觀，肉眼侵及黏膜下層。鏡檢：黏膜層及黏膜下層見梭形Schwann細胞彌漫叢狀或結節狀分布，灶性肌壁間浸潤，小灶侵出肌層至漿膜下及系膜；其間見少許神經節細胞，單個散在或小簇狀分布。免疫表型：Syn和CgA(神經節細胞+)，S-100(梭形細胞+)。術后隨訪6個月，患者情況良好，未出現腹痛及其他系統性疾病的表現。病理診斷為回腸及升結腸DG。結論 DG是一種起源于原始神經嵴的良性腫瘤，非常罕見，其病理診斷要點是識別神經節細胞，免疫組化有助于神經節細胞的識別；治療以手術切除為主，術后密切隨訪，以防切緣有殘留而復發；若伴有多發性內分泌腫瘤者采用多肽類激素治療。

彌漫性節細胞神經瘤病；節細胞神經瘤；2B型多發內分泌腫瘤；神經纖維瘤病-1

腸道彌漫性節細胞神經瘤病(diffuse ganglioneuromatosis, DG)是節細胞神經瘤的一個亞型，多伴2B型多發性內分泌腫瘤(multiple endocrine neoplasia 2B, MEN2B)和神經纖維瘤病-1(neurofibromatosis 1, NF1)，或者不伴有上述兩種病變。本文現報道1例成人回腸末端及升結腸DG并復習相關文獻，對其臨床病理學特點及其生物學行為進行分析，旨在提高認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，49歲，右下腹包塊1年余，疼痛1個月，伴腹瀉、腹痛逐漸加重入院。患者1年前無明顯誘因發現右下腹包塊，無疼痛、發熱，無惡心、嘔吐，無腹瀉、血便，無排便習慣改變；因未影響生活，未給予相關檢查及治療。1個月前腹部CT示：回腸末端及盲腸升結腸管壁增厚，考慮結腸內占位性病變。電子腸鏡示：回腸末端黏膜增生，鋪路石樣改變，可見散在的匍行潰瘍，腸腔狹窄；盲腸黏膜粗糙，增生；考慮克隆恩病。腸鏡活檢病理報告：肉芽腫性炎伴多核巨細胞反應。臨床疑克隆恩病，遂行回腸末端及升結腸切除術。患者既往體健，無家族遺傳病史，查體體表未見明顯咖啡斑，影像學檢查未發現腎上腺及甲狀腺病變。

1.2 方法 手術標本經10%中性福爾馬林固定，腫瘤組織多部位取材，常規石蠟包埋，4 μm厚連續切片，HE染色。免疫組化染色采用EliVision Super法，操作嚴格按試劑盒說明書進行。一抗包括S-100、CgA、Syn、desmin、SMA，均購于福州邁新公司。

2 結果

2.1 病理檢查 眼觀：回腸及升結腸黏連迂曲，總長135 cm，距回腸斷端16.5 cm，距結腸斷端8 cm，長118.5 cm的腸黏膜彌漫連續息肉樣、結節樣隆起(圖1)，高于黏膜0.2～1.5 cm，大部分隆起占據腸周1/2，近回盲部及升結腸隆起環周，管腔狹窄；隆起處切面腸壁明顯增厚，灰白色，均質，堅實外觀，肉眼侵及黏膜下層。鏡檢：回腸及升結腸黏膜灶性糜爛或上皮脫失，表面上皮下見梭形Schwann細胞部分垂直黏膜表面彌漫增生，部分呈結節狀增生；黏膜下層主要呈叢狀、結節狀彌漫增生；灶性肌壁間浸潤，小灶侵出肌層至漿膜下和系膜，并累及闌尾根部漿膜層；梭形Schwann細胞間見少許神經節細胞，單個散在或小簇狀分布；神經節細胞：大的圓形細胞，胞質寬而豐富，嗜伊紅，大的泡狀核位于中央，有一個顯著大核仁(圖2)。結腸系膜脂肪淋巴結見腫瘤細胞浸潤(1/7)。免疫表型：S-100(梭形細胞+)，Syn(圖3)和CgA(神經節細胞+)，SMA和desmin均(-)。

圖1 DG：肉眼腸黏膜彌漫連續結節樣隆起，切面灰白色，均質，堅實外觀

圖2 腸黏膜表面上皮下見梭形Schwann細胞彌漫結節狀增生，其間見神經節細胞單個散在或小簇狀分布；神經節細胞呈大而圓形，胞質寬而豐富，嗜伊紅，大的泡狀核位于中央，有一個顯著大核仁(右下角為高倍圖片) 圖3 DG：神經節細胞Syn陽性，EliVision Super法

2.2 病理診斷 回腸及升結腸DG。術后隨訪6個月，患者情況良好，未出現腹痛及其他系統性疾病的表現。

3 討論

節細胞神經瘤(ganglioneuromas, GNs)是一種生長緩慢，分化良好的腫瘤，起源于原始神經嵴細胞。GNs由增生的神經節細胞、梭形Schwann細胞和支持細胞組成。多發生在后腹膜及后縱隔，發生在腸道的GNs非常少見；而DG作為腸道GNs的一個亞型，非常罕見，國內僅報道2例[1-2]。本文現報道1例成人腸道DG，以期待能提高對DG的認識水平。

Shekitka等[3]將腸道GNs按大體表現分為三種類型：息肉樣節細胞神經瘤(polypoid ganglioneuromas, PG)、節細胞神經瘤性息肉(ganglioneuromatous polyposis, GP)和DG。PG是GNs中最常見的一種類型，表現為孤立的無蒂或有蒂息肉，累及黏膜及黏膜下層，形態類似腺瘤或幼年性息肉。GP則為多發(一般多為20個)，無蒂或有蒂息肉，大小相似，臨床常診斷為家族性腺瘤性息肉病。腸道GNs的前兩種亞型主要表現為向黏膜表面突起的單個或多個結節/息肉，境界清楚；而DG型病變表現為邊界不清，彌漫結節狀、壁內或透壁增生，甚至延伸至漿膜和漿膜下脂肪。

檢索文獻DG共報道15例[1-2,4-12](包含本例)(表1)。DG臨床特點：男性10例，女性5例；最小年齡20歲，最大年齡70歲，平均45.5歲；臨床表現多以腹痛、腹瀉為主，或者無明顯癥狀。

DG是腸道GNs的一種罕見亞型，多發于男性，各年齡均可發病，作者報道的患者均為成人，文獻報道其也見于嬰兒及青少年。病變范圍可累及腸道任何部位，但以結腸常見，還可見回腸、直腸及闌尾，罕見發生在食管、胰腺。回顧15例DG的發病部位，11例發生在結腸，其中4例發生在升結腸，3例發生在回腸，1例發生在直腸；本例病變發生在回腸及升結腸，并累及闌尾根部漿膜面。DG病變境界不清，腫瘤組織彌漫局限于腸壁內或呈透壁性生長，若患者病損范圍較大且彌漫，常出現腸壁增厚，狹窄，進而臨床出現腸梗阻；大部分患者臨床癥狀以腹痛、腹瀉、便秘交替出現及便血為主，不具有特異性，臨床很少診斷明確，多在體檢或偶然情況下發現或腫瘤組織壓迫引起癥狀而就診，明確診斷需手術切除后或腸鏡活檢病理診斷。DG一般與多種系統性疾病伴發，如MEN2B，此外還可見伴發于NF1及其他神經源性腫瘤。文獻和本例共報道的15例DG中9(60%)例為伴發病變，分別為MEN2B、NF1、叢狀神經纖維瘤、多發神經鞘瘤、Cowden syndrome、多發管狀腺瘤、腺癌及類癌，其中腺癌為2例，其余各1例；6(40%)例為單獨散發。因為DG多為上述綜合征的一種伴發病變，所以需仔細篩查患者甲狀腺、腎上腺等內分泌器官腫瘤，如甲狀腺髓樣癌、腎上腺嗜鉻細胞瘤等，進而提高患者的生存期及生存質量。本例患者既往體健，無家族遺傳病史，無神經內分泌腫瘤病史，查體體表未見明顯咖啡斑，提示為孤立散發病例。

表1 15例DG的臨床病理資料

腸道DG組織學特點：腸神經叢樣組織中神經節細胞、梭形Schwann細胞及支持細胞混合彌漫結節狀在腸壁內或透壁生長。按其腫瘤組織分布優勢部位進行分型：黏膜型(mucocal)和透壁型(transmural)。黏膜型以黏膜層或黏膜下層異常的神經叢樣組織彌漫增生為主，未見或少許肌層間神經叢受累。透壁型以增生腫瘤組織累及腸壁全層，以累及肌層間神經叢為主，主要表現腫瘤組織在肌層間平行或環繞肌層彌漫不規則束帶樣或結節狀增生，甚至延伸到漿膜下脂肪組織。Chambonnière等[13]報道黏膜型DG更多見于成人，文獻和本例共報道的15例中7例(46.7%)為黏膜型，8例(53.3%)為透壁型，透壁型比黏膜型多1例，鑒于例數較少，其結果仍需大宗病例進行分析研究。本例為黏膜型DG，長118.5 cm的腸黏膜彌漫增厚、隆起，腫瘤組織主要分布在黏膜及黏膜下層。

腸道GNs病理診斷主要以彌漫增生的梭形Schwann細胞中查見神經節細胞為依據，免疫組化標記Syn及CgA神經節細胞陽性，有助于對神經節細胞的識別；梭形細胞S-100陽性。需與DG鑒別的主要是神經鞘瘤和神經纖維瘤，仔細查找神經節細胞，小簇或單個散在神經節細胞出現在黏膜固有層，提示GNs可能。

腸道GNs的發病機制目前尚不清楚，Hirata等[4]用免疫組化法研究DG內神經纖維顯示：DG表現為多量的肽能神經纖維和神經元及類膽堿能、腎上腺素纖維的增生，增生的神經元及神經纖維免疫組化反應均存在一定程度的異質性，因此，DG形成不是單個神經元或神經纖維選擇性過度生長結果，而是增生的、抑制的和活躍的神經共同作用的結果。有學者認為GNs可能與循環神經生長因子有關，神經生長因子異常或神經纖維瘤病基因發生突變而促使交感神經軸增生、異形分布，其具體發病機制還待進一步大樣本研究。

腸道GNs治療及預后依靠腫瘤的數目大小、解剖部位和患者病史[14]，治療以手術切除病變腸管即可。但是對于DG病變，建議手術切除為主，并密切隨訪患者。因為DG病變邊緣不清，彌漫累及范圍廣，手術切除后，由于切緣有殘留而復發；同時，需仔細檢查腸道惡性病變和兩種常見相關綜合癥[8]，伴有多發性內分泌腫瘤者采用多肽類激素治療。

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牡丹江醫學院紅旗醫院病理科，牡丹江 157011

李麗娟，女，碩士，醫師。E-mail: paldlj@163.com 吳 影，女，碩士，副主任醫師，通訊作者。E-mail: wuying-1108@sina.com

R 735.3

A

1001-7399(2017)02-0212-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.024

接受日期：2016-08-15